1藥歷20份教學(xué)03lyy廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學(xué)藥歷首頁病區(qū)：新生兒科床號(hào)：43 床 藥歷：LYY2017041203 創(chuàng)建人：B男20 天住院號(hào)10027236入院時(shí)間：2017 年 4 月 12 日出院時(shí)間：2017 年 5 月 18 日籍貫：省佛山市民族：家庭：聯(lián)系地址：省佛山市順德區(qū)北滘鎮(zhèn)碧桂園藍(lán)天花語身高（cm）49體重（kg）3.83體重指數(shù)（kg/m2）16.0血型O 型血壓（mmHg）86/40體表面積（m2）0.23主 訴：反復(fù)肢體抖動(dòng)、發(fā)熱19天?，F(xiàn)病史：患兒為第 1 胎第 1 產(chǎn)，胎齡 40+5 周，于 2017 年 3 月 23 日順產(chǎn)娩出，出生體重 3.06kg，否認(rèn)窒息搶救史，羊水清，母

2、親孕期無，生后 Apgar 評(píng)分 10-10-10 分。生后第 2 天患兒開始出現(xiàn)雙上肢抖動(dòng)，雙手握拳，伴哭鬧不安，易激惹，有氣促，伴反復(fù)低熱。轉(zhuǎn)入出生醫(yī)院新生兒科，查血常規(guī)白細(xì)胞 3.2109/L，CRP147.5mg/L，予 “頭孢哌酮”抗、擴(kuò)容、輸血漿、輸白蛋白等處理，患兒氣促緩解。生后第 3 天轉(zhuǎn)外院治療，查血常規(guī)白細(xì)胞 5.34109/L，CRP300mg/L，PCT154.69ug/L。腦脊液試驗(yàn)陽性，腦脊液蛋白 2.2g/L，葡萄糖 5.7mmol/L，頭顱 MR 提示：蛛網(wǎng)膜下腔。予美羅培南抗治療。2017 年 4 月 4 日出生醫(yī)院血培養(yǎng)提示：無乳鏈球菌，根據(jù)藥敏改用青霉素、

3、頭孢曲松抗治療。復(fù)查腦脊液恢復(fù)不理想，仍間有低熱、肢體抖動(dòng)。家屬要求自動(dòng)出院后轉(zhuǎn)我院治療?；純浩鸩∫詠?，可，吃奶 100ml/次，大小便正常。查 體：T 37.2；P 139 次/分；R 48 次/分； BP86/40mmHg；SPO2 95%；體重 3.83Kg。反應(yīng)可，營養(yǎng)正常，哭聲響亮，易激惹。頸軟無抵抗。四肢肌張力稍正常，覓食、吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.03.25 外院：1、血常規(guī)提示白細(xì)胞 5.34109/L，中性粒細(xì)胞比例 81.4%， CRP300mg/L,PCT154.69ug/L；2、腦脊液常規(guī)試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞（鏡檢）1040M/L，糖 5.7mmol/L，蛋白

4、2.2g/L；2017.04.04 外院：血培養(yǎng)回報(bào)：無乳鏈球菌；2017.05.02 外院：頭顱 MR 示：左側(cè)側(cè)裂池、左側(cè)顳葉皮層區(qū)、小腦幕緣異常信號(hào)灶，考慮蛛網(wǎng)膜下腔。既往病史：無既往用藥史：注射用頭孢哌酮鈉鈉 20mg/Kg, iv.drip, q12h（2017.03.24-2017.03.25）注射用美羅培南 40mg/Kg, iv.drip ,q8h（2017.03.25-2017.04.06）注射用青霉素 50wu/Kg/d，iv.drip ,q6h（2017.04.04-2017.04.12）注射用頭孢曲松鈉 50mg/Kg，iv, iv.drip ,q12h（2017.04

5、.06-2017.04.12）史：父，27 歲，血型 B, 體健。母，27 歲， 血型 O, 體健。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院：1、新生兒化膿性腦膜炎 2、新生兒敗血癥 3、顱內(nèi)出院：1、新生兒化膿性腦膜炎 2、新生兒敗血癥 3、顱內(nèi)初始治療方案（2017 年 4 月 12 日）初始治療方案分析：患兒因“反復(fù)肢體抖動(dòng)、發(fā)熱 19 天”入院， 為“新生兒化膿性腦膜炎”。 要點(diǎn)如下：1、反復(fù)肢體抖動(dòng)、發(fā)熱。2、外院血常規(guī)提示白細(xì)胞 5.34109/L，中性粒細(xì)胞比例 81.4%， CRP300mg/L，PCT 154.69ug/L。腦脊液常規(guī) 試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞（鏡

6、檢）藥物名稱劑量用法頻次起止時(shí)間注射用青霉素鈉0.9%氯化鈉注射液14.5wu/kg10mliv.dripq6h2017.04.12-2017.04.13注射用頭孢噻肟鈉5%葡萄糖注射液117mg/kg10mliv.dripq8h2017.04.12-2017.04.131040M/L，糖 5.7mmol/L，蛋白 2.2g/L。3、外院血培養(yǎng)回報(bào)：無乳鏈球菌?；純盒律鷥夯撔阅X膜炎明確，入院后給予抗治療，符合新生兒化膿性腦膜炎治療原則?；純河邪l(fā)熱、肢體抖動(dòng)、易激惹，血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT 等指標(biāo)高，腦脊液白細(xì)白高，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)?；純簽樽阍抡ｓw重兒，生后第 2 天醫(yī)院內(nèi)起

7、病，屬于早發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎。根據(jù) uptodate 早發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎常見的病原菌為：無乳鏈球菌、大腸、單核菌?；純貉囵B(yǎng)提示：無乳鏈球菌，為早發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎常見病原菌。根據(jù) uptodate 90%以上的早發(fā) GBS的病例，臨床癥狀在出生后最初 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，與患兒癥狀出現(xiàn)時(shí)間相符?；純喝朐汉蠼o予青霉素+頭孢噻肟抗治療。青霉素可以透過腦膜炎患者的血腦屏障，在腦脊液中達(dá)到有效殺菌濃度，是無乳鏈球菌腦膜炎治療的首選藥注射用青霉素鈉 58wu/kg/d ，給藥劑量偏大。頭孢噻肟對(duì)無乳鏈球菌亦有殺菌作用，根據(jù) 2016 年 CHINET 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，無乳鏈球菌對(duì)頭孢

8、噻肟耐藥率為 0%。頭孢噻肟在腦膜炎患者的腦脊液中可達(dá)到有效治療濃度?？紤]患兒外院已使用抗菌藥物治療 19 天，應(yīng)用美羅培南治療 13 天，長期、廣譜抗菌藥物應(yīng)用史，誘導(dǎo)耐藥風(fēng)險(xiǎn)高，加用頭孢噻肟抗治療。給予注射用頭孢噻肟鈉 350mg/kg/d，給藥劑量偏大。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃1、 療效監(jiān)護(hù)觀察患兒體溫、反應(yīng)及有無，每 3 天監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、CRP 等炎癥指標(biāo)。用藥 48小時(shí)后復(fù)查腦脊液、血培養(yǎng)，評(píng)估藥物療效。2、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)觀察患兒是否有皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)。3.依從性評(píng)估患兒用藥依從性佳。其它主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時(shí)間注射用青霉素鈉0.9%氯化鈉注射液12.5wu/kg10m

9、liv.dripq6h2017.04.13-2017.05.18注射用頭孢噻肟鈉5%葡萄糖注射液66mg/kg10mliv.dripq8h2017.04.13-2017.04.27注射用頭孢噻肟鈉5%葡萄糖注射液100mg/kg10mliv.dripq8h2017.04.27-2017.05.18藥 物 治 療 日 志2017 年 4 月 12 日（入院第 1 天）患兒因“反復(fù)肢體抖動(dòng)、發(fā)熱 19 天”入院， 為“新生兒化膿性腦膜炎”。 要點(diǎn)如下：1、反復(fù)肢體抖動(dòng)、發(fā)熱。2、外院血常規(guī)提示白細(xì)胞 5.34109/L，中性粒細(xì)胞比例 81.4%， CRP300mg/L，PCT 154.69ug/

10、L。腦脊液常規(guī) 試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞（鏡檢） 1040M/L，糖 5.7mmol/L，蛋白 2.2g/L。3、外院血培養(yǎng)回報(bào)：無乳鏈球菌。2017 年 4 月 13 日（入院第 2 天）主訴：患兒無發(fā)熱、無、尖叫，無肢體抖動(dòng)，吃奶可，無皮疹，無腹瀉。體格檢查：T 37.0，P132 次/分，R 44 次/分。反應(yīng)可，稍激惹，頸軟無抵抗，四肢肌張力正常，覓食、吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.04.12 血常規(guī)：白細(xì)胞 13.9 109/L，中性粒細(xì)胞百分比 67%，CRP 5.9mg/L；治療經(jīng)過：1、注射用青霉素鈉劑量改為 50wu/kg/d，iv.drip，q6h；2、注射用頭孢噻肟鈉劑量

11、改為 200mg/kg/d，iv.drip，q8h。分析與監(jiān)護(hù)：血常規(guī) CRP 較前明顯下降，提示患兒病情好轉(zhuǎn)。青霉素治療 GBS，uptodate大于 7 日齡的嬰兒：45-50 萬 U/(kgd)，分次靜脈給藥，每 6 小時(shí) 1 次。頭孢噻肟治療腦膜炎，新生兒劑量手冊(cè)劑量 大于 7 日齡，體重2kg 的新生兒：150-200mg/ kg/d，分次給予，每 6-8 小時(shí)一次。調(diào)整后的劑量在范圍內(nèi)。2017 年 4 月 16 日（入院第 5 天）主訴：患兒無發(fā)熱、無，無肢體抖動(dòng)，吃奶可。無皮疹，無腹瀉。體格檢查：T 37.0，P140 次/分，R 42 次/分。反應(yīng)可，四肢肌張力正常。：201

12、7.04.14 尿液分析正常；2017.04.15 血常規(guī)：白細(xì)胞 13.8 109/L，中性粒細(xì)胞百分比 61%，CRP 1.3mg/L；2017.04.16 腦脊液：白細(xì)胞 10106/ L，微量蛋白 1.65g/L，葡萄糖 1.85mmol/L。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：復(fù)查 CRP、腦脊液蛋白較前下降，治療有效。密切關(guān)注患兒病情變化。2017 年 4 月 19 日（入院第 8 天）主訴：患兒無發(fā)熱、無、吃奶可。體格檢查：T 37.0，P141 次/分，R 42 次/分，反應(yīng)可，無激惹。：2017.04.18 血培養(yǎng)。2017.04.19 血常規(guī)：白細(xì)胞 9.6

13、 109/L，中性粒細(xì)胞百分比 55%，PCT 0.12ng/ml。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：患兒復(fù)查血常規(guī)指標(biāo)不高，PCT 明顯下降，血培養(yǎng)，治療有效。無皮疹、胃腸道不適等明顯不良反應(yīng)發(fā)生。繼續(xù)監(jiān)測(cè)患兒病情變化。2017 年 4 月 22 日（入院第 11 天）主訴：患兒無發(fā)熱、無。體格檢查：T 36.8，P140 次/分，R 40 次/分，反應(yīng)可，四肢肌張力正常。： 2017.04.22 血常規(guī)：白細(xì)胞 7.6 109/L，中性粒細(xì)胞百分比 45%，CRP 1.3mg/L。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：患兒一般情況好，繼觀。2017 年 4

14、月 25 日（入院第 14 天）主訴：患兒無，無發(fā)熱，無煩躁不安。體格檢查：T 36.9，P140 次/分，R 42 次/分，無肢體抖動(dòng)，吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.04.25 腦脊液：白細(xì)胞 170106/ L，微量蛋白 1.70g/L，葡萄糖 1.88mmol/L。治療經(jīng)過：1、注射用青霉素鈉根據(jù)體重調(diào)整劑量 50wu/kg/d，iv.drip，q6h；2、注射用頭孢噻肟鈉根據(jù)體重調(diào)整劑量 200mg/kg/d，iv.drip，q6h。分析與監(jiān)護(hù)：腦脊液白細(xì)胞較前增高，病情反復(fù)?；純阂?14 天未調(diào)整劑量，建議根據(jù)患兒體重調(diào)整劑量。頭孢噻肟為時(shí)間依賴型抗生素，縮短給藥間隔。201

15、7 年 4 月 27 日（入院第 16 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無，吃奶可。體格檢查：T 36.9，P140 次/分，R 41 次/分，反應(yīng)可。：2017.04.26 血常規(guī)：白細(xì)胞 8.2109/L，中性粒細(xì)胞百分比 47%，CRP 0.12mg/L。治療經(jīng)過：注射用頭孢噻肟鈉劑量調(diào)整劑量 300mg/kg/d，iv.drip，q8h。分析與監(jiān)護(hù)：根據(jù)新生兒劑量手冊(cè)頭孢噻肟治療腦膜炎嬰幼兒劑量為：225-300mg/kg/d?；純耗壳耙汛笥?1 月齡，可加大劑量至 300mg/kg/d。2017 年 4 月 30 日（入院第 19 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無，吃奶可。體格檢查：T 36.9，P1

16、41 次/分，R 42 次/分，四肢肌張力正常，吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.04.30 血常規(guī)：白細(xì)胞 6.2109/L，中性粒細(xì)胞百分比 41%，CRP 6.0mg/L。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：患兒一般情況好，血常規(guī)大致正常，病情穩(wěn)定。繼觀。2017 年 5 月 2 日（入院第 21 天）主訴：患兒無，無發(fā)熱，無煩躁不安。體格檢查：T 37.1，P140 次/分，R 40 次/分，反應(yīng)可，吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.05.02 腦脊液：白細(xì)胞 30106/ L，微量蛋白 1.67g/L，葡萄糖 1.91mmol/L。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢

17、噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：腦脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白下降，葡萄糖升高，患兒病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)關(guān)注患兒病情變化。2017 年 5 月 3 日（入院第 22 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無，吃奶可。體格檢查：T 36.9，P140 次/分，R 42 次/分，四肢肌張力正常。：2017.05.03 血常規(guī)：白細(xì)胞 8.4109/L，中性粒細(xì)胞百分比 40%，PCT 0.1ng/ml。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：患兒病情穩(wěn)定，繼觀。2017 年 5 月 6 日（入院第 25 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無。體格檢查：T 36.8，P141 次/分，R 42 次/分，無激惹，四肢肌張力正常。：無治療經(jīng)過

18、：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：患兒病情穩(wěn)定，繼觀。2017 年 5 月 8 日（入院第 27 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無，無尖叫，吃奶可。體格檢查：T 37.1，P140 次/分，R 41 次/分，無肢體抖動(dòng)，四肢肌張力正常，吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.05.07 血常規(guī)：白細(xì)胞 9.6109/L，中性粒細(xì)胞百分比 41%，CRP 5.2mg/L。治療經(jīng)過：根據(jù)體重調(diào)整注射用青霉素鈉劑量。分析與監(jiān)護(hù)：復(fù)查血常規(guī)指標(biāo)大致正常，患兒已 13 天未調(diào)整青霉素劑量，藥師建議根據(jù)患兒體重調(diào)整劑量，醫(yī)師接納。2017 年 5 月 10 日（入院第 29 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無，吃奶

19、可。體格檢查：T 37.0，P140 次/分，R 42 次/分，四肢肌張力正常，吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.05.09 腦脊液：白細(xì)胞 50106/ L，微量蛋白 1.51g/L，葡萄糖 2.12mmol/L。 2017.05.10 血常規(guī)：白細(xì)胞 8.8109/L，中性粒細(xì)胞百分比 51%，PCT 0.15ng/ml。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：復(fù)查腦脊液白細(xì)胞數(shù)較前增高，病情反復(fù)，密切觀察患兒是否有發(fā)熱、等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。2017 年 5 月 13 日（入院第 32 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無，無尖叫，吃奶可。體格檢查：T 36.8，P140 次/分，R

20、40 次/分，四肢肌張力正常，吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.05.111、血常規(guī)：白細(xì)胞 11.8109/L，中性粒細(xì)胞百分比 45%，CRP 2.6mg/L；2、真菌葡聚糖10pg/ml。治療經(jīng)過：繼續(xù)予青霉素+頭孢噻肟抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：患兒抗生素使用時(shí)間長，需警惕合并真菌，查真菌葡聚糖無明顯異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2017 年 5 月 16 日（入院第 35 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無，吃奶可。體格檢查：T 37.1，P142 次/分，R 42 次/分，無肢體抖動(dòng)，四肢肌張力正常，吸吮、握持、擁抱反射正常。：2017.05.15 腦脊液：白細(xì)胞 50106/ L，微量蛋白 1.26g/L，

21、葡萄糖 2.32mmol/L。治療經(jīng)過：根據(jù)體重調(diào)整青霉素和頭孢噻肟劑量。分析與監(jiān)護(hù)：復(fù)查腦脊液，白細(xì)胞數(shù)較前無變化，蛋白降低，葡萄糖升高，治療有效。繼續(xù)觀察患兒病情變化2017 年 5 月 18 日（入院第 37 天,出院日）主訴：患兒無發(fā)熱，無，無尖叫，無煩躁哭鬧，吃奶可。體格檢查：T 37.0，P142 次/分，R 41 次/分，頸軟，四肢肌張力正常，吸吮、握持、擁抱反射正常。治療經(jīng)過：患兒一般情況好，但腦脊液白細(xì)胞及蛋白未降至正常，家屬要求出院，予辦理自動(dòng)出院。出院帶藥：利奈唑胺片 0.6g3片 用法：0.05g 3次/日 口服藥 物 治 療 總 結(jié)完整治療過程的總結(jié)性分析意見患兒因“

22、反復(fù)肢體抖動(dòng)、發(fā)熱19天”入院。為“1、新生兒化膿性腦膜炎2、新生兒敗血癥3、顱內(nèi)”?；純簽樽阍抡ｓw重兒，出生史無特殊。生后第2天醫(yī)院內(nèi)起病，屬于早發(fā)型化膿性腦膜炎。外院血常規(guī)WBC低，CRP、PCT高，腦脊液細(xì)胞數(shù)高、蛋白高、葡萄糖低，血培養(yǎng)出無乳鏈球菌。化膿性腦膜炎、敗血癥明確。外院廣譜抗生素長期用藥史，存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入我院后給予注射用青霉素鈉58wu/kg/d+注射用頭孢噻肟鈉350mg/kg/d 抗治療。給藥劑量偏大，入院第2天（4月13日）劑量調(diào)整為注射用青霉素鈉50wu/kg/d+注射用頭孢噻肟鈉200mg/kg/d。入院第14天（4月25日）復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)下降后又升高，考慮

23、患兒腦膜炎癥好轉(zhuǎn)通透性降低，抗菌藥物腦脊液濃度下降，導(dǎo)致病情反復(fù)。入院第16 天（4月27日）加大注射用頭孢噻肟鈉劑量至300mg/kg/d。入院第37天（5月18日）患兒一般情況好，但腦脊液白細(xì)胞及蛋白未降至正常，家屬要求出院，予辦理自動(dòng)出院。臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)或體會(huì)此為 1 例典型的新生兒化膿性腦膜炎的病例，通過該病例藥歷的書寫，學(xué)習(xí)掌握了新生兒化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn)、治療及藥物劑量的調(diào)整。患兒血培養(yǎng)出無乳鏈球菌（GBS），根據(jù) uptodate90%以上早發(fā) GBS 的病例，臨床體征在出生后最初 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。該患兒生后第 2 天發(fā)病，與 uptodate 描述一致?；純貉囵B(yǎng)出 GBS，屬于目標(biāo)性治療。針對(duì) GBS 首選青霉素 G，青霉素 G 是體外試驗(yàn)中抗菌譜最窄及抗菌活性最好的藥物?；純喝朐簳r(shí) 20 天日齡，青霉素 G 治療7 日齡新生兒腦膜炎的給藥劑量為 45-50wu/kg/d，q6h。入院時(shí)給予注射用青霉素鈉 58wu/kg/d，給藥劑量偏大。給藥劑量過大易誘發(fā)青霉素腦病等藥物不良反應(yīng)。該患兒應(yīng)用青霉素+頭孢噻肟二聯(lián)抗 治療。GBS 對(duì)頭孢噻肟敏感，頭孢噻肟在腦膜炎患者的腦脊液中可達(dá)到有效濃度，適應(yīng)癥包括小兒腦膜炎，是各類指南 用于