《重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持》課件PPT

1、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持病例病例介紹 邢某某， 男，85歲，入院前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中等代主訴：右側(cè)肢體無力伴意識(shí)障礙3小時(shí)現(xiàn)病史：3小時(shí)前與家屬談話時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，繼之出現(xiàn)意識(shí)障礙，無頭痛，惡心，嘔吐，肢體抽搐等，急診入住我院ICU。既往史：“風(fēng)濕性心臟病”“心房纖顫”病史20余年，入院查體：T 36.5 P 78次分 R 25次分 BP 117 77 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)稍差，昏迷狀態(tài)，平車推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，雙肺底散在干濕啰音，心率78次分，心律不齊，腹部平坦，腸鳴音可，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力低，右側(cè)膝腱反射遲鈍，右側(cè)Babinski征陽性輔助檢查：頭顱

2、MRI+DWI示：1左側(cè)額頂顳葉、島葉多發(fā)腦梗 塞灶2右側(cè)小腦半球及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性 腦梗塞3腦白質(zhì)脫髓鞘胸部CT： 雙肺炎癥，肺部感染心臟彩超：風(fēng)濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄，中度肺動(dòng)脈高 壓，左右心增大。入院診斷：1急性腦梗塞 2 風(fēng)濕性心臟病 心房纖顫 3 肺炎 肺部感染 針對(duì)本例急性腦梗塞患者就營(yíng)養(yǎng)支持方面提出四個(gè)問題： 為什么給 何時(shí)給 怎樣給 給什么 為什么給 1 提供能量與營(yíng)養(yǎng)底物 2 保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能 3 維持組織與細(xì)胞的代謝 4 參與調(diào)控機(jī)體的生理功能 5 防止繼發(fā)性損傷 6 促進(jìn)病人臟器功能恢復(fù)何時(shí)給 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始(入ICU24-48小時(shí)) 研

3、究發(fā)現(xiàn)，早期（應(yīng)激后48小時(shí)內(nèi)）腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)攝取、降低危重病人感染發(fā)生率、減少ICU時(shí)間和總住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面更具優(yōu)勢(shì)，并有降低病死率的趨勢(shì)。 只要胃腸道解剖和功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力血常規(guī)：WBC 8.57 N93.6 RBC 3.72 HGB 111g/L PLT 77腎功：BUN12.9 mmoL/L cre 152mol/L 電解質(zhì)： K4.39mmol/L Na139mmol/L CL 104.3mmol/L Ca 2.2

4、3mmol/L肝功能： ALT30U/L AST 36U/L ALP 61U/L GT 79U/L TP 56.5g/L ALB33.0g/L GLO23.5g/L TBIL 15.7 mol/L DBIL 9.2mol/L IBIL 6.5mol/L 尿常規(guī) 比重1.020 PH6.0 白細(xì)胞（-） 葡萄糖（-） 尿蛋白（-） 酮體（-） 本例患者內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，入住ICU后第二天給予營(yíng)養(yǎng)支持（24小時(shí)內(nèi)） 怎樣給： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥： 胃腸道功能存在或部分存在，優(yōu)先 考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)，考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在支持效果，花費(fèi)，安全性，可行性

5、方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng) 與延遲腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：進(jìn)入ICU2448小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。禁忌癥： 腸道解剖或功能障礙 腸梗阻，腸道缺血，腸壞死 嚴(yán)重腹脹，腹腔間室綜合征 炎性腸病，短腸綜合征 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 經(jīng)鼻胃管途徑：適用于胃腸功能正常，非昏迷，短時(shí)間鼻飼的患者，優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)返流誤吸鼻竇炎上呼吸道感染 經(jīng)鼻空腸管：優(yōu)點(diǎn)在返流誤吸的發(fā)生率降低，耐受性增加 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG：優(yōu)點(diǎn)在于減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置。 經(jīng)

6、皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ：優(yōu)點(diǎn)在于除了減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，減少返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)行胃腸減壓。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑應(yīng)用評(píng)估 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周 腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥： 營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持 短腸綜合癥 腸梗阻或腸瘺，炎性腸病 惡性腫瘤病人等 禁忌癥： 早期復(fù)蘇階段，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定 或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制 本例患者處于腦梗塞急性期，胃腸道解剖和功能基本正常，可以安全使用，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

7、。 選擇經(jīng)鼻胃管途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。給什么 根據(jù)疾病的不同時(shí)期，結(jié)合器官功能，給予最佳營(yíng)養(yǎng)素及熱量，降低代謝并發(fā)癥。 應(yīng)激早期“允許性低熱卡” 能量供給共識(shí)： 應(yīng)激早期( 1周)：20 25kcal/kg.d 應(yīng)激中期( 2 3周)：25 30kcal/kg.d 應(yīng)激早期(34周)：20 25kcal/kg.d分類名稱特點(diǎn)要素膳氨基酸為氮源短肽為氮源無需消化，易吸收，無渣用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾?。┓且厣艅驖{膳蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，膳食纖維配方（瑞先含酪蛋白）用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件以彌補(bǔ)完全

8、膳食對(duì)個(gè)體差異的不足特殊膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：瑞能（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機(jī)難度）糖尿病用膳食：瑞代免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤）高能量整蛋白：瑞高能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 點(diǎn)瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有-3脂肪酸、改善免疫功能本例患者在入院后給予營(yíng)養(yǎng)支持如下 17天 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞代）1000mL 730天 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞代）1500mL 至2000mL能量，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)等符合本例患者生理需要。血常規(guī)：WBC 5.12 N62.8 RBC 3.56 HGB 107g/L PLT 146腎功： BUN6.70 mmoL/L cre 73mol/L 電解質(zhì)： K4.44mmol/L Na137.1mmol/L CL 106.5