《高血壓病人的麻醉》最新ppt

1、高血壓病人的麻醉前 言高血壓是威脅中老年人健康的主要疾病之一臨床上也不再硬性規(guī)定收縮壓超過180mmHg、舒張壓超過110mmHg即必須暫停手術，但高血壓病人的麻醉風險依然存在，高血壓病人麻醉中、后發(fā)生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥甚至導致病人死亡的事件仍時有發(fā)生.臨床高血壓病是一種慢性的病理生理狀態(tài)，病變呈持續(xù)漸進發(fā)展，病程常為波動性和持續(xù)性圍術期高血壓常為一種應激狀態(tài)，一般與激惹和刺激相關，病程常為一過性高血壓的定義 根據世界衛(wèi)生組織和中國高血壓防治指南（1999年10月）的最新定義，成年人血壓140/90mmHg即為高血壓血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）高血壓引起

2、的疾病1冠心病 長期的高血壓可促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。冠狀動脈粥樣硬化會阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動脈功能性改變而導致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。 2、腦血管病 包含腦出血、腦血栓、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。腦血管意外又稱中風，其病勢兇猛，且致死率極高，即使不致死，大多數也會致殘，是急性腦血管病中最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風的發(fā)生率也就越高。高血壓患者的腦動脈如果硬化到一定程度時，再加上一時的激動或過度的興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運動等，會使血壓急驟升高，腦血管破裂出血

3、，血液便溢入血管周圍的腦組織，此時，病人會立即昏迷，傾倒在地，所以俗稱中風。 3、高血壓心臟病 高血壓患者的心臟改變主要是左心室肥厚和擴大，心肌細胞肥大和間質纖維化。高血壓導致心臟肥厚和擴大，稱為高血壓心臟病。高血壓心臟病是高血壓長期得不到控制的一個必然趨勢，最后或者可能會因心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。 4、高血壓腦病 主要發(fā)生在重癥高血壓患者中。由于過高的血壓超過了腦血流的自動調節(jié)范圍，腦組織因血流灌注過多而引起腦水腫。臨床上以腦病的癥狀和體征為特點，表現為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，嚴重的甚至會昏迷和抽搐。 5、慢性腎功能衰竭 高血壓對腎臟的損害是一個嚴重的并

4、發(fā)癥，其中高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟損害可以相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，高血壓引起腎臟損傷；另一方面，腎臟損傷會加重高血壓病。一般到高血壓的中、后期，腎小動脈發(fā)生硬化，腎血流量減少，腎濃縮小便的能力降低，此時會出現多尿和夜尿增多現象。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌慢性病變，導致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。 6、高血壓危象 高血壓危象在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因會導致小動脈發(fā)生強烈痙攣，導致血壓急劇上升。高血壓危象發(fā)生時，會出現頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急以及視力模糊等嚴重的癥狀。根據年齡、血壓、是否并

5、存相關危險因素等，可將病人分為低危、中危、高危、很高危4級：低危：男性55歲女性80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時。心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。（四）鈣通道阻滯藥阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜的鈣離子通道，使細胞外鈣離子向胞內的轉運減少，從而抑制細胞的活動，產生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴張血管、降低血壓的作用。常用藥為維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。 心臟傳導阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類CCB。（五）血管擴張藥最常用的2受體拮抗藥可樂定2受體激動劑有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，抗焦慮作用可作為高血壓病人良好的麻醉前用藥以協(xié)同方式增強全麻藥的效應增強椎

6、管內阿片類藥物的鎮(zhèn)痛功效增強局麻藥的脊髓麻醉效應，延長其作用術前抗高血壓藥的應用利血平作用緩慢長久，通過交感神經遞質耗竭來降壓，麻醉中易出現嚴重低血壓，術前應停用可樂定不消耗腎上腺能遞質，突然停藥術中可誘發(fā)高血壓危象噻嗪類排鉀利尿劑長時間服用可導致低鉀血癥，麻醉中可誘發(fā)心律失常阻滯劑由于其負性心率和傳導作用，與全麻藥可發(fā)生協(xié)同作用，可適當減量麻醉前準備術前用藥:充分鎮(zhèn)靜、良好睡眠術前晚加用鎮(zhèn)靜催眠藥口服（咪達唑侖5-10mg）術前半小時肌注東茛菪堿0.3mg，哌替啶50mg術前抗高血壓藥的應用 術前突然停用抗高血壓藥可能會導致嚴重的術后高血壓不停用抗高血壓藥（尤其是-阻滯劑）的重要理由是避免心

7、臟對傷害性刺激的過度反應高血壓病人麻醉方法的選擇 全身麻醉適用于各類手術，如麻醉者技術水平和麻醉設備及監(jiān)測設備條件具備，則全身麻醉具有很高的安全性。對于胸腹部大手術而言，全身麻醉復合硬膜外阻滯更有利于應激刺激的阻斷和血壓的控制。肢體手術則可選擇阻滯麻醉或監(jiān)測下麻醉管理（MAC） 局麻僅適用于體表小手術腰麻對血流動力學影響大，一般不宜選用硬膜外阻滯適當選用麻醉誘導期易導致循環(huán)波動較大的因素：心理因素：充分鎮(zhèn)靜，環(huán)境安靜易感因素：降壓藥的使用，全麻誘導時的低血壓刺激因素：喉鏡及氣管插管時的心血管反射高血壓病人圍術期麻醉管理麻醉的關鍵是重要生命參數如血壓和心率的控制（一）術中血壓、心率的控制標準血壓

8、不宜低于正常血壓的低限（90/60mmHg）和術中血壓不低于術前血壓的2/3，即術前血壓180/90mmHg者，血壓不得低于120/60mmHg，心率，則應控制在5090次/分水平（二）術中血壓、心率的控制標準建立有效監(jiān)測有足夠深度的麻醉足夠有效循環(huán)血容量（三）術中嚴重高血壓的處理血壓尚未達到危急狀態(tài)（指收縮壓180mmHg,舒張壓120mmHg)排除誘發(fā)高血壓的有關因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等壓寧定通常用量是1025mg，最大不宜超過50mg艾司洛爾0.050.3mg/kg或維拉帕米1mg/次，分次給藥尼卡地平1020ug/kg靜注，或48ug/kg/min維持輸注，或配成0.

9、01%溶液持續(xù)滴注，直至血壓達到滿意水平后再調整給藥速率血壓仍不能有效控制，硝普鈉12ug/min持續(xù)推注嗜鉻細胞瘤引起的高血壓和心動過速，應以酚妥拉明12mg/次和阻滯劑藥配合使用來控制冠心病者，應以硝酸甘油0.51ug/min控制血壓血壓達危急狀態(tài)，應首先將血壓控制于理想水平，再排除原因。異丙酚0.51mg/kg靜注壓寧定1525mg/次艾司洛爾0.3mg/kg,或尼卡地平2030ug/kg硝普鈉12.5ug/min持續(xù)推注深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)自主呼吸恢復、呼吸次數5ml/kg，呼吸空氣下SpO295，或降低后復又升至95，胸、腹矛盾呼吸運動消失或不明顯，即可拔管拔管后托起下頜，如舌下墜明顯，可置入口咽