中央健康保險(xiǎn)局ppt課件

1、全民健保醫(yī)療服務(wù)沈茂庭中央安康保險(xiǎn)局98.12.2.全民安康保險(xiǎn)法中華民國83年8月9日 總統(tǒng)華總 (一) 義字第 4705 號(hào)令公布中華民國83年10月3日 總統(tǒng)華總 (一) 義字第 5865 號(hào)令修正公布第 八十七條條文；並增訂第 十一條之一及六十九條之一條文中華民國84年2月27日行政院 (84) 臺(tái)衛(wèi)字第 06956 號(hào)令發(fā)布本法定自中華民國84年3月1日施行中華民國88年7月15日 總統(tǒng)華總 (一) 義字第8800162120 號(hào)令修正公布第八條至第十二條、第十四條、第十九條、第二十四條、第二十六條、第三十條、第三十二條、第三十六條、第六十九條、第八十八 條條文；並增訂第 八十七條之

2、一至第八十七條之三條文第十一條 有以下情形之一者，非屬本保險(xiǎn)保險(xiǎn)對(duì)象，已參加者，應(yīng)予退保：一、在監(jiān)、所接受刑之執(zhí)行或接受保安處分、管訓(xùn)處分之執(zhí)行者。但其應(yīng)執(zhí)行之期間，在二個(gè)月以下或接受保護(hù)管束處分之執(zhí)行者，不在此限。二、失蹤滿六個(gè)月者。三、喪失前條所定資格者。第十一條之一 符合第十條規(guī)定之保險(xiǎn)對(duì)象，除第十一條所定情形外，應(yīng)一 律參加本保險(xiǎn)。.全民安康保險(xiǎn)法-第31條保險(xiǎn)對(duì)象發(fā)生疾病、傷害或生育事故時(shí)，由保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)依本保險(xiǎn)醫(yī)療辦法，給予門診或住院診療服務(wù)。前項(xiàng)醫(yī)療辦法，由主管機(jī)關(guān)擬訂，報(bào)請(qǐng)行政院核定後發(fā)布之。.全民安康保險(xiǎn)法-第39條.全民安康保險(xiǎn)法-第50條第1項(xiàng)保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)醫(yī)

3、療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及藥價(jià)基準(zhǔn)，向保險(xiǎn)人申報(bào)其所提供醫(yī)療服務(wù)之點(diǎn)數(shù)及藥品費(fèi)用。.支付標(biāo)準(zhǔn)-檢查支付標(biāo)準(zhǔn)-手術(shù)特材給付項(xiàng)目.全民安康保險(xiǎn)法-第51條醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及藥價(jià)基準(zhǔn)，由保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)共同擬訂，報(bào)請(qǐng)主管機(jī)關(guān)核定。.全民安康保險(xiǎn)醫(yī)療辦法-第23條診所得提供以下服務(wù)項(xiàng)目：一、診察。二、檢查驗(yàn)。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療資料之給與。五、普通治療處置、復(fù)健治療、精神科治療。六、門診手術(shù)。七、產(chǎn)前、產(chǎn)後檢查、分娩、新生兒照護(hù)。八、血液透析。九、輸血。.全民安康保險(xiǎn)醫(yī)療辦法-第24條牙醫(yī)診所得提供以下服務(wù)項(xiàng)目：一、診察。二、檢查。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療資料之給與。五、牙科治療

4、處置。六、牙科門診手術(shù)。.全民安康保險(xiǎn)醫(yī)療辦法-第25條中醫(yī)診所、中醫(yī)醫(yī)院門診及醫(yī)院中醫(yī)門診得提供以下服務(wù)項(xiàng)目：一、診察。二、中藥濃縮製劑之給與。三、治療資料之給與。四、中醫(yī)普通治療處置、針灸治療及傷科處置。中醫(yī)住院服務(wù)項(xiàng)目，由主管機(jī)關(guān)另定之。.全民安康保險(xiǎn)醫(yī)療辦法-第26條醫(yī)院門診得提供以下服務(wù)項(xiàng)目：一、診察。二、檢查驗(yàn)。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療資料之給與。五、普通治療處置、放射線治療、復(fù)健治療、精神科治療、牙科治療處置。六、門診手術(shù)。七、產(chǎn)前及產(chǎn)後檢查。八、血液透析。九、輸血。.民眾因心臟功能異常，接受燒灼手術(shù)自付費(fèi)用而申復(fù)爭議X民事釋憲.因應(yīng)90.4.20司法院釋字第524號(hào)解

5、釋，使保險(xiǎn)給付規(guī)範(fàn)符合法律保管、法律明確原則第524號(hào)解釋要旨：健保攸關(guān)國民福祉至鉅，對(duì)因保險(xiǎn)所生之權(quán)利義務(wù)應(yīng)有明確規(guī)範(fàn)。假設(shè)法律授權(quán)以命令為補(bǔ)充規(guī)定者，其授權(quán)應(yīng)具體明確，且須為被保險(xiǎn)人所能預(yù)見。全民安康保險(xiǎn)法及有關(guān)機(jī)關(guān)依各該規(guī)定所發(fā)布之函令與本解釋意指不符部分，均應(yīng)於本解釋公布之日起兩年內(nèi)檢討修正。 .18修正重點(diǎn)修正條文因應(yīng)第524號(hào)解釋明定保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)依本保險(xiǎn)醫(yī)療辦法、醫(yī)療服務(wù)給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)、藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)，給與保險(xiǎn)對(duì)象門診、住院診療或居家照護(hù)服務(wù)。明定醫(yī)療辦法及預(yù)防保健服務(wù)實(shí)施辦法之授權(quán)規(guī)範(fàn)內(nèi)容。第31條明定醫(yī)療服務(wù)給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)由保險(xiǎn)付費(fèi)者代表、保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)提供者

6、代表及保險(xiǎn)人共同擬訂，報(bào)請(qǐng)主管機(jī)關(guān)核定；藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)另增列藥物提供者代表得參與共同擬訂。授權(quán)主管機(jī)關(guān)規(guī)定共同擬訂者之名額、產(chǎn)生方式、任期及共同擬訂程序。第31條-1（新增）明定本保險(xiǎn)提供之醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)以醫(yī)療服務(wù)給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)、藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)所列者為限。並明定其增減時(shí)應(yīng)考量之條件：醫(yī)療成本效益、人體健康、衛(wèi)生法規(guī)、本保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、醫(yī)療倫理。明定事前審查之原則及其例外。第31條-2 （新增）保險(xiǎn)給付除以給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)作為正面表列之依據(jù)外，為避免仍有不明確之處，兼採負(fù)面表列之方式明定之不給付項(xiàng)目及其原則，以使保險(xiǎn)對(duì)象得予預(yù)見。第39條.藥品之給付-過渡時(shí)期早期作法：新藥申

7、請(qǐng)專家會(huì)議審查列入不列入給付現(xiàn)行作法：不列入給付列入給付新藥申請(qǐng)專家會(huì)議審查每年彙整報(bào)署公告.藥價(jià)基準(zhǔn)壹、全民安康保險(xiǎn)藥價(jià)基準(zhǔn)(以下簡稱本基準(zhǔn))係依據(jù)全民安康保險(xiǎn)法第五十一條訂定。原則上，每年檢討一次。貳、全民安康保險(xiǎn)支付之藥品，以記載於本基準(zhǔn)者為限。參、本基準(zhǔn)未收載之品項(xiàng)，由藥品許可證之持有廠商，向保險(xiǎn)人申請(qǐng)收載並經(jīng)核準(zhǔn)後，始得納入支付品項(xiàng)；前述品項(xiàng)保險(xiǎn)人應(yīng)依本基準(zhǔn)之收載及支付價(jià)格訂定原則，暫予核定。保險(xiǎn)人每年將核定結(jié)果，報(bào)請(qǐng)主管機(jī)關(guān)公告收載於本基準(zhǔn)中。肆、經(jīng)保險(xiǎn)人暫予核定或調(diào)整支付價(jià)格之品項(xiàng)，於主管機(jī)關(guān)公告收載或修正前，暫依保險(xiǎn)人核定或調(diào)整結(jié)果支付。.醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)-過渡時(shí)期早期作法：新

8、醫(yī)療項(xiàng)目健保局與醫(yī)界協(xié)商列入不列入給付現(xiàn)行作法：不列入給付列入給付新醫(yī)療項(xiàng)目給付協(xié)議會(huì)議報(bào)署公告.特材給付不列入給付列入給付新特材專家會(huì)議審查每年彙整報(bào)署公告 部分給付差額負(fù)擔(dān)逐案報(bào)署公告.部分給付實(shí)施內(nèi)容項(xiàng) 目實(shí)施時(shí)間健保部分給付金額病人自付金額義 肢84/3/14,800 68,000元(依裝置部位) 屬個(gè)人量身訂做，依所選擇義肢則別及功能，自付費(fèi)用新增功能類別人工心律調(diào)節(jié)器84/8/3102,500元2,332元91,250元塗藥血管支架95/12/119,940元23,410元78,000元陶瓷人工髖關(guān)節(jié)96/1/110,350 63,180元(依類別)69,300元78,600元特殊

9、功能人工水晶體96/10/12,843元12,000元70,000元金屬對(duì)金屬介面人工髖關(guān)節(jié)97/5/152,560元、10,350元(依類別)23,438元94,000元.血管支架之給付規(guī)定及種類、差額傳統(tǒng)血管支架 (Bare Stent)塗藥血管支架 (Drug Eluting Stent)功能一條非常精細(xì)的金屬管狀物，可擴(kuò)張撐開動(dòng)脈粥狀硬化斑，維持血管血流暢通。支架上塗藥物(如紫杉醇等)優(yōu)點(diǎn):可降低血管再狹窄機(jī)率缺點(diǎn):須長期服用抗擬血?jiǎng)?(國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)提醒 須留意引起血栓問題)費(fèi)用健保支付：19,940元部分給付：19,940元民眾自付：23,41078,000元.差額負(fù)擔(dān)條文(二代

10、健保)保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)提供給被保險(xiǎn)人之藥物，屬於同有效成分之藥品或同功能類別之特材，保險(xiǎn)人得支付同一價(jià)格。屬於新增列之藥物，保險(xiǎn)人得訂定給付上限。前項(xiàng)藥物，被保險(xiǎn)人得選用高於保險(xiǎn)人支付之同一價(jià)格或給付上限者，但應(yīng)自行負(fù)擔(dān)其差額。前項(xiàng)負(fù)擔(dān)差額之品項(xiàng)及實(shí)施時(shí)間，由保險(xiǎn)人送請(qǐng)監(jiān)理會(huì)討論後，報(bào)請(qǐng)主管機(jī)關(guān)核定公告。.公告不給付項(xiàng)目之困難1.未知新技術(shù)、新藥品何時(shí)出現(xiàn)市場2.審核有時(shí)費(fèi)時(shí)甚長.全民健保與民間醫(yī)療險(xiǎn)之差異全民健保民間醫(yī)療險(xiǎn)投保資格強(qiáng)制性選擇性給付內(nèi)容廣泛意外/重癥給付方式論量計(jì)酬/不設(shè)上限論日計(jì)酬/設(shè)上限. 29來源： 97.11.27中國時(shí)報(bào). HTA之概念30本錢效果.人命何價(jià)？癌癥標(biāo)靶

11、藥物罕見疾病藥物.巴金森氏癥運(yùn)用深腦神經(jīng)刺激器(DBS)技術(shù)費(fèi)：立體定位術(shù)25,000點(diǎn)DBS治療參數(shù)調(diào)整作業(yè)：1200點(diǎn)特材費(fèi)：DBS 50萬元DBS導(dǎo)線 5萬元DBS延長線 4萬元98.1.1給付研議中.99年醫(yī)院總額成長率項(xiàng)目表.支付標(biāo)準(zhǔn)修訂流程醫(yī)療院所或?qū)W會(huì)、公會(huì)提報(bào)增修支付標(biāo)準(zhǔn)建議擬定方案通過項(xiàng)目報(bào)署核定修正方案蒐集資料綜合評(píng)估召開醫(yī)療給付協(xié)議會(huì)議未通過項(xiàng)目本局公告回覆召開專家諮詢小組會(huì)議徵詢意見.全民安康保險(xiǎn)醫(yī)療給付協(xié)議會(huì)議組成成員. (一)健保局各部門總額受委託單位1.醫(yī)院總額受委託單位推派12名2.西醫(yī)基層總額受委託單位推派6名3.牙醫(yī)門診總額受委託單位推派1名4.中醫(yī)門診總額受委託單位推派1名. (二)醫(yī)事團(tuán)體之理事長或代表1名1.中華民國醫(yī)師公會(huì)全國聯(lián)合會(huì)2.臺(tái)灣醫(yī)院協(xié)會(huì)3.中華民國牙醫(yī)師公會(huì)全國聯(lián)合會(huì)4.中華民國中醫(yī)師公會(huì)全國聯(lián)合會(huì)5.中華民國護(hù)理師公會(huì)全國聯(lián)合會(huì)6.中華民國藥師公會(huì)全國聯(lián)合會(huì)7.中華民國物理治療師公會(huì)全