第四章 外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理-PPT課件

1、第四章外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解一般外科病人代謝的特點(diǎn)以及營養(yǎng)需要了解營養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)與方法。熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理評估和常見護(hù)理診斷掌握營養(yǎng)支持的護(hù)理措施。 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery 第一節(jié) 外科病人代謝特點(diǎn)和營養(yǎng)需要一、外科病人代謝狀況 機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)和能量代謝的變化(一)禁食、饑餓時的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，減

2、少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成(一)禁食、饑餓時的代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟 肝臟 胃腸 肺臟 心臟組織器官(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)兒茶酚胺糖皮質(zhì)腺素 生長激素胰高血糖激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素(二)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后的代謝變化創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時，機(jī)體高代謝高分解，CA增加和胰島素拮抗。物質(zhì)代謝有以下影響: （1）糖原分解異生活躍，利用葡萄糖的能力下降。出現(xiàn)高血糖反應(yīng) （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖異生和合成 蛋白，機(jī)體負(fù)氮平衡。自

3、身相食現(xiàn)象。 （3）脂肪動用加快，為能量主要來源。 （4）水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，水鈉潴留。營養(yǎng)不良的后果分解大于合成多種易感感因素降低機(jī)體抵抗力增加手術(shù)的危險性影響康復(fù)進(jìn)程二、外科病人營養(yǎng)素需求能量基礎(chǔ)能量消耗實(shí)際能量消耗靜息能量消耗簡易營養(yǎng)素碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)維生素微量元素和礦物質(zhì)水1能量需求取決于病情、病人的基礎(chǔ)能量消耗、活動程度和治療目標(biāo)?？蛇x擇以下方法估算基本需要量。（1）基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure BEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A （H

4、arris-Benedic公式）W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）（2）實(shí)際能量消耗（actual energy expenditure AEE）AEE=BEEAFIFTF (AF活動因素：1.11.3;IF手術(shù)、創(chuàng)傷因素：1.11.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0)（3）靜息能量消耗（resting energy expenditure REE）利用儀器測量REE=BEE（1+10%）二、外科病人對能量與營養(yǎng)的需求營養(yǎng)的需求1蛋白質(zhì)：一般為11.5kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。2.脂肪一般為50g/d 40%能量由脂肪供給3.碳水化合物100-150g/d 占總能量55

5、%4.其他營養(yǎng)成分 鉀、鈉、氯、鈣電解質(zhì)，微量元素，維生素。二、外科病人對能量與營養(yǎng)的需求術(shù)前：非蛋白熱量2530kcal/（kgd）下床者35kcal/（kgd ）糖：脂=7：36：4非蛋白熱量：N = 125150kcal: 1g 糖34g/kg ；脂1.52g/kg；N 0.160.25g/kg術(shù)后：非蛋白熱量3035kcal/（kgd）糖：脂=4：66：4非蛋白熱量：N = 100kcal: 1g日N需要0.25 0.32g/kg第二節(jié) 外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理 護(hù)理評估一、健康史1.胃腸功能障礙性疾病 短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻2.高代謝性疾病 大面積燒傷、大手術(shù)前后、多發(fā)性

6、損傷、嚴(yán)重感染3.慢性消耗性疾病 消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭第二節(jié) 外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理二、身體狀況1、消瘦 體重：低于標(biāo)準(zhǔn)的10，存在營養(yǎng)不良，但應(yīng)排除脫水或水腫等因素標(biāo)準(zhǔn)體重女性及男性身高165cm者 標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)(身高-100)X0.9男性身高5mm為陽性,兩種以上抗原陽 性者為細(xì)胞免疫有反應(yīng)3.氮平衡氮平衡(g/d)=氮攝入量(24小時尿素氮+3g)說明: 3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測定的蛋白 分解物。營養(yǎng)不良的判斷指標(biāo)營養(yǎng)不良分類1.能量性營養(yǎng)不良 見于慢性病、蛋白質(zhì)和能量攝入不足 病人體重下降、消瘦、人體測量指標(biāo)異常，但血清蛋白指標(biāo)仍正常。2. 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 營養(yǎng)良好者應(yīng)激

7、和嚴(yán)重疾病時蛋白質(zhì)大量分耗；脂肪組織得以保存,體重減輕不明顯；人體測量指標(biāo)多正常，內(nèi)臟蛋白、免疫指標(biāo)異常。3.混合營養(yǎng)不良 長期營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上應(yīng)激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期腫瘤、消化道瘺病人。三、營養(yǎng)治療與效果1. 腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition EN）2.營養(yǎng)支持途徑 腸外營養(yǎng)（parentral nutrition PN）所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng) （total parenteral nutrition ,TPN ） 2腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2w，部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補(bǔ)充時。凡腸道功能

8、正常無禁忌癥者，首選口服。 對不能進(jìn)食和拒絕進(jìn)食者腸道功能正?？山o管飼 鼻胃管、胃造瘺 鼻腸管、空腸造瘺凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食且消化與吸收功能障礙是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。2.營養(yǎng)支持途徑的選擇鼻腸管3.營養(yǎng)支持適應(yīng)證1）不能從胃腸道攝食：消化道瘺、短腸綜合征 腫瘤病人放化療2）高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)3）胃腸道需要休息或吸收功能障礙者4）其他特殊疾 急性壞死性胰腺炎 昏迷4.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥（1）按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類1）多聚體膳（大分子聚合物）：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑 2）要素膳：特點(diǎn)：化學(xué)成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。（2）.腸內(nèi)營養(yǎng)

9、的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷喂養(yǎng)管阻塞感染性并發(fā)癥誤吸、吸入性肺炎腹膜炎胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉、腹脹、便秘、腹痛代謝性并發(fā)癥4.腸外營養(yǎng)的制劑及治療并發(fā)癥1腸外營養(yǎng)制劑（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢 （3）氨基酸： 20種氨基酸(4)其他：復(fù)方維生素及微量元素制劑全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（all in one,AIO）營養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)同時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和

10、有效利用。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治置管時的氣胸、出血胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞置管后的導(dǎo)管錯位或移位穿刺部位感染導(dǎo)管性感染、膿毒癥腸源性感染代謝性并發(fā)癥非酮性高滲性高血糖昏迷低血糖高脂血癥脂肪超載綜合征肝膽系統(tǒng)損害血栓性淺靜脈炎腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機(jī)體所需的各種成分，整個過程符合生理。2肝可發(fā)揮解毒作用。3食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。6方便，便宜。（優(yōu)點(diǎn)：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮

11、，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴(yán)重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：1吞咽和咀嚼困難者2意識障礙者或昏迷3消化道疾病穩(wěn)定期4高分解代謝狀態(tài)5慢性消耗性疾?。ǘ┙勺C1腸梗阻2活動性消化道出血3嚴(yán)重腸道感染4腹瀉5休克6胃腸道術(shù)后早期2腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者。腸內(nèi)輸注裝置術(shù)前置空腸造瘺管術(shù)后置管情況3輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；（2

12、）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達(dá)到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。（四）護(hù)理評估1健康史及相關(guān)因素2身體狀況3心理和社會支持狀況（五）常見護(hù)理診斷/問題1有誤吸的危險2有粘膜、皮膚受損的可能3腹脹、腹瀉4潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理目標(biāo)1病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性下降。2病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。3病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。4病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的感染。護(hù)理措施1預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3

13、）及時估計胃內(nèi)殘留量：（4）加強(qiáng)觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。2避免粘膜和皮膚的損傷：長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。3維持病人正常的排便形態(tài) 約5%30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：1）營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于68小時，甚至更短

14、；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。4觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預(yù)防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強(qiáng)觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。5其他 ：定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時及特殊用藥前應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；2）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。 （八）健康教育1飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機(jī)體可能造成危害。2經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能。3術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；在康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入。4指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管

15、出院的病人和其家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理。于輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng) （total parenteral nutrition ,TPN ）一、適應(yīng)癥 當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時，可用TPN1營養(yǎng)不良者2胃腸道不能功能障礙者3疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5腫瘤病人放化療二、禁忌證1嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

16、。2出凝血功能紊亂。3休克。3輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）（2）單瓶輸注（1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（all in one,AIO）營養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)同時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用。優(yōu)點(diǎn)：1）以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；2）簡化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時間；3）降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；4）減少污染機(jī)會。（2）單瓶輸注用于無條件以TNA方式者。要點(diǎn)是氨基酸與非蛋白能量溶液應(yīng)

17、合理間隔。4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導(dǎo)管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導(dǎo)管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷護(hù)理（一）護(hù)理評估：1健康史及相關(guān)因素2身體狀況3心理社會支持狀況（二）護(hù)理診斷：1潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2舒適的改變3有體液失失衡的危險（三）護(hù)理目標(biāo)1病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。2病人舒適感改善，無發(fā)熱，能耐受長時間輸注腸外營養(yǎng)液。3病人的體液得以維

18、持平衡。（四）護(hù)理措施1觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥： 觀察穿刺部位導(dǎo)管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。嚴(yán)禁在此處取血、推藥、輸血及血漿制品2）感染：加強(qiáng)觀察和預(yù)防導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。營養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽

19、光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵經(jīng)口進(jìn)食。3）代謝紊亂糖代謝紊亂：應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。脂肪代謝紊亂：對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注45小時。4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。TPN并發(fā)癥1.與導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥空氣栓塞管栓及大血管損傷靜脈

20、血栓，炎癥，栓塞敗血癥氣胸，血胸及神經(jīng)損傷原因：插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮霾僮鞑皇炀毣驅(qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）外周靜脈支持導(dǎo)管或TPN液污染穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔TPN并發(fā)癥2.糖代謝并發(fā)癥高糖血癥，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水 酮癥酸中毒停輸后的低血糖癥原因：輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠內(nèi)源性胰島素不足TPN并發(fā)癥4.鈣、磷代謝并發(fā)癥低磷、低鈣血癥高鈣血癥維生素D缺乏或過多原因：補(bǔ)充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足TPN并發(fā)癥5. 其他低鉀或高鉀血癥低鎂血癥微量元素缺乏貧血出血維生素過多血清AST、ALT、 AKP升高膽汁淤積原因：利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低2促進(jìn)病人舒適感（1）體位（2）控制輸液速度（3）高熱病人的護(hù)理：在輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。（4）注意TNA液的輸注注溫度和保存時間1）TNA液配制后若暫時不輸注，應(yīng)存于4冰箱中；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0.51小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。2）由于