頸腰椎病的手術(shù)治療柯珍勇

1、頸/腰椎病的手術(shù)治療Cervical spondylosis and Lumbar disease surgeryZhenyong Ke, Associate ProfessorOrthopaedic Surgery DepartmentThe 2nd Affiliated HospitalChongqing Medical UniversityChongqing, China 4000101頸椎的相關(guān)解剖1，椎體及附件:2，椎間盤(pán):3，韌帶:4，肌肉:5，血管神經(jīng):6，相鄰器官:7，運(yùn)動(dòng):2頸椎的解剖特點(diǎn)寰椎 形狀不規(guī)則，無(wú)椎體和棘突樞椎 椎體上方有柱狀突起，為齒突，長(zhǎng)約1.5cm，與寰椎的

2、齒突關(guān)節(jié)面形成環(huán)樞關(guān)節(jié)。頸3、4、5、6椎 椎體矢狀徑平均為16mm，橫徑為23mm，下位椎骨較上節(jié)為大。從正面觀，椎體上面中部微凹，兩側(cè)偏后呈隆起狀，稱鉤突。其與相對(duì)應(yīng)的上一椎體下面的斜坡相咬合而構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)，因最早為德國(guó)解剖學(xué)家Luschka所發(fā)現(xiàn)，故又稱Luschka關(guān)節(jié)。隆突 其棘突長(zhǎng)而粗大，因其明顯隆起于頸項(xiàng)部皮下，故又名隆椎。橫突較粗大，如橫突過(guò)長(zhǎng)，或有肋骨出現(xiàn)（稱為頸肋）則可引起胸廓出口狹窄癥侯群。橫突孔較小，僅有椎靜脈通過(guò)。3456Luschka關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)起源及其形成過(guò)程 胎兒頸椎中不存在Luschka關(guān)節(jié)。大約在4-5歲時(shí)骨性鉤突形成。Frykhal認(rèn)為該關(guān)節(jié)只不過(guò)是延伸

3、至椎體邊緣的椎間盤(pán)組織因退變而形成的裂隙。日本學(xué)者林浩一郎報(bào)道鉤椎部位在16歲時(shí)有關(guān)節(jié)腔存在，18歲時(shí)有滑膜組織存在7Luschka關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)頸椎中不存在Luschka關(guān)節(jié)骨性鉤突形成關(guān)節(jié)腔滑膜組織89繼發(fā)退變骨贅形成Luschka關(guān)節(jié)在頸椎的解剖中處于特殊的位置，它的內(nèi)側(cè)為椎間盤(pán)，外側(cè)為橫突孔，后內(nèi)側(cè)為椎管，后外側(cè)組成椎間孔的前壁，在關(guān)節(jié)囊壁內(nèi)有交感神經(jīng)的脊膜返支，因此， Luschka關(guān)節(jié)的退行性改變常會(huì)影響到周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，引起一系列的病理及臨床表現(xiàn)。退變主要表現(xiàn)為鉤變的增生肥大，骨贅形成。10椎間盤(pán)C1-2無(wú)間盤(pán)C3-4,C4-5活動(dòng)最大，組成：11韌帶項(xiàng)韌帶:棘上韌帶在頸部的增寬

4、增厚，強(qiáng)勁后縱韌帶：骨化頸脊髓壓迫前縱韌帶：黃韌帶：肥厚頸脊髓壓迫上頸椎及顱骨連結(jié)：寰枕前后膜、覆膜、齒狀韌帶、翼狀韌帶、寰椎橫韌帶（寰椎十字韌帶）12肌肉肩胛舌骨肌頸長(zhǎng)肌項(xiàng)背肌二腹肌斜角肌13血管神經(jīng)椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈鞘喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)1415相鄰器官甲狀腺食道氣管16頸椎運(yùn)動(dòng)大約 50% 屈伸運(yùn)動(dòng)在頭頸大約 50% 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在 C1-C217頸椎病Cervical spondylosis 定義： 三層含義：病因.病理頸椎的退變.椎間盤(pán)退變、韌帶-椎間盤(pán)間隙、小血腫、椎體邊緣骨刺、其他部位退變。發(fā)育性頸椎管狹窄. 慢性勞損,先天畸形重要結(jié)構(gòu)的損害病理.頸椎間盤(pán)及其椎間關(guān)節(jié)退變?cè)斐上噜徶匾Y(jié)構(gòu) 損害

5、并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀和體征。退變 重要結(jié)構(gòu)的損害相應(yīng)臨床癥狀和體征 18頸椎病的易患因素Danger factors: computer family driving family office family19性別各家報(bào)道不一。Irvine的結(jié)果男性明顯高于女性。胡嘉彥、曹英山報(bào)道男女無(wú)差別。20年齡該病中年以上人群的常見(jiàn)病，以40-60歲人群更多見(jiàn)，但是目前有年輕化趨勢(shì)。21職業(yè)Jackson（1958）通過(guò)8000例頸椎病調(diào)查指出該病好發(fā)于長(zhǎng)期低頭伏案工作之人。Irvine的調(diào)查認(rèn)為重體力勞動(dòng)者較非重體力勞動(dòng)者的人群患病率高。綜合國(guó)內(nèi)外資料，會(huì)計(jì)、電腦工作人員、教師、縫紉工、儀表、裝配人員

6、患病率明顯較高。22外傷相當(dāng)多的頸椎病患者曾有外傷史，Jackson報(bào)告8000例頸椎病患者中90%與外傷相關(guān)。在有外傷史的患者中，相當(dāng)一部分在其傷后或長(zhǎng)或短的時(shí)間內(nèi)患頸椎病。曹英山報(bào)道運(yùn)動(dòng)員頸椎病發(fā)病率明顯高于一般人群。日本學(xué)者調(diào)查交感型頸椎病70%有外傷史。23解剖變異William報(bào)道49例頸椎病人中6人有頸椎解剖變異，占12.24%。潘之清曾分析50例頸肋、頸7橫突肥大者其中84%合并頸椎病，8例頸椎隱裂，3例椎體融合，3例顱底凹陷者全部合并頸椎病。趙定麟對(duì)140例非頸椎病患者進(jìn)行X線檢查，結(jié)果解剖變異者7例占5%。常見(jiàn)的頸椎解剖變異有，C2-3椎體融合、椎弓根椎板骨隆起、頸肋、C7橫

7、突肥大、頸椎隱裂、顱底凹陷。24遺傳因素Palmer等人對(duì)23對(duì)孿生兄妹頸椎退變狀況進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)，孿生兄妹之間，特別是一卵雙生者之間，頸椎形態(tài)非常相似，且隨著年齡增長(zhǎng)，頸椎退變的方式和退變的結(jié)果均很相似，在一定程度上解釋了上述臨床現(xiàn)象，因此他提出頸椎病可能與遺傳也有一定的關(guān)系。25生活習(xí)慣習(xí)慣于高枕睡眠習(xí)慣用頭頂物如印度、非洲大陸、巴爾干半島人以及我國(guó)朝鮮族婦女頸椎病患病率明顯高于常人。習(xí)慣每天喝酒，每天喝酒100克以上。26損傷和勞損外傷造成的頸椎間盤(pán)突出、椎體滑脫、橫突骨折可直接刺激和壓迫椎動(dòng)脈。勞損除可導(dǎo)致骨贅發(fā)生而對(duì)椎動(dòng)脈影響外，勞損還可致椎間盤(pán)變性、變薄、椎間隙變窄，使椎動(dòng)脈

8、相對(duì)變長(zhǎng)而扭曲，以致使其易受外界壓迫和刺激，影響椎動(dòng)脈血流量。27頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有一半以上由環(huán)樞關(guān)節(jié)完成，頭頸旋轉(zhuǎn)可引起椎動(dòng)脈在C1、2處狹窄或梗阻。頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)可使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈扭曲。28分型：方法很多,臨床常采用簡(jiǎn)易分型治療局部型頸椎病(頸型)保守神經(jīng)根型頸椎病保守為主脊髓型頸椎病早期手術(shù)椎動(dòng)脈型頸椎病保守為主,選擇性手術(shù)交感型頸椎病保守,盡量不要手術(shù)混合型頸椎病保守或 手術(shù)其他型頸椎病29 手術(shù)指征: 1)脊髓型頸椎病. 2)神經(jīng)根型頸椎病有肌肉萎縮或肌力明顯下降者. 3) 經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)保守治療半年以上的椎動(dòng)脈型頸椎病,局部 型頸椎病,神經(jīng)根型頸椎病,癥狀無(wú)緩解. 4)其他手術(shù)禁

9、忌征: 1)有感染病灶 2)不能耐手術(shù) 3)有精神癥狀及對(duì)手術(shù)有顧慮 4)醫(yī)患不信任？ 30手術(shù)入路及選擇 前入路: 適應(yīng)證:頸椎間盤(pán)突出癥,神經(jīng)根型.椎動(dòng)脈型頸椎病,無(wú)發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病。 麻醉及體位: 手術(shù)入路解剖:層次及注意 313233343536373839病變部位手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)中:脊髓損傷.血管損傷.神經(jīng)損傷.內(nèi)臟損傷 術(shù)后:血腫.感染.鄰近節(jié)段退變.術(shù)后處理:40常用手術(shù)方法前路手術(shù): 1,前路減壓.椎間融合 1)植骨融合 2) Cage融合 3)固定加融合 2,人工間盤(pán)置換術(shù)(非融合技術(shù))41424344454647后入路 適應(yīng)證:多節(jié)段壓迫的脊髓型頸椎病,有發(fā)育

10、性椎管狹窄后縱韌帶骨化的頸椎病, 前路手術(shù)療效不理想. 麻醉及體位: 手術(shù)入路解剖:層次及注意 病變部位手術(shù)內(nèi)容: 手術(shù)并發(fā)癥: 術(shù)中:脊髓損傷.血管損傷.神經(jīng)損傷. 術(shù)后:血腫.感染.軸性癥狀,再關(guān)門(mén).失穩(wěn).神經(jīng)麻疲. 術(shù)后處理:4849后路手術(shù) :椎管擴(kuò)大成形術(shù)1,單開(kāi)門(mén)手術(shù)2,雙開(kāi)門(mén)手術(shù)3,Z字成形術(shù)50515253 手術(shù)預(yù)后JOA評(píng)分(17分)北醫(yī)三院評(píng)分(40分)54腰椎病的手術(shù)治療Lumar disease surgery55相關(guān)解剖56腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段Lumbar Spine Motion Segment三關(guān)節(jié)復(fù)合體（Three joint complex）Intervertebra

11、l disc + 2 facet jointLigamentous structure, vertebral body5758椎間盤(pán)的構(gòu)成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)59椎間盤(pán)Intervertebral Disc流體靜力的承重結(jié)構(gòu)：Hydrostatic, load bearing structure between the vertebral bodies髓核+纖維環(huán)：Nucleus pulposus + annulus fibrosus無(wú)血供：No blood supply (It cannot heal itself in the way other normal tissues do.)

12、L4-5, largest avascular structure in the body60髓核Nucleus PulposusII 型膠原+蛋白多糖：Type II collagen strand + hydrophilic proteoglycan水：Water content 70 90%Confine fluid within the annulusConvert load into tensile strain on the annular fibers and vertebral end-plateChondrocyte manufacture脊柱減震器：spines shock

13、 absorbers 61纖維環(huán)Annulus Fibrosus椎間盤(pán)外圍：Outer boundary of the disc層狀結(jié)構(gòu)：More than 60 distinct, concentric layer of overlapping lamellae of type I collagen30纖維傾斜：Fibers are oriented 30-degree angle to the disc space螺旋：Helicoid pattern抗拉、抗旋、抗剪：Resist tensile, torsional, and radial stressAttached to the c

14、artilaginous and bony end-plate at the periphery of the vertebra6263終板Vertebral End-Plate軟骨、骨終板Cartilaginous and osseous component髓核營(yíng)養(yǎng)支持Nutritional support for the nucleus滲透Passive diffusion64小關(guān)節(jié)Facet Joint滑膜關(guān)節(jié)：Synovial joint豐富的神經(jīng)纖維：Rich innervation with sensory nerve fiberSame pathologic process as

15、 other large synovial joint分擔(dān)18%負(fù)重：Load share 18% of the lumbar spine6566腰椎間盤(pán)突出癥Lumbar disc herniation67腰椎間盤(pán)突出癥定義:由于腰椎間盤(pán)變性,纖維環(huán)破裂后,與髓核一起膨向后方或突(脫)出致椎管內(nèi)脊髓或神經(jīng)根受到壓迫或者刺激而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀.椎間盤(pán)的解剖及生物力學(xué): 結(jié)構(gòu).力學(xué)傳導(dǎo).體位與壓力.腰椎間盤(pán)突出癥的病理學(xué): 突出組織的病理改變: 神經(jīng)的病理改變: 繼發(fā)病理改變:小關(guān)節(jié).黃韌帶,退行性椎管狹窄,腰椎滑脫,骨贅形成,腰椎不穩(wěn)6869707172分型影象學(xué)分型膨突.突出.脫垂游離.

16、經(jīng)骨突出或者Schmorl結(jié)節(jié)臨床分型中央型旁側(cè)型根肩根腋根前特殊型極外側(cè)型高位椎間盤(pán)突出癥7374診斷及治療手術(shù)方式及選擇：一般椎間盤(pán)突出病例單純髓核摘除術(shù)合并腰椎不穩(wěn)或椎弓根崩裂者前路/后路髓核摘除+椎體間植骨術(shù)/后外側(cè)植骨合并腰椎管狹窄者后入路髓核摘除術(shù)+椎管擴(kuò)大術(shù)嚴(yán)重粘連無(wú)法分離者切開(kāi)硬脊膜摘除髓核合并粘連性蛛網(wǎng)膜炎或馬尾腫瘤-后入路髓核摘除術(shù)+蛛網(wǎng)膜下腔探查術(shù)或腫瘤切除術(shù)75診斷及治療經(jīng)典手術(shù)入路：經(jīng)腹腔途徑顯露腰4、5及骶1椎體后側(cè)全椎板顯露途徑（適用于后路椎板切除擴(kuò)大椎管或椎管探查術(shù)、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥等）后側(cè)半椎板顯露途徑（適用于已準(zhǔn)確定位的腰椎間盤(pán)突出癥的椎間盤(pán)切除

17、或腰椎管狹窄的減壓）7677手術(shù)指征 80%的腰椎間盤(pán)突出癥可經(jīng)非手術(shù)治愈.必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征. 1.腰腿痛嚴(yán)重,經(jīng)保守治療無(wú)效,或不能接受保守治療, 2.有廣泛肌肉萎縮.感覺(jué)減退及馬尾神經(jīng)癥狀者, 3.伴有嚴(yán)重間歇跛行保守?zé)o效, 4.合并腰椎滑脫, 5.反復(fù)發(fā)作.78手術(shù)禁忌證 1.癥狀.體征與影象不相符,(片子醫(yī)生) 2.有精神癥狀,心理因素重, 3.局部或其他部位有感染者.79 術(shù)前準(zhǔn)備: 常規(guī)檢查 影象學(xué)檢查:動(dòng)力位X線片.CT .MRI.造影80 手術(shù)注意事項(xiàng): 體位腹部懸空 術(shù)中操作注意81手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中: 出血 神經(jīng)損傷 硬膜損傷 內(nèi)臟損傷 定位錯(cuò)誤 術(shù)后: 感染 粘連82術(shù)

18、后處理引流 臥床腰背肌鍛煉8384治療進(jìn)展全椎板 半椎板 開(kāi)窗 椎間盤(pán)后路鏡 椎間盤(pán)側(cè)路鏡 融合固定 人工髓核置換 人工間盤(pán)置換 異體間盤(pán)置換 組織工程 基因治療 膠原酶等治療 激光治療 等離子治療 臭氧治療85治療進(jìn)展-椎間盤(pán)內(nèi)鏡系統(tǒng)86治療進(jìn)展-椎間盤(pán)內(nèi)鏡系統(tǒng)87治療進(jìn)展-椎間盤(pán)內(nèi)鏡系統(tǒng)88治療進(jìn)展-椎間盤(pán)內(nèi)鏡系統(tǒng)8990治療進(jìn)展-人工椎間盤(pán)置換91治療進(jìn)展-人工椎間盤(pán)置換92治療進(jìn)展-人工髓核置換93治療進(jìn)展-人工髓核置換94治療進(jìn)展-人工髓核置換95治療進(jìn)展-人工髓核置換The fully re-hydrated lumbar Neudisc implant from Replicat

19、ion Medical is 6 mm in diameter. Surgeons can implant it via an anterolateral psoas or endoscopic approach. Surgeons perform disc nucleus replacement on a patient enrolled in European trials using Disc Dynamics Dascor prosthesis. The procedure involves inserting a balloon in the disc space through a

20、 5-mm annulotomy and filling it with a flowable polymer. 96治療進(jìn)展-人工髓核置換97治療進(jìn)展-異體椎間盤(pán)移植將獲取的同種異體椎間盤(pán)組織在適當(dāng)條件下保存（如：液氮內(nèi)）。對(duì)椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行同種異體椎間盤(pán)置換術(shù)。98治療進(jìn)展-組織工程 使用“組織工程支架+種子細(xì)胞+分化生長(zhǎng)因子”，利用組織工程技術(shù)，構(gòu)建組織工程人工椎間盤(pán)。使用患者自身干細(xì)胞，構(gòu)建無(wú)免疫源性的椎間盤(pán)替代物并移植入患者體內(nèi)。Sox9PDGFBMP2mRNA13399治療進(jìn)展-基因治療通過(guò)微創(chuàng)或介入等手段，在受損間盤(pán)內(nèi)局部注入干細(xì)胞或/和定向分化生長(zhǎng)因子，促進(jìn)治療間盤(pán)髓核或/和纖維環(huán)的再生與愈合。100治療進(jìn)展-膠原酶治療 化學(xué)性減壓(chemonucleolysis,CN)：包括木瓜凝乳蛋白酶(簡(jiǎn)稱木瓜酶)、膠原蛋白水解酶(簡(jiǎn)稱膠原酶 ) 它們的作用底物各不相同。木瓜酶作用于蛋白多糖聚合體的非膠原蛋白，具有迅速減少髓核中水溶性蛋白質(zhì)的分子量和黏稠度、破壞粘蛋白的聚合作用和吸水性，引起髓核脫水收縮，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓。膠原酶則特異性地水解髓核和纖維環(huán)中的、型膠原白，使髓核退化而達(dá)到減壓目的。 101治療進(jìn)展-臭氧治療 醫(yī)用臭氧(03-02mix