安全管理體系推行（行業(yè)經(jīng)驗(yàn)）

1、安全管理體系機(jī)務(wù)部推行介紹2011-2-171凌云書屋框架建設(shè)SMS推行策劃及具體工作計劃開展SMS 全員宣貫 手冊編制風(fēng)險管理方案完成機(jī)務(wù)部各處室危險源匯總表編制機(jī)務(wù)部管理手冊(SMS部分) 全面啟用“廈航安全管理系統(tǒng)”2凌云書屋1. SMS的實(shí)施規(guī)劃3凌云書屋組織框架建設(shè)SMS建設(shè)工作組：SMS領(lǐng)導(dǎo)小組（評審）SMS技術(shù)小組（執(zhí)行）4凌云書屋組織框架建設(shè)SMS領(lǐng)導(dǎo)小組： 制定SMS推行工作計劃、負(fù)責(zé)推行期間對風(fēng)險管理產(chǎn)生的問題進(jìn)行評審，指導(dǎo)和監(jiān)督推行工作。安全管理委員會： 通報SMS進(jìn)展情況與需要解決的問題。 5凌云書屋組織框架建設(shè)SMS技術(shù)小組： 負(fù)責(zé)具體工作，建立初始危險源庫，培訓(xùn)等6

2、凌云書屋組織框架建設(shè)安全總監(jiān)：確保建立、實(shí)施、保持安全管理體系需要的過程安全工程師： 負(fù)責(zé)推行期間各部門的聯(lián)系。SMS風(fēng)險評估專家： 對危險源進(jìn)行識別、分析、評估，提出建議糾正措施SMS辦事機(jī)構(gòu)： 組織會議、信息匯總、溝通協(xié)調(diào)等7凌云書屋手冊體系航空安全管理手冊分公司綜合管理手冊機(jī)務(wù)部管理手冊8凌云書屋機(jī)務(wù)部管理手冊F3701-8安全管理體系組織機(jī)構(gòu)圖 F3701-15機(jī)務(wù)應(yīng)急救援保障程序F3701-30安全策略、安全目標(biāo) F3701-31年度安全目標(biāo)管理F3701-32安全形勢分析會制度 F3701-33風(fēng)險管理方案F3701-34安全信息管理 F3701-36航空安全教育培訓(xùn)F3701-3

3、7質(zhì)量安全監(jiān)督程序 F3701-38機(jī)務(wù)部空防安全實(shí)施方案9凌云書屋手冊體系介紹 行政管理及信息溝通 信息溝通福州分公司航線一處航線二處支援處工程處安全管理員安技部部門員工廈門機(jī)務(wù)部定檢處航材庫機(jī)務(wù)部質(zhì)量處10凌云書屋手冊體系介紹安全策略 風(fēng)險識別貫穿于整個過程，確保每個階段都采取必要的防護(hù)措施。過程控制建立作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化與嚴(yán)格的執(zhí)行力，防范人為差錯。監(jiān)督檢查冰山理論告訴我們，并不是所有的隱患都爆發(fā)為事故。正因?yàn)槿绱?，才使工作者產(chǎn)生僥幸心理，從而放松對事故的警惕性。所以，經(jīng)常性的嚴(yán)格督查是執(zhí)行安全目標(biāo)的關(guān)鍵。持續(xù)改進(jìn)做好安全工作，要堅持不懈。沒有最好，只有更好。11凌云書屋安全目標(biāo)完善體系不安全

4、行為的發(fā)生，都是安全管理系統(tǒng)存在缺陷造成的，要通過建立安全政策、風(fēng)險管理、安全保證和安全促進(jìn)等來構(gòu)建安全管理系統(tǒng)，以打造責(zé)任體系，組建安全管理專業(yè)隊(duì)伍，明確安全標(biāo)準(zhǔn)，確立安全指標(biāo)、現(xiàn)場安全審核，開展安全培訓(xùn)，制定激勵措施等方法建立完善的安全管理程序、標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)規(guī)范。同時，要從根本上提高員工的安全意識，改善使員工產(chǎn)生不安全行為的自然環(huán)境和心理環(huán)境。 控制風(fēng)險風(fēng)險管理是一個持續(xù)的過程，也是所有安全管理要素的基礎(chǔ)，必須定期識別存在的危害，并評估與業(yè)務(wù)活動相關(guān)的風(fēng)險，采取適當(dāng)?shù)拇胧┛刂骑L(fēng)險，從而防止事故的發(fā)生或降低其影響。 平穩(wěn)發(fā)展在公司發(fā)展規(guī)劃中，未來廈航福州分公司機(jī)務(wù)部是作為深度維修的備份，這指明

5、了我們的維修能力、組織建設(shè)、人才培養(yǎng)都要有極大的提升。同時，民航是一個高風(fēng)險行業(yè)，而機(jī)務(wù)維修更是責(zé)任重大。要發(fā)展，但一定要回避風(fēng)險，這也是我們的防御型策略。只有地基打得牢，安全大廈才能層層高。12凌云書屋人員培訓(xùn)1.SMS建設(shè)培訓(xùn)：領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組人員：基礎(chǔ)知識、流程圖、魚骨圖、文件編寫。審核員培訓(xùn)。2.風(fēng)險管理知識培訓(xùn)風(fēng)險評估專家：風(fēng)險管理方案等。3.宣貫培訓(xùn)員工：航空安全管理手冊機(jī)務(wù)部管理手冊信息系統(tǒng)使用危險源分析表13凌云書屋明確各崗位職責(zé)、與績效掛鉤責(zé)任經(jīng)理，安全總監(jiān)SMS工作小組處室一把手安全工程師風(fēng)險評估專家員工14凌云書屋2.反應(yīng)性的（被動的）安全管理程序 系統(tǒng)和工作分析：機(jī)務(wù)

6、部活動分類、工作流程圖、控制要素表危險源識別：根據(jù)流程圖節(jié)點(diǎn)等風(fēng)險分析：后果、致因風(fēng)險評價：評分、等級風(fēng)險控制：現(xiàn)有控制措施、建議改進(jìn)措施、應(yīng)急處置15凌云書屋流程圖示例 16凌云書屋2.反應(yīng)性的（被動的）安全管理程序 通過5次的SMS評審會議：機(jī)務(wù)部活動分類總表各處室危險源識別風(fēng)險評估表全員討論匯總機(jī)務(wù)部重大危險源17凌云書屋安全信息平臺風(fēng)險管理2安全培訓(xùn)，考試3各類安全信息處理118凌云書屋廈航安全管理信息系統(tǒng)19凌云書屋20凌云書屋風(fēng)險管理21凌云書屋簡單介紹1.信息處理：信息報告-生成事件-調(diào)查分析-危險源關(guān)聯(lián)（新增）-責(zé)任認(rèn)定-執(zhí)行反饋-實(shí)施-驗(yàn)證-關(guān)閉-共享2.風(fēng)險管理：系統(tǒng)工作分

7、析-各崗位危險源查詢-清單導(dǎo)出-關(guān)聯(lián)次數(shù)統(tǒng)計分析3.學(xué)習(xí)考試22凌云書屋3.SMS運(yùn)轉(zhuǎn)（主動）1.信息搜集、利用：隱患搜集、事件調(diào)查安全信息通告2.風(fēng)險管理啟動（新增危險源）3.每月安全形式分析會制度4.安全文件學(xué)習(xí)、教育培訓(xùn)23凌云書屋4.運(yùn)行安全保證1.安全文化建設(shè)：安全積分、安全績效2.實(shí)施定期審計、反饋和持續(xù)的完善工作保持安全風(fēng)險控制的效果對運(yùn)行安全保證進(jìn)行評估3.將驗(yàn)證有效的糾正措施寫入工作手冊24凌云書屋案例說明25凌云書屋風(fēng)險管理與安全保證功能的關(guān)系風(fēng)險管理系統(tǒng)和工作分析危險源識別風(fēng)險分析風(fēng)險控制風(fēng)險評價不可接受安全保證信息獲取預(yù)防糾正措施數(shù)據(jù)分析持續(xù)監(jiān)控審核調(diào)查員工報告和反饋系

8、統(tǒng)評價航空系統(tǒng)運(yùn)行不符合符合可接受潛在的新風(fēng)險或無效的控制26凌云書屋風(fēng)險管理過程一方面用于初始的危險源識別，當(dāng)風(fēng)險在可接受水平時就可在系統(tǒng)運(yùn)行中實(shí)施。此后，安全保證功能開始發(fā)揮作用。安全保證體系可評估當(dāng)運(yùn)行環(huán)境變化時是否有新的危險源或無效的控制措施。 航空系統(tǒng)運(yùn)行時，安全保證功能運(yùn)用質(zhì)量保證技術(shù)，從四個方面監(jiān)控著系統(tǒng)運(yùn)行情況，（內(nèi)審報告、調(diào)查報告、員工報告、持續(xù)監(jiān)控信息等），一旦出現(xiàn)不安全信息時，質(zhì)量部門通過收集到得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，系統(tǒng)評價，判斷運(yùn)行過程中制定的風(fēng)險控制措施是否按計劃實(shí)施?？梢缘玫饺N情況，一種是符合。系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行。一種是不符合。（如風(fēng)險控制措施有效但沒有落實(shí)實(shí)施，則制定預(yù)防糾

9、正措施，繼續(xù)運(yùn)行。如此時安全工程師發(fā)現(xiàn)新增危險源或無效的控制措施，則需啟動風(fēng)險管理。）風(fēng)險管理過程一方面用于初始的危險源識別，當(dāng)風(fēng)險在可接受水平時就可在系統(tǒng)運(yùn)行中實(shí)施。此后，安全保證功能開始發(fā)揮作用。安全保證體系可評估當(dāng)運(yùn)行環(huán)境變化時是否有新的危險源或無效的控制措施。 責(zé)任單位通過系統(tǒng)和工作分析，危險源識別，風(fēng)險分析，風(fēng)險評價，如評價結(jié)果“可接受”，系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行。如評價結(jié)果為“不可接受”，則有條向上的箭頭繼續(xù)進(jìn)行風(fēng)險管理流程。重新評估分析。 27凌云書屋員工報告在安全管理體系中的職責(zé)是：主動報告不安全事件和隱患積極參與風(fēng)險源識別,提供改善安全的建議。通過廈航安全管理信息系統(tǒng)信息報告模塊提交.

10、28凌云書屋舉例2011年x月xx日，受1#臺風(fēng)影響，11：00左右，B-8888飛機(jī)從機(jī)庫推出時，前輪發(fā)生偏移，險些與機(jī)庫碰撞。存在安全隱患。 29凌云書屋安全工程師職責(zé)：負(fù)責(zé)機(jī)務(wù)部的信息接收，及初始評估。經(jīng)初始評估此信息為不安全事件，需開展事件調(diào)查。將此信息提交到質(zhì)量處經(jīng)理，經(jīng)質(zhì)量處經(jīng)理批準(zhǔn)后，安排事件調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查。 30凌云書屋質(zhì)保工程師職責(zé)：參與不安全事件的調(diào)查分析，將調(diào)查結(jié)論提交機(jī)務(wù)部質(zhì)量處經(jīng)理審閱，并將原因分析結(jié)果傳遞給安全工程師。通過收集當(dāng)事人和相關(guān)人員的報告進(jìn)行事件分析，與風(fēng)險評估專家進(jìn)行原因分析。在此基礎(chǔ)上完成B-8888飛機(jī)出機(jī)庫時前輪滑動事件調(diào)查報告。得出的事件調(diào)查結(jié)論

11、是：主要原因是：機(jī)務(wù)部相關(guān)手冊規(guī)定大風(fēng)天氣飛機(jī)進(jìn)出機(jī)庫流程不明確及沒有應(yīng)急處置程序次要因素是機(jī)庫地面有水跡、油跡。完成事件調(diào)查后，提交機(jī)務(wù)部質(zhì)量處經(jīng)理審閱，并將原因分析結(jié)果流轉(zhuǎn)給安全工程師。 31凌云書屋安全工程師得到事件調(diào)查的結(jié)果后，認(rèn)為需啟動風(fēng)險管理，于是填寫風(fēng)險管理通知單通知單內(nèi)容：可能造成的后果，直接原因，初步結(jié)論，是否啟動該項(xiàng)目風(fēng)險管理。經(jīng)機(jī)務(wù)部總經(jīng)理批準(zhǔn)后正式啟動，限期為5個工作日。再將此通知單流轉(zhuǎn)到責(zé)任單位定檢處。 32凌云書屋責(zé)任單位經(jīng)理職責(zé)： 負(fù)責(zé)定檢處的初始風(fēng)險管理方案的制定。 新增危險源的風(fēng)險管理工作。組織落實(shí)經(jīng)批準(zhǔn)的風(fēng)險控制措施。持續(xù)評估措施的有效性和可能存在的衍生風(fēng)險

12、，并向安全工程師反饋。 33凌云書屋責(zé)任單位經(jīng)理風(fēng)險源識別：在此之前，已對機(jī)庫使用這項(xiàng)工作進(jìn)行了初始風(fēng)險管理，制作了工作流程圖、控制要素表，及危險源匯總表，制訂了工作程序。 34凌云書屋責(zé)任單位經(jīng)理接收到“風(fēng)險管理通知單”后，組織員工依據(jù)流程圖重新進(jìn)行了危險源識別。按照航空安全管理手冊的危險源識別方法，采用方法A：反推法和方法C頭腦風(fēng)暴法，共識別出 2個危險源。 1、在未評估風(fēng)速的情況下，拖推飛機(jī)進(jìn)出機(jī)庫。 2、拖推飛機(jī)進(jìn)出機(jī)庫前未清理地面水跡、油跡 其關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)是：風(fēng)速值的計算 需要風(fēng)險評估專家支援。由質(zhì)量處協(xié)調(diào)風(fēng)險評估專家：1.對風(fēng)險進(jìn)行分析、評價；2、對風(fēng)速限制值進(jìn)行計算；3、并制定控制

13、措施。 35凌云書屋風(fēng)險評估專家職責(zé)：負(fù)責(zé)對危險源進(jìn)行風(fēng)險分析。負(fù)責(zé)對危險源進(jìn)行風(fēng)險評價，確定風(fēng)險等級。提供風(fēng)險緩解措施及其應(yīng)急方案的建議。36凌云書屋風(fēng)險評估專家專家的具體工作組織協(xié)調(diào)由質(zhì)量處負(fù)責(zé)。質(zhì)量處組織了幾位風(fēng)險評估專家組成專家組，針對責(zé)任單位定檢處提出的風(fēng)險分析評價和分析控制需求，開展危險源評估工作。37凌云書屋風(fēng)險評估專家風(fēng)險分析：識別兩個危險源，針對第一個危險源，對危險源的嚴(yán)重性和可能性進(jìn)行分析評估。依據(jù)后果嚴(yán)重性界定標(biāo)準(zhǔn)表，專家組評估該危險源有可能造成機(jī)翼與機(jī)庫相撞，導(dǎo)致飛機(jī)嚴(yán)重?fù)p傷，屬于一般地面事故，確定該危險源嚴(yán)重性等級為“特別嚴(yán)重”，分值4分。接著進(jìn)行危險源可能性評估，專

14、家組采用航空安全管理手冊中歷史數(shù)據(jù)分析法，查閱了機(jī)務(wù)部可靠性信息系統(tǒng)記錄，廈航5年來發(fā)生2起大風(fēng)導(dǎo)致飛機(jī)側(cè)移事件，平均每2.5年一次，參照風(fēng)險管理方案中可能性等級表，2.5年介于2年和5年之間，按保守原則，取每2年1次以上，屬于“極少”等級，分值2分。38凌云書屋風(fēng)險評估專家風(fēng)險評價。針對第一個危險源，參照“風(fēng)險管理方案”，風(fēng)險等級的評價采用風(fēng)險矩陣法。將風(fēng)險分析得到的嚴(yán)重性和可能性分值代入風(fēng)險矩陣中，計算出風(fēng)險值8分，屬于二級風(fēng)險，緩解后可接受。這樣，第一個危險源的風(fēng)險分析和風(fēng)險評價就完成了。針對第二個危險源，風(fēng)險方法同上。接下來進(jìn)入風(fēng)險控制節(jié)點(diǎn)。專家在這個環(huán)節(jié)的職責(zé)是提供風(fēng)險緩解措施和應(yīng)急

15、處置措施建議。針對第一個危險源，進(jìn)出機(jī)庫未評估風(fēng)速，需要先計算進(jìn)出機(jī)庫的最大風(fēng)速限制值。波音維修手冊中提供了牽引飛機(jī)的風(fēng)速限制計算方法。請看風(fēng)速限制曲線，最大風(fēng)速是由飛機(jī)重量、飛機(jī)重心和地面摩擦系數(shù)這三個參數(shù)計算出來的。查閱機(jī)務(wù)部可靠性信息系統(tǒng)，關(guān)于廈航737機(jī)隊(duì)飛機(jī)重量、重心的數(shù)據(jù)，取最保守值，飛機(jī)重量是91300磅，重心是0.21。地面摩擦系數(shù)取曲線中最保守值0.5，代入曲線得出最大風(fēng)速30節(jié)，相當(dāng)于15.4米/秒，參照風(fēng)力等級表，屬于7級風(fēng)力。也就是說，7級風(fēng)力以上飛機(jī)進(jìn)出機(jī)庫不安全。通過以上計算，39凌云書屋風(fēng)險評估專家通過以上計算，專家組給出如下幾條風(fēng)險緩解措施建議：1.進(jìn)出機(jī)庫前詢

16、問風(fēng)速，大于或等于7級時，禁止飛機(jī)進(jìn)出機(jī)庫。2.進(jìn)出機(jī)庫前清理地面水漬、油漬。1.進(jìn)出機(jī)庫前詢問風(fēng)速，大于或等于7級時，禁止飛機(jī)進(jìn)出機(jī)庫。2.進(jìn)出機(jī)庫前清理地面水漬、油漬。3.飛機(jī)牽引速度應(yīng)小于1.5公里/小時。應(yīng)急處置措施，建議如下：大風(fēng)進(jìn)出機(jī)庫，萬一飛機(jī)發(fā)生前輪側(cè)移，指揮員應(yīng)立即通過耳機(jī)指揮機(jī)上先進(jìn)行飛機(jī)剎車，再通過手勢指揮拖車司機(jī)剎車，然后給飛機(jī)擋上輪擋。專家組對以上措施進(jìn)行了衍生風(fēng)險評估，認(rèn)為應(yīng)急措施可能存在一個風(fēng)險，飛機(jī)先剎車，拖車再剎車，可能造成前起落架受到?jīng)_擊。進(jìn)一步評估認(rèn)為飛機(jī)牽引速度極低、飛機(jī)和拖車先后剎車的時間差短、拖桿剪切銷能起到保護(hù)作用，同樣按照之前風(fēng)險分析評價方法，風(fēng)

17、險值2分，一級風(fēng)險。該衍生風(fēng)險可以接受。最后，專家組對以上措施進(jìn)行了風(fēng)險估算。如果采取以上措施，大風(fēng)進(jìn)出機(jī)庫的風(fēng)險值將從8分降為3分，一級風(fēng)險，可以接受。其中，嚴(yán)重性分值從4分降為3分，理由是:第一、7級風(fēng)以下進(jìn)出機(jī)庫風(fēng)力低危害??；第二、飛機(jī)牽引速度低，就算飛機(jī)發(fā)生前輪小側(cè)移，對飛機(jī)的影響也是微小的，所以嚴(yán)重等級從“特別嚴(yán)重”降為“嚴(yán)重”，3分。另外，可能性分值從2分降為1分，理由是從歷史數(shù)據(jù)來看，從未發(fā)生7級風(fēng)以下導(dǎo)致737飛機(jī)發(fā)生側(cè)移的事件，可能性降為最低，1分。參照風(fēng)險矩陣，風(fēng)險值為3分，一級風(fēng)險，可以接受。專家組評估認(rèn)為采取以上風(fēng)險緩解措施后，大風(fēng)進(jìn)出機(jī)庫的風(fēng)險可以接受。40凌云書屋風(fēng)

18、險評估專家專家組將此評估和建議措施，通過“風(fēng)險管理通知單”交給責(zé)任單位定檢處。（見投影）定檢處收到風(fēng)險評估專家填寫的風(fēng)險管理通知單后，根據(jù)航空安全管理手冊 “風(fēng)險管理方案”中風(fēng)險控制的原則對風(fēng)險評估專家給出的建議進(jìn)行評估： 盡可能將風(fēng)險降至可接受的風(fēng)險水平；充分考慮控制措施的適用性；衍生風(fēng)險是否可接受。經(jīng)過評估，我認(rèn)為風(fēng)險評估專家給出的建議有效。在此基礎(chǔ)上，定檢處制定了便于落實(shí)的細(xì)化措施。例如：針對專家提出的建議： 進(jìn)出機(jī)庫前須詢問風(fēng)速，7級及以上風(fēng)速不得進(jìn)出機(jī)庫 。 ，我們的細(xì)化措施：修訂標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)手冊：在拖推飛機(jī)檢查單中加入“進(jìn)出機(jī)庫前須詢問風(fēng)速，7級及以上風(fēng)速737NG飛機(jī)不得進(jìn)出機(jī)庫 ”項(xiàng)目。 例如：針對專家提出的建議：一旦出現(xiàn)偏移，指揮員立即指揮機(jī)上人員剎車，同時通過手勢讓拖車剎車。我們的細(xì)化措施：修訂*手冊，加入上述內(nèi)容，并組織應(yīng)急演練。最后將填寫完整的 大風(fēng)天氣飛機(jī)進(jìn)出機(jī)庫危險源辯識和風(fēng)險評價匯總表和風(fēng)險管理通知單，以及修訂后的流程圖、控制要素表交安全工程師評估。41凌云書屋安全工程師接到定檢處提交的危險源辯識和風(fēng)險評價匯總表，經(jīng)評估后報機(jī)務(wù)部總經(jīng)理批準(zhǔn)后反饋責(zé)任單位實(shí)施，并錄入廈航安全管理信息系統(tǒng)，抄送分公司安技部備案。風(fēng)險控制措施內(nèi)容報質(zhì)量處經(jīng)