骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征和檢查

1、骨 髓 細(xì) 胞 形態(tài)學(xué)特征和檢 查 骨髓檢查在血液系統(tǒng)等疾病的診斷、鑒別診斷及治療中有相當(dāng)重要的地位，它包括骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓組織活檢、血細(xì)胞免疫標(biāo)記以及血細(xì)胞染色體和分子生物學(xué)檢測等。其中，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)是骨髓檢查中最常用，最基本的方法。骨髓檢查適應(yīng)癥不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及成分異常不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大不明原因骨痛、骨質(zhì)破壞、黃疸、紫癜、腎功異常血液病療效觀察骨髓檢查禁忌癥由于凝血因子嚴(yán)重缺陷引起的出血性疾病晚期妊娠穿刺部位有炎癥或畸形應(yīng)避開骨髓穿刺術(shù)穿刺部位髂后上棘：第五腰椎向上3cm處。髂前上棘：頂端后約1-2cm處。胸骨：胸骨中線，相當(dāng)?shù)诙唛g水平的胸 骨體上端。小

2、于3歲的小兒選擇脛骨內(nèi)側(cè)操作步驟 選定體位 定位 消毒 局部麻醉 進(jìn)針穿刺 抽取骨髓液 涂片 染色骨髓穿刺方法觀看視屏正常骨髓的細(xì)胞組成及細(xì)胞形態(tài) 骨髓細(xì)胞主要包括： 粒系 紅系 巨核細(xì)胞系 淋巴細(xì)胞系 單核細(xì)胞系 漿細(xì)胞系 每個系統(tǒng)又分為原始、幼稚、成熟三個階段，因粒系和紅系細(xì)胞形態(tài)比較復(fù)雜，其幼稚階段又分為早、中、晚三個階段。正常骨髓的細(xì)胞組成骨髓細(xì)胞的發(fā)育演變規(guī)律細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律 血細(xì)胞由原始細(xì)胞逐漸發(fā)育為成熟細(xì)胞，是循序漸進(jìn)的成熟過程，具有一定的規(guī)律性。一、細(xì)胞體積 細(xì)胞體積由大逐漸變小。巨核細(xì)胞系除外。 （1） 大?。捍笮?巨核細(xì)胞小大； 早幼粒原粒； （2） 形態(tài)：圓橢圓;

3、圓不規(guī)則細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律二、細(xì)胞質(zhì) 量:由少多；除淋巴系外。 染色: 顏色由深藍(lán)色粉紅色；單核、淋巴例外 顆粒:由無有；紅系細(xì)胞無顆粒 (非特異性顆粒-特異性顆粒)細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律 三、細(xì)胞核（1） 大小：大小 巨核細(xì)胞 小大； 紅細(xì)胞 大小，核最后消失（2）核形：一般由圓形或卵圓形凹陷甚至分葉，（3）染色質(zhì)：細(xì)致粗糙； 疏松致密濃縮成塊；（4）核仁：清晰模糊消失（5）核膜：不明顯明顯 四、胞核核/細(xì)胞質(zhì)之比 大小 核染色質(zhì)及核仁是衡量血細(xì)胞是否處于原始和幼稚階段的重要客觀指標(biāo)之一。正常骨髓細(xì)胞的形態(tài)特征 血象和骨髓象的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是診斷血液系統(tǒng)疾病、觀察療效的重要手段之一，正常

4、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是血象和骨髓象檢驗(yàn)的基礎(chǔ)，下面逐一介紹瑞氏染色后光學(xué)顯微鏡下正常的血細(xì)胞形態(tài)。各階段紅細(xì)胞的形態(tài)特征（一）原紅細(xì)胞 胞體大小約為成熟紅細(xì)胞的23倍瘤狀突出染深藍(lán)色，不透明，有油畫感核周有淡染區(qū)染色質(zhì)呈紫紅色粗顆粒狀核仁呈暗藍(lán)色，大小不一各階段紅細(xì)胞的形態(tài)特征（二）早幼紅細(xì)胞 胞體比原紅細(xì)胞略小，胞漿增多，染色質(zhì)較原紅細(xì)胞粗糙，核仁模糊或消失。 各階段紅細(xì)胞的形態(tài)特征（三）中幼紅細(xì)胞胞體進(jìn)一步變小，胞漿量相對較多，由于血紅蛋白形成逐漸增多，可呈不同程度的嗜多色性。染色質(zhì)粗密成塊，核仁已完全消失。 各階段紅細(xì)胞的形態(tài)特征（四） 晚幼紅細(xì)胞胞體大小已比較接近成熟紅細(xì)胞，胞漿量多染淺灰或淺

5、紅色。染色質(zhì)致密堅實(shí)，結(jié)構(gòu)不能分辨，呈紫黑色一團(tuán)，可見胞核破碎狀或脫出胞質(zhì)外的現(xiàn)象。 紅系細(xì)胞各階段形態(tài) 二、粒系細(xì)胞發(fā)育順序原粒細(xì)胞 早幼粒細(xì)胞 中幼粒細(xì)胞 晚幼粒細(xì)胞桿狀核粒細(xì)胞 分葉核粒細(xì)胞各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（一）原粒細(xì)胞胞體大小約為成熟紅細(xì)胞的1、52、5倍胞漿染天藍(lán)色，透明，無顆粒、無核周淡染區(qū)染色質(zhì)為細(xì)砂粒狀，均勻核仁25個，較小，染淡藍(lán)色。各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（二）早幼粒細(xì)胞 胞體較原粒細(xì)胞略大，胞漿量較多，淡藍(lán)或深藍(lán)色，含有紫紅色非特異性嗜天青顆粒，可覆蓋在核上。染色質(zhì)開始聚集，較粗糙，呈顆粒狀，排列較緊密。一般核仁模糊或消失。 中幼粒細(xì)胞（嗜中性）各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征

6、（三）中幼粒細(xì)胞各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（四）晚幼粒細(xì)胞 （中性） 各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（四）晚幼粒細(xì)胞 各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（五）桿狀核粒細(xì)胞（中性） 各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（五）桿狀核粒細(xì)胞各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（六） 分葉核粒細(xì)胞（中性）各階段粒細(xì)胞的形態(tài)特征（六） 分葉核粒細(xì)胞三、巨核細(xì)胞系細(xì)胞發(fā)育順序 原巨核細(xì)胞 幼巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞 （顆粒型） （產(chǎn)生血小板型） （裸核型）血小板各階段巨核細(xì)胞的形態(tài)特征（三）巨核細(xì)胞 四、單核細(xì)胞系細(xì)胞發(fā)育順序 原單核細(xì)胞 幼單核細(xì)胞 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞各階段單核細(xì)胞的形態(tài)特征（三）單核細(xì)胞五、淋巴細(xì)胞系細(xì)胞發(fā)育順序 原淋巴細(xì)胞 幼淋巴細(xì)胞 淋巴細(xì)

7、胞 （大淋巴細(xì)胞） （小淋巴細(xì)胞）各階段淋巴細(xì)胞的形態(tài)特征淋巴細(xì)胞 （大淋巴細(xì)胞） 淋巴細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞） 六、漿細(xì)胞系細(xì)胞發(fā)育順序 原漿細(xì)胞 幼漿細(xì)胞 漿細(xì)胞 （火焰細(xì)胞）各階段漿細(xì)胞的形態(tài)特征漿細(xì)胞 1、胞體：直徑815um,橢圓形或不規(guī)則形 。 2、胞質(zhì)：量豐富，呈深藍(lán)或紫藍(lán)色，不透明，有 泡沫感，核周有明顯淡染區(qū)，漿中常 有小空泡，一般無顆粒，胞質(zhì)邊緣多 不規(guī)則，可有刺狀突出，胞質(zhì)常呈飄（火焰細(xì)胞） 揚(yáng)的旗幟樣。 3、胞核：偏位，較小，呈圓或橢圓形，約占細(xì)胞 的1/3。 染色質(zhì)粗密，凝成大塊，常呈車輻狀排列。 核仁消失骨髓細(xì)胞中幾種常見類似細(xì)胞的鑒別一、原始粒細(xì)胞與原始紅細(xì)胞的鑒別？

8、骨髓細(xì)胞中幾種常見類似細(xì)胞的鑒別三、單核細(xì)胞與中性中幼粒細(xì)胞的鑒別？ ？ 骨髓細(xì)胞中幾種常見類似細(xì)胞的鑒別四、單核細(xì)胞與中性桿狀核粒細(xì)胞的鑒別？ ？ 骨髓細(xì)胞中幾種常見類似細(xì)胞的鑒別四、中幼紅細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的鑒別？ ？ 疾病分類：1.紅細(xì)胞疾病2.白細(xì)胞疾病3.血小板疾病一.紅細(xì)胞疾?。焊鶕?jù)骨髓象分類缺鐵性貧血（IDA）概念：體內(nèi)鐵儲存耗盡而缺乏引起的貧血臨床表現(xiàn)：貧血；上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、皮膚干燥、毛發(fā)無光澤，兒童可見精神行為異常病因：鐵攝入不足，鐵丟失過多血象：小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴(kuò)大；白細(xì)胞、血小板一般正常。骨髓象：增生活躍或明

9、顯活躍，以紅系中、晚幼增生為主，粒紅比值降低，幼紅細(xì)胞體積小，胞漿藍(lán)而少，邊緣不整，呈鋸齒狀或如破布，“核老漿幼”其他檢查：血清鐵蛋白減低 血清鐵減少 骨髓鐵染色陰性巨幼細(xì)胞性貧血（MA）病因：葉酸缺乏、VB12缺乏導(dǎo)致DNA合成障礙，細(xì)胞分裂受阻，細(xì)胞巨幼樣變臨床表現(xiàn)：貧血的一般表現(xiàn)；食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘，“牛肉舌”；周圍神經(jīng)病變,如四肢遠(yuǎn)端麻木血象：大細(xì)胞正色素性貧血，紅細(xì)胞大小不等，可見巨紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、HoweelJolly小體、有核紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞核右移、可見巨大血小板。骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍，以紅系、粒系、巨核系三系細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變改變?yōu)樘卣?，紅系“核幼質(zhì)老”再生

10、障礙性貧血（AA）病因：因物理、化學(xué)、生物及某些不明原因使骨髓造血組織減少引起造血功能衰竭臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性貧血，出血和感染（伴發(fā)熱）血象：正常細(xì)胞性貧血；全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值明顯減少；白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴比例相對增高；血小板數(shù)量減少，功能減低；骨髓象：骨髓增生低下或極度減低，造血細(xì)胞明顯減少，且不見早期階段細(xì)胞，巨核細(xì)胞常缺如；非造血細(xì)胞易見，淋巴比例增高，小?？站W(wǎng)。診斷依靠骨髓病理活檢。二.白細(xì)胞疾病急性白血病慢性白血病漿細(xì)胞疾病急性白血病（AL）病因：確切病因尚未完全清楚，認(rèn)為與電力輻射，病毒感染，化學(xué)毒物，藥物及遺傳因素相關(guān)，是多能干細(xì)胞或已經(jīng)輕度分化的前體細(xì)胞發(fā)生

11、突變所形成的一類造血系統(tǒng)的克隆性惡性疾病臨床表現(xiàn)：出血：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑；鼻妞，牙 齦出血貧血：蒼白、疲乏感染：發(fā)熱胸骨壓痛肝脾、淋巴結(jié)腫大血象：白細(xì)胞計數(shù)可正常、增高或減少，涂片分類可見數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，貧血多為正細(xì)胞正色素性，血小板不同程度減少骨髓象：骨髓增生多為明顯活躍或極度活躍，以原始及幼稚細(xì)胞為主，紅系及巨核細(xì)胞常受抑制診斷及分型 FAB（法、美、英）協(xié)助組與1976年提出,1985年完善規(guī)定原始細(xì)胞30%為急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行分型。 2001年WHO提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型，規(guī)定原始細(xì)胞20%為急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。FAB分型急性髓細(xì)胞白血病（AML） 急性淋巴細(xì)胞白血

12、病（ALL） 急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）M0 微小分化型急性髓細(xì)胞白血病M1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3 急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病M4 急性粒-單核細(xì)胞白血病M5 急性單核細(xì)胞白血病M6 急性紅白血病M7 急性巨核細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）FAB根據(jù)細(xì)胞大小及形態(tài)將急性淋巴細(xì)胞白血病分為L1，L2，L3慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血病（CML)慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）慢性粒細(xì)胞白血病（CML)在各年齡組均可發(fā)病，以中年多見，大多數(shù)患者處于慢性期，癥狀不明顯，在健康體檢或其他疾病就醫(yī)時檢查發(fā)現(xiàn)血象異常及脾大而確診。肝可輕中度腫大，淋巴結(jié)腫大少見，

13、疾病后期可有貧血及血小板減少。大多數(shù)患者最終轉(zhuǎn)為急性白血病而死亡。血象：白細(xì)胞數(shù)顯著增高，以粒系為主，常90%，出現(xiàn)大量未成熟粒細(xì)胞，以中、晚幼粒增多尤為突出，嗜堿性粒細(xì)胞增多是慢粒的特征之一；正細(xì)胞性貧血；血小板慢性期可正?；蛟龆啵铀偌凹毙云跍p少。骨髓象：骨髓增生明顯活躍或極度活躍，以粒系增生明顯，主要以中性中、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多（原始細(xì)胞20%。慢粒特征性細(xì)胞遺傳學(xué)改變及分子生物學(xué)檢查 90%-95%CML患者9號和22號染色體長臂互換使血細(xì)胞出現(xiàn)Ph染色體，稱為費(fèi)城染色體，可通過檢查BCR/ABL融合基因慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）CLL主要發(fā)病于60歲以上男性，臨床起病緩慢，

14、早期無癥狀，以后可有乏力、疲倦、消瘦。較為突出的體征是全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，肝、脾腫大；晚期可有貧血及出血表現(xiàn)；感染常見。病程長短懸殊，短至1-2年，長至5-10年，甚至20年，本病很少發(fā)生急變。血象：白細(xì)胞數(shù)增多，淋巴細(xì)胞50%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主，形態(tài)無明顯異常，偶見原幼淋巴細(xì)胞。骨髓象：骨髓增生明顯活躍或極度活躍，淋巴細(xì)胞明顯增多，常40%，偶見原幼淋；粒、紅系減少，晚期巨核可減少。漿細(xì)胞疾病:多發(fā)性骨髓瘤（MM)MM是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤，其特征是單克隆漿細(xì)胞過度增生并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈，即M蛋白，單克隆漿細(xì)胞侵犯骨髓引起骨質(zhì)破壞、骨痛或骨折、貧血

15、、感染、出血、高鈣血癥、高黏滯血癥、腎功能不全。血象：正細(xì)胞正色素貧血，紅細(xì)胞常呈“緡錢”狀改變，白細(xì)胞數(shù)正?；蚱停“逭；蚱凸撬柘螅汗撬柙錾钴S或明顯活躍，漿細(xì)胞異常增生，當(dāng)漿細(xì)胞10%，并伴形態(tài)異?？煽紤]MM，紅細(xì)胞常呈“緡錢”狀改變其他檢查 血清及尿蛋白電泳 X線檢查 三.血小板疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP) 是一種因免疫因素使血小板破壞增多的臨床綜合征，皮膚出血出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血，嚴(yán)重可出現(xiàn)血泡，少數(shù)內(nèi)臟出血；肝脾一般不腫大；可反復(fù)發(fā)作血象：血小板減少，白細(xì)胞及紅細(xì)胞一般正常，嚴(yán)重出血或慢性反復(fù)出血可引起貧血骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍，巨核細(xì)胞增多，有成熟障礙；粒、紅兩系一般正常 病例分析病例一患者，男，51歲，半月