老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法和關(guān)鍵的考核要點

1、老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法和關(guān)鍵的考核要點內(nèi)容一、綜合考核方法介紹二、老年人考核方法及考核要點三、高血壓患者考核方法及考核要點四、糖尿病患者考核方法及考核要點一、綜合考核方法介紹（一）考核目的（二）考核方法（三）考核組織流程（四）老高糖考核存在問題（五）老高糖如何綜合考核（一）考核目的：1、保證項目目標(biāo)完成2、考核不是考核，是發(fā)現(xiàn)問題并及時指導(dǎo)3、考核時資金分配的重要依據(jù)（二）考核方法（三）考核程序1. 制定考核計劃、確定考核周期2. 通知考核單位，并告知時間及考核辦法3. 組織選拔考核人，并對考核人進(jìn)行必要的培訓(xùn)準(zhǔn) 備1. 聽取匯報2.現(xiàn)場考核3. 反饋1.形成考核報告2.指導(dǎo)資

2、金的分配、人員的獎懲等實 施使 用（四）老高糖考核存在的問題1、目前考評、考核流于一種形式，沒有取到考評、考核應(yīng)有的作用。2、對考評、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺 乏正確的理解和具體操作辦法（是否隨機(jī)抽樣）。3、考核結(jié)果與資金分配是否掛鉤，是否能激勵工作的進(jìn)展。（五）老高糖如何綜合考核老高糖考核工作量大，可以綜合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以減少工作量，但一定要隨機(jī)抽樣在考核中老高糖考核是扣分比較多的點，也是容易扣分的地方，請認(rèn)真考核以促進(jìn)工作落實?？己艘c考核方式：查閱報表電話或入戶詢問服務(wù)對象考核指標(biāo)：數(shù)量指標(biāo)：監(jiān)測報表質(zhì)量指標(biāo)：真實性、規(guī)范性考核流程：10抽樣方法

3、：一是從居民健康檔案臺賬或明細(xì)表中抽，二是從電子檔案抽查看紙質(zhì)檔案，三是從紙質(zhì)檔案柜隨機(jī)抽取。可及性健康檔案：指電話或入戶等能聯(lián)系到居民及家屬。考核要點真實性核查 是否接受健康體檢 是否接受面對面隨訪 重點隨訪記錄是否相符 真實性的判定：居民的身高、體重、最后一次血壓或血糖等值，男性的吸煙飲酒與其檔案相符?？己藭r，在真實性的基礎(chǔ)上考核規(guī)范性考核要點規(guī)范性核查按2011年規(guī)范（攝鹽）關(guān)鍵信息無錯漏（高血壓患者血壓，糖尿病患者血糖及足背動脈）規(guī)范分類干預(yù)（隨訪和轉(zhuǎn)診）： 面對面隨訪次數(shù)是否達(dá)到要求；是否按要求轉(zhuǎn)診；年度體檢二、老年人健康管理考核老年人健康管理考核內(nèi)容服務(wù)數(shù)量服務(wù)質(zhì)量單項成本標(biāo)準(zhǔn)單項

4、考核得分服務(wù)內(nèi)容完成數(shù)量考核指標(biāo)年終考核得分得分系數(shù)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日?？己说梅帜杲K考核得分加權(quán)后得分老年人生活方式和健康狀況評估200老年人健康管理率80.83480體格檢查150健康體檢表完整率80.8101200輔助檢查15080.89110920健康指導(dǎo)15080.85600老年人保健考核得分13200受檢單位提供資料轄區(qū)內(nèi)常住老年人名單（分村、組/居委會、居民小組）本年度參加年檢的老年人名單建議：開展年檢時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)應(yīng)事先掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息，打印一份花名冊，參加了健康體檢的老年人要求其簽名或監(jiān)護(hù)人簽名，并作為原始資料存檔。服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生

5、活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)（一）生活方式和健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。另：老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)可不做要求老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）以上兩項為2011版規(guī)范新增內(nèi)容。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項 ，詳見老年人生活自理能力評估表 （見規(guī)范54頁）21老年人

6、生活自理能力評估表根據(jù)表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。 （見規(guī)范54頁）（二）體格檢查 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。 視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“

7、從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L2011版規(guī)范老年人

8、健康管理的免費體檢項目（三）輔助檢查（四）健康指導(dǎo) 告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。主要考核指標(biāo)老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100 管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！65歲及以上老年人體檢完整率=年度轄區(qū)內(nèi)接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以上老年人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100 體檢完整率從抽

9、樣獲得！1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3老年人健康體檢記錄合格性核查3.1健康體檢記錄的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）3.2是否有2011年健康體檢記錄有 沒有（視為不合格，結(jié)束問卷）3.3年度健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格。）癥狀 身高、體重 血壓 一般狀況檢查 生活方式 視力、聽力和運動能力 心、肺、腹部檢查 空腹血糖 現(xiàn)存主

10、要健康問題 主要用藥情況 健康評價 健康指導(dǎo)3.4老年人健康體檢記錄是否合格 合格 不合格老年人考核要點要求：每年一次體檢（項目最多）老年人生活自理能力評估表體檢項目：血常規(guī)、血脂、肝功能、血糖血尿常規(guī)-尿腎功能-血和尿心電圖健康生活方式指導(dǎo)：疫苗接種、骨質(zhì)疏松、跌倒、意外傷害及自救我省老年人管理現(xiàn)狀到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率遠(yuǎn)高于高血壓、糖尿病等的管理率由于老年人容易篩查，可以從居委會或派出所等地獲得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度體檢，工作易落實。但是在實際督導(dǎo)考核中老年人的體檢工作很多地方?jīng)]有落到實處，更多的地市只是掌握了老年人的基

11、本信息，而沒有落實老年人體檢。老年人管理建議工作要落到實處體檢核實：問是否抽血或查尿體檢具體要求：粘貼報告單對個體來說一年一次體檢做好老年人體檢相關(guān)培訓(xùn)工作體檢前宣傳動員及準(zhǔn)備體檢時具體流程及規(guī)范體檢后資料收集整理三、高血壓患者健康管理考核高血壓患者健康管理考核內(nèi)容服務(wù)數(shù)量服務(wù)質(zhì)量單項成本標(biāo)準(zhǔn)單項考核得分服務(wù)內(nèi)容完成數(shù)量考核指標(biāo)年終考核得分得分系數(shù)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日?？己说梅帜杲K考核得分加權(quán)后得分隨訪評估2000（次）高血壓患者健康管理率80.81596000健康體檢500（人）高血壓患者規(guī)范管理率80.8176800血壓患者管理考核得分102800隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：

12、家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測量血壓并評估：危重情況轉(zhuǎn)診-2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)健康體檢：效果評價是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。二、考核指標(biāo)考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。健康管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！今年應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)*5%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)10

13、0規(guī)范管理率從抽樣獲得指標(biāo)值 60%高血壓考核要點要求：每年至少四次面對面隨訪，每年一次體檢隨訪：血壓必查體檢：眼底選作我省高血壓患者管理現(xiàn)狀2011年底管理數(shù)到350萬，超額完成189萬的醫(yī)改年度任務(wù)。與首診測血壓及高血壓宣傳日活動、義診等活動有關(guān)，還與高血壓的篩查成本低有關(guān)。但是是否這些高血壓患者嚴(yán)格按高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即不同日三次測量血壓高）有待進(jìn)一步核實，以后的工作中要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓病人篩查診斷不到位：35歲以上首診測血壓未落實建檔時未測血壓，僅靠病人自報過了頭：僅測量一次即判定為高血壓現(xiàn)場測量時未按要求排除一些影響因素四、糖尿病患者健康管理考核糖尿病患者健康管理考

14、核內(nèi)容服務(wù)數(shù)量服務(wù)質(zhì)量單項成本標(biāo)準(zhǔn)單項考核得分服務(wù)內(nèi)容完成數(shù)量考核指標(biāo)年終考核得分得分系數(shù)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日?？己说梅帜杲K考核得分加權(quán)后得分隨訪評估20002型糖尿病患者健康管理率80.82235200健康體檢5002型糖尿病患者規(guī)范管理率80.81040002型糖尿病患者管理考核得分3920041患者隨訪評估1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 ，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：2、詢問 癥狀和體征： 疾病情況及生活方式 用藥情況：42患者隨訪評估3、進(jìn)行體格檢查 測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意義： 為正常，為超重，28為肥胖。 （腰圍：

15、男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 4、記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。43（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?；颊叻诸惛深A(yù)44患者分類干預(yù)（4）針對性健康教育 進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) 告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診考核指標(biāo)考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。健康管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！今年應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)*5%糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100規(guī)范管理率從抽樣獲得指標(biāo)值 60%規(guī)范管理定義按照規(guī)范要求，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔