126多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑

1、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑一、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對象第一診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ICD-10： C90.0, M97320/3）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（黃曉軍等，2015年修 訂）、血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版 社，2008年，第三版）、International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma （2014）。（一）

2、化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；肝腎功能、血鈣、度-微球蛋白、免 疫球蛋白及輕鏈定量、血清/尿蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳; 出凝血；感染相關(guān)標(biāo)志。骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。流式免疫分型。細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH（IgH重排、17p（p53缺失）、13q14缺失、1q2 1擴(kuò)增；若FISH檢測IgH重排陽性，則進(jìn)一步檢 測 t（4； 14）、t（11； 14）、t（14； 16）、t（14； 20）等。骨髓活檢、免疫組化。全身骨骼片或CT或PET-CTo必要時(shí)行腎活檢或髓外腫塊活 檢。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項(xiàng)）。（

3、1）骨髓單克隆漿細(xì)胞比例N10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤；（2）血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；（3）骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)。靶器官損害表現(xiàn)（CRAB）c校正血清鈣2. 75 mmol / L_R腎功能損害（肌酐清除率40 ml / min或肌酐177umol /L）A貧血（血紅蛋白低于正常下限20g/L或100 g / L）B溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查（x線片、CT或PETCT）顯示1處或多處溶骨性病變。無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常（SLiM）s骨髓單克隆漿細(xì)胞比例/60%；Li受累/非受累血清游離輕鏈比N100;MMRI檢查出現(xiàn)1處5 mm以上局灶性骨質(zhì)破壞。無癥狀骨髓瘤

4、(冒煙型骨髓瘤)診斷標(biāo)準(zhǔn)(需滿足第3條，加上第1條和/或第2條)。血清單克隆M蛋白IgG30 g/L, IgA1g/L(參照NCCN 指南2015 )或24 h尿輕鏈N1 g；骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%60%；無相關(guān)器官及組織的損害(無SLiM、CRAB等終末器官損 害表現(xiàn)，包括溶骨改變)。分型依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD 型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又 可以根據(jù)輕鏈類型分為K型和入型。分期按照傳統(tǒng)的DurieSalmon(DS)分期體系和國際分期體系 (ISS)進(jìn)行分期。(1) . DufieSalmon分期體系：分期：I期：滿

5、足以下所有條件：.血紅蛋白100g/L：.血清鈣W2. 65 mmol /L(11. 5 nqId1)；.骨骼X線片：骨骼 結(jié)構(gòu)正?；蚬切凸铝⑿詽{細(xì)胞瘤；.血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低: IgGV50 g/L； lgA30 g/L；本周蛋白4 g/24 h；II期：不符合1和III期的所有患者；III期：滿足以下1個(gè)或多個(gè)條件：血紅蛋白85 g/L；血清鈣2. 65mmo/L(11.5 mg / d1);骨骼檢查中溶骨病變大 于3處；血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：IgG70g/L； IgA50 g/L；本周蛋白12 g/24 h。亞型：A亞型：腎功能正常肌酐清除率40 ml / min或血清肌酐水 平

6、177 umol/L(2. 0 mg/d1)；B亞型：腎功能不全肌酐清除率40 ml/min或血清肌酐水 平N177umo/L(2.0 mg / d1)。(2)國際分期體系(ISS)及修改的國際分期體系(R-ISS)ISS標(biāo)準(zhǔn)：I期：B2MG3.5mg/L 和白蛋白 35g/L；II期：不符合1和I期的所有患者；III期：B2MG5.5 mg/LoR-ISS標(biāo)準(zhǔn)：I期：ISS I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)?；颊咄瑫r(shí)LDH正常水平II期：不符合R-ISSI和I期的所有患者；I期：ISSlll期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊呋騆DH高于正常水 平。治療開始于患者診斷和分型明確后。選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中國多發(fā)性骨髓

7、瘤診治指南、NCCN指南、mSMART指南等。 MM需要長期的治療：從誘導(dǎo)、鞏固（包括移植）、到維持的一個(gè) 完整的治療過程，即整體治療（total therapy， TT）策略。由 于MM具有高度異質(zhì)性，隨著對疾病本質(zhì)認(rèn)識的深入，MM的治療也 逐漸發(fā)展根據(jù)危險(xiǎn)度分層的個(gè)體化治療策略。目前的危險(xiǎn)度分層 主要依據(jù)患者的生化、腎功能、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因表達(dá)譜等。根 據(jù)患者的上述特征，對選擇治療方案具有指導(dǎo)意義：1.現(xiàn)已證實(shí) 包含硼替佐米的方案可能克服包括高B2微球蛋白、腎功能損害、 13q-、t（4；14）等因素對預(yù)后的不良影響；而17p-或基因表達(dá)譜 高危的患者，現(xiàn)今的治療（包括HDT/ASCT和新

8、藥）均不能有效消 除對預(yù)后的不良影響，需要探索更佳有效的藥物和治療方法。2. 另一方面，根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層，選擇患者接受不同強(qiáng)度的誘 導(dǎo)、鞏固和維持治療（如美國Mayo醫(yī)學(xué)中心根據(jù)mSMART危險(xiǎn)度分 層指導(dǎo)的治療策略），使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化， 同時(shí)也優(yōu)化利用社會(huì)和醫(yī)療資源。誘導(dǎo)治療一般為4-5療程，可選方案：（V）DTPACE：每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態(tài)良好 的患者。硼替佐米 1.3mg/m2 d1, 4, 8, 11地塞米松30mg（體表面積W 1.8m2）/40mg（體表面積1.8m2） d1-4沙利度胺50mg/晚開始，無明顯不良反應(yīng)則一周后加量至100m

9、g/晚，最大至200mg/晚順鉑10mg/m2, d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素30-40 mg/m2 d1CTX 400mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)VP-16 40mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)PAd/BCd：每3-4周1療程硼替佐米（Bzb） 1.3mg/rf,第1、4、8、11天阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2,d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素30-40 mg/m2 d1 （復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2， d1,8,15）地塞米松（DXM） 20mg/d，第1、2、4、5、8、9、

10、11、12 天TA （C） d：每3-4周1療程沙利度胺（Thal） 200mg/d，第1-28天阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì) 體阿霉素30-40 mg/m2 d1 （復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2， d1,8,15）地塞米松（DXM） 20mg/d，第1-4、8-11 天BdT:每3-4周1療程硼替佐米 1.3mg/m2 d1,4,8,11地塞米松 20mg d1,2 d4,5 d8,9 d11,12沙利度胺200mg/晚，持續(xù)口服RCd/RDd：每4周1療程來那度胺25mg，d1-21脂質(zhì)體阿霉素30-40 mg/m2 d1 （復(fù)方環(huán)磷酰胺片

11、 300-500mg/m2， d1,8,15）地塞米松（DXM）20mg/d，第1-4、8-11 天MdT:適合于不適合移植的患者，每4周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4地塞米松 40mg d1,8,15,22沙利度胺200mg/晚，持續(xù)口服MPV：每4到6周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4強(qiáng)的松 60mg/m2 d1-4硼替佐米 1.3mg/m2 d1,4,8,11MPT :每4到6周1療程馬法蘭 6mg/m2 d1-4強(qiáng)的松 60mg/m2 d1-4沙力度胺200mg/晚，持續(xù)口服（二）鞏固治療：經(jīng)誘導(dǎo)治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以 進(jìn)入鞏固治療。不適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年

12、齡N65歲，或者一 般狀態(tài)差，伴有移植禁忌癥）：用原誘導(dǎo)方案鞏固4-5個(gè)療程。適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡65歲，且一般狀 態(tài)良好，無移植禁忌癥）：以G-CSF或聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺動(dòng)員自 體周血干細(xì)胞后，行ASCT鞏固治療。采集的總有核細(xì)胞數(shù)：N（35）X108/Kg； CD34+細(xì)胞數(shù): N2X106/Kg。預(yù)處理方案：靜脈Mel 200mg/m -2天土Vel： 1.3mg/rf, -6、-3、+1天，如果不能購買到馬法蘭可參考國內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的移植 中心制定的預(yù)處理方案。（三）維持治療：經(jīng)鞏固治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以 進(jìn)入維持治療。維持治療的最佳持續(xù)時(shí)間目前尚無定論，可以維 持治療

13、2年或維持治療直至疾病進(jìn)展。可選方案：T （d）:每28天1療程。沙利度胺（Thal） 200mg/d，第1-28天地塞米松（DXM） 20mg第1、8、15天R （d）:每28天1療程。來那度胺（Len） 25mg/d，第1-21天地塞米松（DXM） 20mg第1、8、15天有周圍神經(jīng)病變的患者可考慮，干擾素治療（四）、支持治療以及并發(fā)癥防治：骨病的治療：1.1二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及唑來膦酸）：適合所有有癥 狀（包括骨質(zhì)疏松）的病人；在臨床試驗(yàn)中可考慮給冒煙型骨髓 瘤或I期骨髓瘤應(yīng)用二磷酸鹽。這些病人應(yīng)每年進(jìn)行相應(yīng)的骨檢 查；應(yīng)用二磷酸鹽時(shí)需監(jiān)測測腎功能；用藥期間注意監(jiān)測下頜骨 壞死。1.

14、2放療：低劑量放療（10-30Gy）可作為控制疼痛、預(yù)防 病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段；應(yīng)將放療范圍限制 在受累野，以減少對干細(xì)胞采集或后續(xù)治療的影響。1.3對于可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的長骨骨折或脊髓壓迫或脊 柱不穩(wěn)定，應(yīng)請矯形科/骨科會(huì)診；1.4對于有癥狀的脊椎壓縮性骨折應(yīng)考慮椎體成形術(shù)或后 凸成形術(shù)。高鈣血癥：水化/呋塞米利尿；二磷酸鹽；皮質(zhì)激素和/ 或降鈣素。高粘質(zhì)血癥：有癥狀的高粘質(zhì)血癥應(yīng)考慮血漿置換。貧血：輸紅細(xì)胞、EPO。感染：當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重感染科考慮靜脈輸注 人丙種球蛋白；如果應(yīng)用大劑量地塞米松（N320mg/療程）治療 時(shí)應(yīng)進(jìn)行皰疹及真菌的預(yù)防性治療；如果應(yīng)用硼

15、替佐米治療應(yīng)進(jìn) 行帶狀皰疹的預(yù)防。腎功能不全：持續(xù)水化避免腎功能衰竭；避免應(yīng)用NSAIDs； 避免靜脈造影；血漿置換；并不是移植的禁忌癥；長期應(yīng)用二磷 酸鹽需監(jiān)測腎功能。高粘/血栓形成：接受以沙利度胺及來那度胺為基礎(chǔ)聯(lián)合 地塞米松治療的應(yīng)預(yù)防性抗凝。既往無血栓病史，推薦：阿司匹 林75 mg/d 口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標(biāo) INR=23）至少4個(gè)月后，可以改用阿司匹林75 mg/d 口服。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。（五）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況良好。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（六）變異及原因分析。治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn) 行相關(guān)的診斷和治療

16、，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者 退出路徑。二、初治MM臨床路徑表單適用對象：第一診斷為MM （ICD10： M97320/3）、有治療指征的行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日_2L天內(nèi)時(shí)間住院第1 -2天化療前（住院第3-5天）主詢問病史及體格檢查，完成病歷書寫口及時(shí)追問、分析回報(bào)的化驗(yàn)檢查結(jié)果，并觀察患要患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書者病情診開化驗(yàn)檢查單并完成入院化驗(yàn)檢查，包口根據(jù)情況給予必要的預(yù)治療或并發(fā)癥的防治療括骨髓圖片分類、活檢等口補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查工上級醫(yī)師查房，提出初步診斷意見，分申請必要

17、的相關(guān)科室會(huì)診作析評估病情，補(bǔ)充必要化驗(yàn)檢查口綜合判斷，明確診斷及分期、預(yù)后根據(jù)情況給予必要的對癥支持處理，如主任查房、制定觀察或治療策略抗感染、輸血、堿化利尿、并發(fā)癥防治口向患者及家屬談話，介紹病情及治療策略等口必要時(shí)簽署靜脈插管同意書，行深靜脈（PICC）住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷插管書寫口患者家屬簽署化療知情同意書 口住院醫(yī)師完成病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口血液病二級護(hù)理常規(guī)抗生素（必要時(shí)）重口飲食：普食糖尿病飲食其它 口患者既往基礎(chǔ)用藥其它醫(yī)囑要口抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：其它醫(yī)囑補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解其它醫(yī)囑囑質(zhì)

18、、凝血功能、輸血前檢查骨髓穿刺骨髓形態(tài)學(xué)、流式、病理、FISH等檢測 胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)（必 要時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑主要口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口宣教（血液病知識）護(hù)理入院護(hù)理評估輔助完成各種檢查工作口宣教（血液病知識）病情 變異 記錄口無口有，原因：2、口無口有，原因：2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間化療過程中（一般住院第6-18天）化療結(jié)束（住院第19-20天）主要再次查看患者是否適合馬上化療上級醫(yī)師查房，評估并發(fā)癥情況診療口住院醫(yī)師完成病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄工作按照方案化療 注意觀察體溫、血壓、體重等止吐及重要臟器保護(hù)成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）每日查看患者，