缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療

1、缺血性卒中(IS) 發(fā)生ACS的抗血小板治療缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療內(nèi)容IS患者抗血小板治療現(xiàn)狀I(lǐng)S發(fā)生ACS后的臨床特點(diǎn)及抗血小板治療的調(diào)整策略缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南20102011 美國(guó) AHA/ASA缺血性卒中患者二級(jí)預(yù)防指南 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華

2、神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 154160Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-76 阿司匹林單藥(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg聯(lián)合雙嘧達(dá)莫200mg一日兩次(I,B)和氯吡格雷75mg/d單藥(IIa,B)都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來(lái)個(gè)體化。 在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不推薦用于缺血性卒中或TIA 后的常規(guī)二級(jí)預(yù)防缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS患者長(zhǎng)期采用雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)甚于獲益Diener HC, et al. L

3、ancet 2004; 364: 33137氯吡格雷基礎(chǔ)上加阿司匹林獲益減少卒中/心梗 /死亡/再入院風(fēng)險(xiǎn) 出血增多(威脅生命的出血)100%6%聯(lián)合治療風(fēng)險(xiǎn)/獲益比15.7% vs.16.7%P=0.2442.6% vs.1.3%P0.0001缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療對(duì)于合并ACS的IS患者，中國(guó)指南也推薦雙抗“不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）”2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 201

4、0；43（2）： 154160缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點(diǎn)如何？如何調(diào)整抗血小板治療？缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生ACSIS患者院內(nèi)發(fā)生ACSIS患者急性期后發(fā)生ACS缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景1IS溶栓治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)入院，進(jìn)行溶栓，1小時(shí)后突發(fā)心梗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景1IS患者溶栓治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)突發(fā)心梗的案例較少，且原因目前并不十分清楚Mehdiratta M, Murphy C, Al-Harthi A, et al. Can J N

5、eurol Sci. 2007;34(4):417-20.女性，65歲，因“突發(fā)左肢無(wú)力”被送至急診室。診斷：原因不明的右MCA卒中綜合征?；€ECG無(wú)缺血表現(xiàn)。肌鈣蛋白T小于0.1。治療：卒中發(fā)作120分鐘時(shí)接受IV tPA。IV tPA治療15分鐘后，患者突然喪志知覺(jué)并且呼吸困難。血壓為67/43，心律43。頭領(lǐng)CT掃描未發(fā)現(xiàn)出血。ECG示ST段抬高。24小時(shí)時(shí)cTnT升高至35.07。診斷：急性下壁心肌梗死。患者僅接受阿司匹林治療。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大腦中動(dòng)脈病例報(bào)道缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景1根據(jù)已報(bào)道的一些病例分析和臨床研究：相當(dāng)數(shù)量IS/TIA患者

6、存在心腔內(nèi)血栓，可能是導(dǎo)致MI的根源IS溶栓治療可能改變血栓大小而導(dǎo)致異位此類(lèi)患者多為院內(nèi)死亡，對(duì)于有效的治療措施，目前尚不明確N心腔內(nèi)血栓 n(%) 無(wú)心腔內(nèi)血栓 n(%)總體IS/TIA患者15140 (26%)111 (74%)無(wú)房顫者12529 (23%)96 (77%)有房顫者2611 (42%)15 (58%)Sen S, Laowatana S, Lima J, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(10):1421-5.Garg A, Yaduvanshi A, Mohindra KD. Neurol India. 2010

7、;58(1):112-4.缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS患者院內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次發(fā)生心梗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn) 雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險(xiǎn)以及雙抗帶來(lái)的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險(xiǎn)，

8、因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn) 雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險(xiǎn)以及雙抗帶來(lái)的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化Paciaroni M, et al. Stroke. 2008;39:2249-2256前瞻性研究，連續(xù)性納入1125例IS住院患者，發(fā)病5天后進(jìn)行CT檢查，評(píng)估早期出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。腦實(shí)質(zhì)血腫和3個(gè)月致殘或死亡顯著相關(guān)（OR 15.29）缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療哪些因素和腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)？Pacia

9、roni M, et al. Stroke. 2008;39:2249-2256多變量分析表明，大面積梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治療和出血性轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn) 雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險(xiǎn)以及雙抗帶來(lái)的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療院內(nèi)發(fā)生MI是IS患者短期和長(zhǎng)期不良預(yù)后的關(guān)鍵原因，應(yīng)予以積極干預(yù)

10、Liao J, ODonnell MJ, Silver FL et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):1035-40.OR 2.51; 95%CI 1.753.591年死亡率HR 1.83; 95%CI 1.512.23連續(xù)性納入加拿大卒中注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)（2003-2006）中的9180例急性缺血性卒中患者。通過(guò)加拿大神經(jīng)功能評(píng)分量表（CNS）評(píng)估卒中嚴(yán)重程度。通過(guò)改良的Rankin量表評(píng)估出院時(shí)的功能狀態(tài)，并將卒中分為無(wú)、輕中度依賴（m-Rankin 0-3）和嚴(yán)重依賴或死亡（m-Rankin 4-6）。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療ACS發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升最快

11、 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091-6. GRACE研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的針對(duì)所有類(lèi)型、未經(jīng)篩選ACS 患者的前瞻性觀察研究。研究于1999 年4 月啟動(dòng)，迄今共入選ACS 患者102341 例。GRACE研究表明：在首6個(gè)月中，高達(dá)60%的ACS患者死亡發(fā)生于住院期間，1個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升最快入院到6個(gè)月患者死亡率(%)STEMINSTEMIUA(天)缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療CURE研究：納入癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行藥物治療，1/

12、3行PCI和/或CABG治療。Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, et al. Circulation. 2003;107(7):966-72.安全性：波立維組與安慰劑組危及生命的大出血無(wú)顯著差異。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立維 300mg負(fù)荷劑量(LD)，繼以75mg/日維持劑量(MD)；ASA 75-325mg/日維持。雙抗（氯吡格雷+阿司匹林）可顯著降低30天缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療Risk of Any EventHigh risk of ischemic eventsRisk of Any EventInhibiti

13、on of platelet aggregation“Sweet spot”High risk ofbleeding events+Ischemic riskBleeding risk最佳平衡點(diǎn)：安全有效區(qū)域Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.如何尋找出血和缺血的最佳平衡點(diǎn)？情景2：選擇單抗or雙抗？缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個(gè)月，患者殘留神經(jīng)功能缺損，一般情況穩(wěn)定，突發(fā)心梗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內(nèi)科治療為主積極再灌注治療規(guī)范長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療

14、缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS穩(wěn)定期發(fā)生ACS者以缺血風(fēng)險(xiǎn)升高為主Abtahian F, Olenchock B, Ou FS, et al. Am J Cardiol. 2011;107(10):1441-6. 數(shù)據(jù)來(lái)自NCDR ACTION注冊(cè)登記中美國(guó)281家醫(yī)院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被納入研究。作者根據(jù)是否有卒中史對(duì)患者進(jìn)行用藥和手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)估。利用logistic回歸分析計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)校正后的死亡、非CABG大出血和復(fù)合終點(diǎn)（MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療對(duì)有卒中/PA

15、D史的ACS患者積極使用循證用藥可顯著改善預(yù)后4種循證用藥(EBM)包括：抗血小板、降脂藥、ACEI和beta阻滯劑Mukherjee D1, Eagle KA, Kline-Rogers E, et al. Am J Cardiol. 2007;100(1):1-6. 3-4種EBM vs. 0-2種EBM可顯著改善有卒中/PAD史的ACS患者預(yù)后OR: 0.81, 95%CI，0.72-0.91死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)OR: 0.88, 95%CI，0.79-0.98顯著降低19%顯著降低12%使用GRACE研究中患者數(shù)據(jù)，納入來(lái)自13個(gè)國(guó)家102家醫(yī)院的患者。ACS患者根據(jù)其是否有P

16、AD史、卒中史、PAD/卒中史分組。院內(nèi)分析納入48418例患者，6個(gè)月時(shí)的分析納入32735例患者。主要終點(diǎn)為6個(gè)月隨訪期間的全因死亡和主要不良心臟事件。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療CHARISMA研究亞組分析：對(duì)于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1982-8. 研究人群中34%有既往卒中史：雙抗治療顯著降低缺血事件(HR=0.78, P=0.029)同時(shí)，不增加包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)(1.7% vs. 1.5%, H

17、R 1.12, P=0.50)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究研究納入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情穩(wěn)定的ACS患者，分別給與氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰劑+阿司匹林（N=4743），隨訪27.6個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點(diǎn)。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療新型P2Y12抑制劑，是否適合IS發(fā)生ACS的患者？RRR=16%事件率()CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低15個(gè)月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%替格瑞洛：顯著降低ACS患者12個(gè)月

18、CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)16%N Engl J Med. 2007;357:2001-15.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療CRUDASE研究：多血管床病變患者的出血傾向更高既往病變血管床數(shù)目輸血率研究分析了CRUSADE研究中95749例NSTE-ACS患者住院期數(shù)據(jù)，根據(jù)既往動(dòng)脈血管床病變數(shù)目將患者分組。對(duì)于NSTE-ACS患者，存在多血管床病變患者（合并CVD、PAD、既往CAD）住院期間發(fā)生輸血事件比例顯著高于單一血管床病變患者，顯示多血管床疾病更高的出血傾向Subherwal S, Bhatt DL, Li S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Jul 1;5(4):541-9. P1年1.15（0.53-2.47）0.72 卒中史1年3.03（1.51-6.08）0.02缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治