慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療要求

1、慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療要求慢性乙型肝炎的特殊患者HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌患者；處于特殊年齡或生理階段患者：老年患者、兒童患者與妊娠患者；合并其他疾病狀態(tài)的患者：合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者；慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療HBV相關(guān)失代償肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝細(xì)胞癌患者的治療 HBV相關(guān)失代償肝硬化患者定義：Child-Pugh分級(jí)B/C級(jí)肝硬化患者抗病毒指征：HBV DNA 高于檢測(cè)下限治療療程：較長(zhǎng)，終生治療藥物：核苷（酸）類似物：LAM、ADV、LdT與ETV

2、不建議應(yīng)用IFN：普通IFN與Peg-IFN 不推薦IFN用于失代償肝硬化患者Lok ASF. Hepatology. 2009.LdT與LAM用于失代償肝硬化患者目的評(píng)估替比夫定vs拉米夫定治療失代償性肝硬化患者的臨床和病毒學(xué)療效雙盲治療Days -35 to -4 52 周 104 周共隨訪4個(gè)月拉米夫定 100 mg + 安慰劑替比夫定600 mg + 安慰劑 篩選n = 116n = 116Preliminary analysis confidential - Data on fileLdT與LAM用于失代償肝硬化患者195例患者治療104周Preliminary analysis c

3、onfidential - Data on file300copies/mL 6個(gè)月 2. HBeAg（+），抗HBe（-） 3. ALT1.3 ULNJonas MM, et al. N Engl J Med. 2002 兒童患者-LAM療效指標(biāo)： 1. 主要療效指標(biāo)： 病毒學(xué)應(yīng)答：HBV DNA低于檢測(cè)下限并HBeAg（-） 2. 次要療效指標(biāo)： HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV DNA低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002 兒童患者-ADV1. 入組： age: 2-18. HBsAg（+），HBeAg（+）， HBV DNA 5 lo

4、g, ALT 1.5ULN, 肌酐清除率 80ml/min.2. 設(shè)計(jì)：安慰劑對(duì)照 27歲： 712歲：雙盲治療48周 1218歲：10mg/d3. 療效指標(biāo)：主要療效指標(biāo)：HBV DNA1000MEq/ml (1Meq/ml6log 拷貝/ml)2. 試驗(yàn)設(shè)計(jì)： 組1. 孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例） 組2. 孕30周至分娩后4周 安慰劑+HBIG+Vaccine（59例） 組3. 孕30周至分娩后4周 LAM+Vaccine（26例）3. 主要治療終點(diǎn)：嬰兒52周HBsAg情況Wu XM, et al. J Viral Hepat . 2009妊娠患者-

5、LAM用于垂直傳播阻斷Wu XM, et al. J Viral Hepat . 2009妊娠患者- LdT用于垂直傳播阻斷入選：HBsAg+，HBV DNA 7log 拷貝/ml.入組：LdT組：孕28-32周至分娩后4周LdT + HBIG +Vaccine（31例） 未用藥組：HBIG +Vaccine（30例）主要療效指標(biāo)：7月齡HBsAg陽(yáng)性率張麗菊,等. 中華肝臟病雜志. 2009.高病毒載量孕婦孕末期應(yīng)用替比夫定，能有效降低胎兒HBV垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)HBV DNA水平31患者孕28-32周之間服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例對(duì)照組患者不服用抗病毒藥物。觀察兩

6、組母體HBV DNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽(yáng)性率。高病毒載量孕婦孕末期應(yīng)用替比夫定，能明顯降低分娩前母體HBV DNA水平HBsAg陽(yáng)性例數(shù)31患者孕28-32周之間服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例對(duì)照組患者不服用抗病毒藥物。觀察兩組母體HBV DNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽(yáng)性率。妊娠相關(guān)HBV感染 男性抗病毒治療患者生育下一代問(wèn)題： 對(duì)于應(yīng)用IFN抗病毒治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育下一代 對(duì)于應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療的男性患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明核苷（酸）類似物治療對(duì)精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生

7、育下一代。 小結(jié)2老年患者：老年不是抗病毒禁忌癥兒童患者：可用IFN、LAM、和ADV妊娠患者：盡量在妊娠前完成抗病毒治療抗病毒過(guò)程中意外妊娠及妊娠過(guò)程中肝炎發(fā)作可用LAMLAM和LdT可有效阻斷HBV母嬰傳播 合并其他疾病狀態(tài)的患者 合并HIV感染患者的抗病毒治療 注意避免IFN與LdT的聯(lián)合。 合并HIV感染患者的抗病毒治療HIV共感染可增加患者HBV DNA載量，降低自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，加重肝臟病變、增加肝臟相關(guān)病死率。患者抗HBV治療需要結(jié)合患者HAART治療情況： 1.如患者需同時(shí)抗HBV與HIV治療，則可在其HAART治療 方案中兼顧抗HBV藥物：TDF、LAM、恩曲他濱

8、2. 如患者暫時(shí)不需HAART治療，則其抗HBV治療可選擇 ADV、LdT與IFN-； 3. 由于LAM、TDF、ETV單藥治療有誘導(dǎo)HIV耐藥的風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)于此類患者不建議采用LAM、TDF、ETV治療 合并HIV感染患者的抗病毒治療Mcmahon MA. NEJM. 2007合并腎臟疾病患者的抗病毒治療慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問(wèn)題根據(jù)患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情況等來(lái)調(diào)整給藥間隔和（或）劑量加強(qiáng)患者腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)檢測(cè)HBV相關(guān)腎小球腎炎 抗病毒治療HBV相關(guān)腎小球腎炎的抗病毒治療合并自身免疫性甲狀腺疾病患者的抗病毒治療未經(jīng)控制的甲狀腺功能異?；颊卟粦?yīng)使用IFN-進(jìn)行抗病毒治療既往甲狀腺功能異?；蛑委熐凹谞钕僮陨砜贵w滴度高的患者再應(yīng)用IFN-抗病毒治療期間應(yīng)密切檢測(cè)甲狀腺功能治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的患者,必要時(shí)應(yīng)停止使用IFN-抗病毒治療接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物患者 20%50%可發(fā)生HBV DNA載量升高，部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸等對(duì)于HBsAg攜帶者：在應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療前24周均應(yīng)用核苷（酸）類似物預(yù)防治療。HBV DNA5 log10拷貝/ml:繼續(xù)治療直至達(dá)到一般患者抗病毒治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)HBsAg陰性,抗HBc陽(yáng)性患者密切檢測(cè)患者HBV病毒學(xué)標(biāo)志物以及HBV DNA載量等 小結(jié)3合并H