2019年重癥醫(yī)學(xué)歷年真題精選

1、2019年重癥醫(yī)學(xué)（正高）歷年真題精選材料題1、患者男性，51歲，反復(fù)呼吸困難3年余，測BP146 / 86mmHg。查體：雙肺呼吸 音粗，可聞及少許濕啰音，心律絕對(duì)不齊，心尖區(qū)可闖及2/6級(jí)收縮期雜音， 雙下肢可見水腫。心臟超聲提示：風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄。案例分析1.伴水腫的輕度高血壓患者，應(yīng)首選氫氯噻嗪氨氯地平可樂定卡托普利纈沙坦參考答案：A案例分析2.該患者考慮合并心房顫動(dòng)，心率130次/分，在應(yīng)用洋地黃治療過程中，下列 哪種情況應(yīng)立即停止用藥洋地黃中毒右心衰竭左心衰竭。.心律失常E.急性心肌梗死參考答案：A參考解析：1.氫氯噻嗪主要通過抑制遠(yuǎn)曲小管近端對(duì)Cl的主動(dòng)重吸收和Na+的被

2、 動(dòng)重吸收，影響腎臟的稀釋功能，產(chǎn)生中等強(qiáng)度的利尿作用，適用于各 類水腫，尤以心源性及腎源性水腫較好，同時(shí)通過排鈉使小動(dòng)脈壁細(xì)胞 內(nèi)的Na+濃度降低，Na+Ca交換減少，Ca濃度降低，血管擴(kuò)張； 降低血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性；誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn) 生擴(kuò)血管物質(zhì)等三種機(jī)制產(chǎn)生降壓作用，單用于輕度患者。因此，伴水 腫的輕度高血壓患者，應(yīng)首選氫氯噻嗪。2.強(qiáng)心苷治療的安全范圍較 小，一般治療量已接近中毒量的60%，毒性反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)：厭 食、惡心、嘔吐、腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：黃綠視；心臟反應(yīng)： 異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增高，出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速，減慢房 室傳導(dǎo)，心動(dòng)過緩。服用呋

3、塞米易導(dǎo)致低鉀，低鉀易導(dǎo)致洋地黃中毒， 此時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、黃視，以及心律失常，以室性多見。材料題2、患者女性，51歲，既往體健。發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難3天入院。入院后第2天 出現(xiàn)病情加重，呼吸急促，伴煩躁，血壓80/ 40mmHg，呼吸38次/分，心率 110次/分，律齊，兩肺可聞及少許濕啰音。血?dú)夥治觯‵iOz50%）： pH7.34, PaOz50mmHg，PaCOz30mmHg，胸片示兩中下肺紋理增多模糊，斑片狀陰影，心 a ,胸比例正常。血象WBC24.3X10 /1，N88%。案例分析1.患者目前診斷考慮肺梗死肺不張重癥肺炎急性左心衰竭急性呼吸窘迫綜合征參考答案：C,E案例分

4、析2.以下關(guān)于ARDS的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查哪項(xiàng)是正確的呼吸窘迫的特點(diǎn)為呼吸淺快，頻率28次/分因本病主要病理變化為肺水腫，故不會(huì)出現(xiàn)管狀呼吸音早期體征為雙側(cè)肺底濕啰音X線胸片演變過程符合肺水腫，不出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化血?dú)夥治鰞H表現(xiàn)為過度通氣，呼吸性堿中毒參考答案：A 案例分析3.導(dǎo)致ARDS的病理生理改變有肺廣泛性充血水腫肺實(shí)變肺泡內(nèi)透明膜形成肺內(nèi)微血栓形成肺泡表面活性物質(zhì)增多參考答案：A,B,C,D案例分析4.此患者發(fā)生低氧血癥最主要的病理生理機(jī)制是氣道阻力增加肺內(nèi)分流（右向左）氧耗量增加低通氣L、排出量下降參考答案：B案例分析5.為緩解該患者的呼吸困難，糾正低氧血癥，下列哪些通氣模式可以采用

5、高頻通氣俯臥位通氣呼氣末正壓通氣液體通氣無創(chuàng)通氣參考答案：A,B,C,D 案例分析6.對(duì)該患者輸液的要求是入.入量出量(500ml)入量出量(6001000ml)入量=出量。.入量出量(5001000ml)E.不限制膠體液參考答案：D參考解析：1.根據(jù)患者病史，肺部感染診斷明確，入院后出現(xiàn)呼吸窘迫，低氧血 癥，伴低血壓，考慮重癥肺炎。重癥肺炎常并發(fā)ARDS，患者氧合指數(shù)V 200,結(jié)合誘因、影像學(xué)資料及臨床體征，考慮合并ARDS。2.重癥肺炎 是ARDS發(fā)病的常見誘因，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和低氧血 癥，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。早期肺部體征不明 顯，可聞及管狀呼吸音。

6、X線早期以滲出為主，病情進(jìn)展可出現(xiàn)肺間質(zhì) 纖維化；血?dú)夥治鲈缙诒憩F(xiàn)為過度通氣，后期由于呼吸衰竭、呼吸肌疲 勞等，表現(xiàn)為通氣不足，二氧化碳潴留。5.ARDS的通氣早期可以選用 無創(chuàng)通氣，但患者出現(xiàn)煩躁，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡早改有創(chuàng)機(jī)械通 氣。選擇合適的PEEP可以改善ARDS患者肺順應(yīng)性，糾正低氧血癥。其 他的呼吸支持方法包括液體通氣、俯臥位通氣、高頻通氣等，研究表明 有助于改善氧合。6.為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，保證肺臟處 于相對(duì)干的狀態(tài)，在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量應(yīng)相對(duì)負(fù)平衡，可 使用利尿劑促進(jìn)水腫的消退，所以入量出量。材料題3、女，43歲，3月前曾因膽石癥行手術(shù)治療，1天前突

7、然出現(xiàn)右上腹劇痛、寒 戰(zhàn)、高熱，嘔血約1000ml，入院后立即輸血。當(dāng)輸血10ml時(shí)，突然出現(xiàn)心前 區(qū)壓迫感，腰背酸痛并出現(xiàn)血紅蛋白尿，血壓60/45mmHg。案例分析1.該病人可能發(fā)生了變態(tài)反應(yīng)過敏反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)參考答案：D案例分析2.對(duì)該病人應(yīng)采取的最佳治療措施是抗休克抗休克、堿化尿液、利尿抗休克、堿化尿液堿化尿液利尿參考答案：C案例分析3.如果病人的血壓升到110/80mmHg，應(yīng)采取的最佳治療措施是抗休克抗休克、堿化尿液、利尿抗休克、堿化尿液堿化尿液利尿參考答案：E案例分析4.如果病人出現(xiàn)無尿，血鉀7.0mmol/L，應(yīng)采取治療措施是葡萄糖加胰島素陽離子交換樹

8、脂葡萄糖酸鈣血液透析5%碳酸氫鈉參考答案：D材料題4、男性，30歲，半小時(shí)前因車禍發(fā)生閉合性胸部損傷。既往體健，無心肺疾病。 查體：血壓90/50mmHg,呼吸40/分鐘，脈搏130/分鐘。神清合作，痛苦狀， 呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙 肺呼吸音清晰，叩清，無啰音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部 及四肢大致正常，無病理反射引出。案例分析1.患者出現(xiàn)休克的原因考慮為分布性休克心源性休克梗阻性休克低血容量性休克失血性休克參考答案：C案例分析2.休克早期，下列哪項(xiàng)變化不存在微動(dòng)脈收縮后微動(dòng)脈收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮微靜脈擴(kuò)張動(dòng)-靜脈吻合支收縮參考答

9、案：E 案例分析3.治療原則包括抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧L包穿刺，心包引流盡早開胸探查抗生素防治感染以上說法均正確參考答案：E參考解析：1.根據(jù)BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，血壓下降，脈細(xì)快），考慮患者心臟 壓塞或者心臟破裂，心外梗阻性休克包括心臟壓塞、靜脈回流障礙、右 心室后負(fù)荷明顯增加和左心室后負(fù)荷明顯增加，心內(nèi)梗阻性休克包括瓣 膜和結(jié)構(gòu)異常、左房黏液瘤或血栓、乳頭肌功能不全或斷裂和室間隔穿 孑L。2.在休克早期，動(dòng)-靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微 動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜脈吻合支直接流入小靜脈。3.休克的治療包括需要解除原發(fā) 病和器官功能支持，更強(qiáng)調(diào)梗阻因素的解除。多項(xiàng)選擇題5

10、、妊娠期急性胰腺炎的常見原因有膽管疾病脂質(zhì)代謝異常妊娠期甲狀旁腺功能亢進(jìn)妊娠劇吐增大的子宮機(jī)械性壓迫參考答案：A,B,C,D,E多項(xiàng)選擇題6、 主動(dòng)脈瘤的病因包括梅毒動(dòng)脈粥樣硬化細(xì)菌感染創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈囊性中層壞死參考答案：A,B,C,D,E材料題7、女性，59歲，被汽車碾壓骨盆后3小時(shí)而送至醫(yī)院。查體：患者檐妄，皮膚發(fā) 紺，四肢厥冷，血壓60 / 40mmHg，脈搏細(xì)速。案例分析1.考慮其可能存在的休克為創(chuàng)傷性休克神經(jīng)源性休克心源性休克過敏性休克感染性休克參考答案：A案例分析2.可診斷為何種程度的休克休克早期休克代償期輕度休克中度休克重度休克 參考答案：E案例分析3.目前需首先處理的是攝X

11、線片，了解骨折情況腹部B超，了解腹部臟器損傷情況給予抗生素，預(yù)防感染立即輸平衡鹽溶液和全血立即插導(dǎo)尿管，了解有無尿道損傷參考答案：D案例分析4.經(jīng)保守治療，患者中心靜脈壓20cm &O，血壓60 / 40mmHg，尿量30ml / d，考 慮原因?yàn)槿?心功能衰竭腎衰竭補(bǔ)充晶體液不足補(bǔ)充膠體液不足止血效果不好參考答案：A材料題8、患者女，28歲。主因急性口服百草枯（約20ml）3h入院。既往史無特殊。體格 檢查：T36.5C，P86 次/min，R24 次/min,BP100/80mmHg。口唇無發(fā)紺。兩肺呼 吸音清，未聞及十、濕性啰音。心率86次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜 音。腹部查

12、體未見異常。雙下肢無水腫。案例分析1.為明確診斷應(yīng)立即進(jìn)行檢查的項(xiàng)目包括腎功能血?dú)夥治龈喂δ苄夭緾T或平片血膽堿酯酶血常規(guī)參考答案：A,B,C,D,F案例分析2.有關(guān)百草枯的敘述正確的是經(jīng)腎小管以原形從腎排出百草枯是一種電子受體，參與細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)在堿性條件下穩(wěn)定對(duì)人畜有較高毒性無特效解毒藥肺損傷的表現(xiàn)在臨床上最為突出百草枯易溶于烴類溶劑口服致死量為13g參考答案：A,B,D,E,F,H材料題9、患者男性，24歲，高處墜落傷后20分鐘入院。查體：脈搏127 /分鐘，呼吸 30/分鐘，血壓76/50mmHg，體溫35C。神志蒙朧，全身皮膚黏膜濕冷，蒼白， 可見皮膚花斑樣變。雙側(cè)瞳孔等大，直徑

13、3mm，光反射存在。右側(cè)腋后線近第 69肋骨處觸及骨擦感，右肺呼吸音減低。心音稍低，腹部皮膚未見傷痕，腹 稍隆，腹軟，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音01/分鐘。骨盆擠壓時(shí)患者存在 痛苦反應(yīng)，可觸及骨擦感，右臀部見一長約3cm皮膚裂傷，有血液流出。右大 腿中段處畸形腫脹。案例分析1.患者目前診斷考慮為多處傷多發(fā)傷聯(lián)合傷混合傷復(fù)合傷參考答案：B案例分析2.患者目前為何種休克可能性大入.心源性休克感染性休克創(chuàng)傷性休克梗阻性休克過敏性休克參考答案：C案例分析3.作為首診醫(yī)師，應(yīng)該采取何種急救措施暢通呼吸道，吸氧，若無改善則氣管插管，機(jī)械通氣建立有效的靜脈通路，補(bǔ)充血容量局部止血處理胸腔閉式引流以上都是參考

14、答案：E案例分析4.為進(jìn)一步明確診斷，尚需急診完成的必要檢查不包括床旁X線檢查床邊胸、腹部B超診斷性腹腔穿刺腦電圖檢查頭顱CT參考答案：D案例分析5.經(jīng)上述各種處理，患者胸腔閉式引流量無增加，液體復(fù)蘇后患者血壓進(jìn)行性下 降，血紅蛋白下降，腹腔穿刺出不凝血，下一步應(yīng)如何處理繼續(xù)液體復(fù)蘇使用大劑量升壓藥物抗休克同時(shí)行剖腹探查術(shù)使用止血藥物剖胸探查術(shù)參考答案：C參考解析：患者存在明確單一創(chuàng)傷病因，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，患者可能存在多解剖 部位損傷：頭顱損傷、胸腹部閉合型損傷和骨盆、右側(cè)股骨中段骨折， 且多部位致命傷，故考慮多發(fā)傷。2.患者為嚴(yán)重多發(fā)傷，其臨床特點(diǎn)之 一為易并發(fā)創(chuàng)傷性休克，其原因包括失血、失

15、液低血容量，疼痛、神經(jīng) 內(nèi)分泌等綜合因素所致。故選C。3.多發(fā)傷患者，首先應(yīng)保持呼吸道通 暢，氧療必要時(shí)機(jī)械通氣，建立循環(huán)通路，行液體復(fù)蘇。該患者存在活 動(dòng)性出血，應(yīng)予以局部止血處理，防止血容量進(jìn)一步丟失；同時(shí)考慮患 者存在右側(cè)血?dú)庑乜赡埽瑧?yīng)予以胸腔閉式引流緩解胸腔壓力，同時(shí)觀察 胸腔活動(dòng)性出血情況。4.患者多發(fā)傷，容易漏誤診，根據(jù)患者目前臨床 表現(xiàn)，必要的急診檢查包括床旁X線檢查，胸部攝片以排除氣胸或液 胸，腹部平片檢查可觀察是否膈下游離氣體初步排除空腹臟器穿孔可 能，骨盆和腰椎檢查發(fā)現(xiàn)骨折；床邊胸、腹部B超，明確腹腔內(nèi)臟破裂 出血和胸部液胸，方法簡單快捷；診斷性腹腔穿刺，簡單有效，對(duì)病人

16、生理干擾最小，根據(jù)穿刺液體性狀可初步明確腹腔空腔、實(shí)質(zhì)臟器破裂 可能；頭顱CT檢查明確有無顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)血腫等。5.經(jīng)內(nèi)科治療 患者目前存在活動(dòng)性出血、休克，出血部位考慮為腹腔，應(yīng)在抗休克同 時(shí)積極行外科手術(shù)治療，及時(shí)控制活動(dòng)性出血。材料題10、患者，男性，64歲。體重60kg，腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3天。既往體健。查體：體 溫38.5C，血壓80 / 50mmHg，心率130次/分，呼吸30次/分，全身無水 ，一Q . ， 一 腫。血常規(guī)：白細(xì)胞15.0X10 /L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L，血q小板 60X10 /L。案例分析1.評(píng)估該患者腎功能需做的檢查是每小時(shí)尿量尿比重血肌酐

17、血電解質(zhì)血?dú)夥治瞿I臟B超參考答案：A,B,C,F案例分析2.若血肌酐 250 umol/ L，PaOz 80mmHg,PaCOz 24mmHg,BE-8mmol / L,K+5.4mmol /L，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染等治療，入院2小時(shí)尿量60ml，血壓100 / 50mmHg，心率 120次/分，尿比重1.020，尿蛋白(+)，尿白細(xì)胞(+)，現(xiàn)治療措施是繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容監(jiān)測每小時(shí)尿量利尿復(fù)查血肌酐、血?dú)夥治鲎⑸涮妓釟溻c糾正酸中毒血液凈化治療 參考答案：A,B,D案例分析3.經(jīng)以上積極治療與監(jiān)護(hù)后，患者病情惡化，10小時(shí)補(bǔ)液6000ml，尿量維持 1015ml/h，呼吸困難加重，呼吸急促，40次/分，神

18、志淡漠，全身水腫， 血壓在多巴胺、去甲腎上腺素維持下100110/5070mmmHg，血肌酐進(jìn)行性 升高，10 小時(shí)后查血肌酐 380 umol/L，pH7.250,PaOu56mmHg,PaCOw 22.5mmHg,BE-10mmol / L，K+5.0mol / L，現(xiàn)需采取的治療措施是繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容CRRT血漿置換血液灌流呼吸機(jī)輔助通氣25g葡萄糖與6U胰島素靜脈滴注參考答案：B,E參考解析：1.該患者可能診斷急性腸炎、感染性休克、低血容量性休克。答案D、E 評(píng)估內(nèi)環(huán)境。2.經(jīng)補(bǔ)液、抗感染治療后尿量0.5ml/(kgh)，血壓上 升，提示補(bǔ)液擴(kuò)容有效，需繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容，繼續(xù)監(jiān)測每小時(shí)尿量，需

19、復(fù) 查血肌酐與血?dú)夥治觯灾笇?dǎo)下一步治療。目前有效血容量尚不足，血 壓剛回升不宜利尿。早期補(bǔ)液是糾正酸中毒的基本方法，且pH 7.250，不宜補(bǔ)堿。現(xiàn)無高鉀血癥、無嚴(yán)重酸中毒、尿量維持0.5ml/ (kgh)，處于早期補(bǔ)液有效階段，不需血液凈化治療。3.患者出現(xiàn)腎 功能惡化、水中毒、ARDS，繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容會(huì)加重水中毒，需控制入量， 需血液凈化治療，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，宜采用CRRT。呼吸衰竭需呼吸 機(jī)輔助通氣?，F(xiàn)無高鉀血癥，且題干未表明血糖情況，所以不選F。多項(xiàng)選擇題11、高血壓急癥的常規(guī)檢查項(xiàng)目包括眼底鏡/心電圖尿液分析血清腎素和兒茶酚胺水平腎功能參考答案：A,B,C,E材料題12、患者女，

20、58歲。因“間斷喘憋10余年，加重伴意識(shí)障礙1天”來診。入院 前曾于社區(qū)醫(yī)療站靜脈滴注氧氟沙星和靜脈注射小劑量地塞米松治療3天，2 小時(shí)前意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，口唇發(fā)紺。既往有青霉素過敏史。查體：體溫 36.5 C，脈搏 126 次/分，呼吸 44 次/分，血壓 80/50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。面色蒼白，大汗淋漓，呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。心率126次 /分，律齊。案例分析1.為明確診斷應(yīng)立即進(jìn)行的檢查項(xiàng)目包括心、電圖胸部X線片血常規(guī)肺功能血生化檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰠⒖即鸢福篈,B,C,E,F案例分析2.應(yīng)盡快做的處理包括（提示血?dú)夥治觯簆H 7.20，二氧化碳分壓

21、（PCON）120 mmHg，氧分壓（POn） 50 mmHg。血常規(guī)：血紅蛋白100 g/L。）建立人工氣道無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣立即靜脈應(yīng)用多巴胺靜脈應(yīng)用喘定液體復(fù)蘇靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輸血有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣參考答案：A,D,E,F,H案例分析3.此時(shí)可以采取的措施有（提示 治療2小時(shí)后病情未見緩解，深度昏迷，呼吸機(jī) 條件設(shè)置為：呼氣末正壓15 mba （ 1 mba=0.1 kPa），吸氣壓力30 mba，吸入 氧濃度70%，潮氣量110 ml，呼吸頻率40次/分。血?dú)夥治觯簆H 7.18，二氧化 碳分壓98 mmHg，氧分壓59 mmHg。）體外膜肺支持放棄治療氣管鏡檢查，清理呼吸道分泌物和

22、痰痂冠狀動(dòng)脈造影保護(hù)性肺通氣策略主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）參考答案：A,C,E材料題13、患者，男性，31歲。2小時(shí)前在8樓工地不慎掉落，頭部著地，當(dāng)即不省人 事，頭部傷口滲血，被急送到醫(yī)院。檢查：T36C，P130次/分，R10次/分， BP80 / 50mmHg，深度昏迷，GCS4分，脈搏細(xì)速，呼吸微弱，雙瞳孔散大約 7mm，各種反射消失。案例分析1.應(yīng)首先做哪項(xiàng)檢查CTX線照片B超DSATCD參考答案：A案例分析2.假如你是當(dāng)班護(hù)士，你該進(jìn)行下列哪些護(hù)理措施（提示：CT檢查發(fā)現(xiàn)患者頸椎 骨折、右側(cè)額頂顳巨大硬膜外血腫、右顳葉腦挫裂傷、頭皮挫裂傷）吸痰輸氧建立靜脈通道導(dǎo)尿協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)、

23、包扎傷口世心電監(jiān)護(hù)采血標(biāo)本完成緊急手術(shù)前的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)備床邊鉆孔引流血腫術(shù)物品環(huán)境介紹參考答案：A,B,C,D,E,F,G,H案例分析3.手術(shù)后下列哪些治療方法適合于該病人藥物降顱內(nèi)壓吸氧對(duì)有中樞性高熱者，給予物理降溫、人工冬眠、冰帽監(jiān)測GCS觀測生命體征預(yù)防并發(fā)癥及早恢復(fù)腸道內(nèi)飲食對(duì)癥處理檢測血電解質(zhì)、血糖、血滲透壓、血?dú)夥治鰻I養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞藥物參考答案：，A,B,C,D,E,F,G,H,I,J案例分析4.有關(guān)深靜脈置管的護(hù)理，下列哪些是正確的（提示：手術(shù)后1周，行深靜脈置 管術(shù)）在穿刺過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則可23天更換無菌薄膜1次，進(jìn)針點(diǎn)周圍潮濕時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換更換無菌貼膜時(shí)用2.5

24、%碘伏消毒進(jìn)針點(diǎn)和周圍皮膚導(dǎo)管輸液應(yīng)采用密閉式防止空氣栓塞是安全置管的保證避免導(dǎo)管阻塞或凝血是影響置管成功的重點(diǎn)封管后，再次輸液時(shí)，要先沖管以通暢管腔若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，應(yīng)直接送入血管內(nèi)參考答案：A,B,C,D,E,F案例分析5.可采用下列哪些手術(shù)方式治療開顱探查顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)氣管切開術(shù)剖胸探查頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)參考答案：A,B,C,D,F案例分析6.術(shù)后該病人的主要護(hù)理診斷有哪些（提示：手術(shù)后第1天，病人體溫39.5C, GCS7 分）清理呼吸道無效：與昏迷有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥：腦疝營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要，與不能自主攝入食物，機(jī)體消耗大有關(guān)體溫異常：體溫39.5C參考

25、答案：A,B,C,E多項(xiàng)選擇題14、反映肝細(xì)胞損傷的血清指標(biāo)有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶膽紅素血胺吲噪氤綠（ICG）試驗(yàn)乳酸脫氫酶（LDH）參考答案：A,B,C,E材料題15、患者，女性，45歲。胸部撕裂樣痛3小時(shí)伴暈厥1次入院，既往有高血壓病 史，未服降壓藥物。查體：血壓180 / 130mmHg，脈搏75次/分，呼吸稍促， 氣管居中，雙肺呼吸音正常對(duì)稱，心界不大，心音有力，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒 張期雜音。心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。案例分析1.該患者的診斷可能是高血壓危象主動(dòng)脈夾層急性心肌梗死急性心包炎張力性氣胸蛛網(wǎng)膜下腔出血參考答案：A,B案例分析2.該患者需進(jìn)一步立即檢查的項(xiàng)目是主動(dòng)脈CTAL肌

26、酶學(xué)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)肝功能L臟超聲腦電圖參考答案：A,B,E案例分析3.患者CTA提示主動(dòng)脈夾層，此時(shí)血壓和心率的控制要求是收縮壓100120mmHg,心率6080次/分收縮壓90130mmHg,心率60100次/分收縮壓降為發(fā)病時(shí)25%,心率6080次/分收縮壓V140mmHg,心率100次/分收縮壓100120mmHg,心率60100次/分以上都不對(duì)參考答案：A案例分析4.為達(dá)到控制血壓的目的，臨床上可選用的降壓藥物是硝普鈉肼苯達(dá)嗪二氮嗪B受體阻滯劑地爾硫直維拉帕米參考答案：A,D,E,F案例分析5.患者心臟超聲提示有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，結(jié)合CTA，患者主動(dòng)脈夾層為DeBakey

27、I型，該患者的治療應(yīng)選擇手術(shù)治療內(nèi)科保守治療血管內(nèi)介入治療內(nèi)科治療+手術(shù)治療內(nèi)科治療+血管內(nèi)介入治療尚不能確定如何治療參考答案：D參考解析：患者有高血壓病史，出現(xiàn)撕裂樣胸痛，主動(dòng)脈瓣區(qū)有雜音，首先考慮 主動(dòng)脈夾層并已累及主動(dòng)脈瓣，心電圖檢查未見心肌梗死征象。氣管居 中，雙肺呼吸音正常對(duì)稱可除外氣胸，心音有力可除外心包炎。而患者 有高血壓病史，本次舒張壓120mmHg,伴有主動(dòng)脈夾層，符合高血壓危 象的定義。2.患者需行主動(dòng)脈CTA檢查以明確診斷，心臟超聲以評(píng)估主 動(dòng)脈夾層是否累及主動(dòng)脈瓣，查心電圖和心肌酶學(xué)以除外心肌梗死，但 肝功能不是立即需檢查的項(xiàng)目，患者不考慮癲癇，腦電圖不必要。3.主 動(dòng)

28、脈夾層時(shí)，為穩(wěn)定或制止動(dòng)脈內(nèi)膜繼續(xù)剝離，進(jìn)而緩解癥狀，要求收 縮壓控制在100120mmHg，心率控制在6080次/分。4.硝普鈉是臨 床常用的藥物，對(duì)緊急降壓非常有效；而無論疼痛和收縮壓是否升高， B受體阻滯劑均應(yīng)應(yīng)用以減少心室dp/dt;鈣離子阻滯劑正越來越多的 應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層，特別是地爾硫直和維拉帕米，同時(shí)具有血管擴(kuò)張和 負(fù)性肌力作用，是應(yīng)用到主動(dòng)脈夾層的合適藥物。5.DeBakey I型是指 起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展到主動(dòng)脈弓或其遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈夾層，其首選的治 療方法為手術(shù)治療，在手術(shù)準(zhǔn)備階段，內(nèi)科治療是基礎(chǔ)。材料題16、患者男性，50歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴胸痛3天”入院，給予抗感染治

29、療 后體溫不降，波動(dòng)于3940C。3小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安。查體：呼 吸43次/分，血壓105 / 75mmHg，脈搏116次/分，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣 泛哮鳴音。案例分析1.患者胸片提示雙肺門旁斑片狀滲出，血?dú)夥治觯簆H7.45，Pa50mmHg (FiOw = 50%)，PaCO30mmHg。此時(shí)最重要的治療是調(diào)整抗生素用量提高吸氧濃度限制鈉水?dāng)z入量采用機(jī)械通氣治療應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素參考答案：D案例分析2.如果測腎衰竭指數(shù)，數(shù)值為V0V1=112參考答案：D案例分析3.患者機(jī)械通氣時(shí)，值班醫(yī)師設(shè)定模式為容控SIMV，呼吸頻率為15次/分， VT6ml/kg, PSV12cmHzO,

30、 Fi060%, PEEP 值為 5cm&O，但患者 SpO=僅 86%, 此時(shí)你認(rèn)為該如何調(diào)節(jié)參數(shù)增加Fi02增加 PEEP 至 1015cm&0增加 VT 至 1012ml/kg增加 PSV 至 15cm&0增加呼吸頻率為20次/分參考答案：B參考解析：1.患者首先考慮出現(xiàn)ARDS，目前經(jīng)給氧呼吸困難不緩解，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通 氣治療。2.題干信息提示固定比重尿，考慮腎性腎功能損害，故選D。3.最適PEEP是ARDS患者機(jī)械通氣的主要內(nèi)容，一般是從低水平到高水 平調(diào)節(jié)，其數(shù)值約在1015cmHO,調(diào)節(jié)依據(jù)是氧合情況和氣道壓力的 變化。材料題17、患者女，55歲。因“急性胰腺炎”來診。第2天出現(xiàn)進(jìn)

31、行性呼吸困難，呼吸 35次/分。血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaOz） 55 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）, 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCOz） 27 mmHg。胸部X線片：雙肺斑片狀陰影。行機(jī) 械通氣支持。案例分析1.關(guān)于該患者的液體管理，錯(cuò)誤的是以可允許的較低循環(huán)血容量來維持有效循環(huán)液體出入量宜輕度負(fù)平衡可使用利尿劑促進(jìn)水腫的消退早期宜靜脈滴注膠體液，不宜靜脈滴注晶體液如必須輸血，最好輸新鮮血液參考答案：D案例分析2.經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備脫機(jī)拔管。提示撤機(jī)可能性低，患者淺快呼吸 指數(shù)為 TOC o 1-5 h z 606080105參考答案：E材料題18、腹膜炎患者，近

32、1個(gè)月以來常出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，B超提示盆腔液性暗影3cmX4cmX3cm。案例分析1.對(duì)該診斷最為重要的臨床表現(xiàn)是尿頻、尿痛里急后重感直腸指診，指套上有血及膿液下腹壓痛及反跳痛直腸指診，直腸前壁可捫及觸痛性腫塊，波動(dòng)感參考答案：E 案例分析2.該患者可能的診斷是急性膽囊炎子宮肌瘤急性盆腔炎盆腔膿腫肝膿腫參考答案：D多項(xiàng)選擇題19、監(jiān)測胃腸動(dòng)力的方法是腸鳴音放射性核素成像撲熱息痛吸收試驗(yàn)呼吸試驗(yàn)彩色多普勒超聲參考答案：A,B,C,D,E材料題20、患者女，21歲，因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛”來診。 案例分析1.此時(shí)可進(jìn)行的檢查包括尿常規(guī)尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)血常規(guī)靜脈腎盂造影尿沉渣鏡檢細(xì)

33、菌參考答案：A,B,C,D,F 案例分析2.治療方案正確的有（提示 患者的診斷為急性腎盂腎炎。）有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，宜口服有效抗菌藥14天體溫38.5C，血白細(xì)胞升高者，宜靜脈滴注抗菌藥。靜脈用藥至患者退熱 72小時(shí)后，可改用口服有效的抗菌藥，療程2周疑為革蘭陰性細(xì)菌敗血癥者，未獲得藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果之前，可選用抗菌藥 物聯(lián)合治療?；颊咄藷?2小時(shí)后，可改用口服有效的抗菌藥，療程2周病情允許時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行尿路影像學(xué)檢查，以確定有無尿路梗阻不用治療，大量飲水即可3天療法，如無效再行1次3天療法參考答案：A,B,C,D案例分析3.如患者已懷孕20周，治療措施正確的是臥床休息，并取

34、側(cè)臥位，以左側(cè)臥位為主監(jiān)護(hù)母兒情況持續(xù)高熱時(shí)要積極采取降溫措施多飲水以稀釋尿液使用激素抗炎治療給予青霉素類和頭孢菌素類藥物抗感染參考答案：A,B,C,D,F材料題21、患者，女性，60歲。肥胖，因上腹痛伴發(fā)熱3天入院，血常規(guī)示白細(xì)胞q15X10 /L，中性粒細(xì)胞80%，鞏膜黃染。案例分析1.患者最可能的診斷是急性腸梗阻急性胰腺炎急性膽囊炎，膽石癥急性肝炎化膿性腹膜炎參考答案：C案例分析2.經(jīng)抗生素治療無效并出現(xiàn)神志淡漠，心率增快，尿少，但血壓在正常范圍，急 需做以下哪項(xiàng)處理換用加強(qiáng)抗生素行腹部CT檢查快速輸液并做好剖腹探查準(zhǔn)備床旁行血流動(dòng)力學(xué)檢查神經(jīng)科與心內(nèi)科急診會(huì)診參考答案：C材料題22、患

35、者男性，35歲，既往無高血壓病史，無消瘦史，活動(dòng)時(shí)胸悶氣急2年余，1 周前曾有咳嗽伴發(fā)熱病史，本次因夜間不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰2小時(shí)入 院。查體：BP178/ 96mmHg，P120次/分，R22次/分，雙肺廣泛干濕啰音，心 界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及26級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢無水腫。案例分析1.本次診斷為支氣管哮喘急性左心衰竭肺部感染ARDS急性右心衰竭 參考答案：B案例分析2.本次發(fā)病的誘因是勞累情緒激動(dòng)痛風(fēng)上呼吸道感染原因不明參考答案：D案例分析3.發(fā)病的病因最可能是高血壓性心臟病急性心肌炎擴(kuò)張型心肌病甲亢L肌淀粉樣變參考答案：C參考解析：1.患者男性，既往有活動(dòng)時(shí)胸悶氣急2年余

36、，本次因夜間不能平臥，咳 粉紅色泡沫樣痰2小時(shí)入院。查體：BP178/ 96mmHg, P120次/分，R22 次/分，雙肺廣泛干濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及26級(jí)收縮 期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢無水腫。均符合左心衰竭表現(xiàn)。2.患者1周前有 咳嗽伴體溫升高，有感染征象，為左心衰竭的重要誘因。3.患者有2年 余慢性心功能不全病史，伴有心臟擴(kuò)大，無高血壓病史，無甲亢病史， 故首先需考慮存在擴(kuò)張型心肌病的可能。其他診斷依據(jù)不足。材料題23、患者男性，56歲，既往病史不詳。本次因皮膚黃染伴乏力10天，神志改變1 天入院。查體：神志朦朧，語無倫次，全身皮膚及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛 痣，肝脾肋下未及。

37、案例分析1.為明確診斷，對(duì)該患者還需哪些輔助檢查肝功能凝血功能肝炎免疫頭部CT腹部CT或B超腦電圖參考答案：A,B,C,D,E,F案例分析2.如患者相關(guān)檢查報(bào)告：血總膽紅素382 umol/L，直接膽紅素230 umol/L， ALT463U / L，凝血酶原活動(dòng)度30%，腦電圖有明顯的慢波，則該患者診斷急性黃疸型肝炎急性溶血性貧血急性肝功能衰竭高膽紅素性腦病肝硬化失代償期慢性肝功能衰竭參考答案：C案例分析3.對(duì)患者治療過程進(jìn)行肝功能監(jiān)測，下列反映肝臟合成功能的指標(biāo)有凝血因子白蛋白前白蛋白乳酸脫氫酶堿性磷酸酶膽堿酯酶參考答案：A,B,C,F案例分析4.如病程中該患者出現(xiàn)尿量減少、腎功能不全，下

38、列各種變化描述錯(cuò)誤的有自發(fā)性少尿或無尿氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥腎小球?yàn)V過率正常腎臟缺乏重要的病理改變尿蛋白 500mg / d參考答案：D,F案例分析5.對(duì)患者不利的治療措施有輸注15A復(fù)方氨基酸輸血漿補(bǔ)充凝血因子高蛋白飲食抗生素預(yù)防感染甘露醇或呋塞米防治腦水腫參考答案：A,D 多項(xiàng)選擇題24、休克的特殊監(jiān)測指標(biāo)包括動(dòng)脈血乳酸鹽測定中心靜脈壓L排出量肺毛細(xì)血管楔壓血細(xì)胞比容參考答案：A,B,C,D多項(xiàng)選擇題25、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染炎性過程中引起脫髓鞘的機(jī)制可能有病毒對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞的直接細(xì)胞病理效應(yīng)免疫介導(dǎo)的病毒對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞向性的改變免疫介導(dǎo)的病毒對(duì)感染的少突膠質(zhì)細(xì)胞的破壞病毒誘導(dǎo)的自身免疫性脫髓

39、鞘“旁觀者”脫髓鞘參考答案：A,B,C,D,E材料題26、患者女，52歲，因“陣發(fā)性胸悶、心悸3個(gè)月，再發(fā)1天”來診。患者3個(gè) 月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、心悸，無論休息或活動(dòng)。持續(xù)時(shí)間長短不一，最 長7小時(shí)。有高血壓病史。既往心電圖（EKG）證實(shí)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)未用 藥。案例分析1.患者心房顫動(dòng)的類型可能是孤立性心房顫動(dòng)陣發(fā)性心房顫動(dòng)持續(xù)性心房顫動(dòng)永久性心房顫動(dòng)特發(fā)性心房顫動(dòng)陣發(fā)性持續(xù)性心房顫動(dòng)參考答案：B案例分析2.比較合理的治療是采取室率控制藥物復(fù)律電復(fù)律射頻消融外科手術(shù)不干預(yù)，自行轉(zhuǎn)復(fù)參考答案：B,C,D案例分析3.進(jìn)行藥物和電復(fù)律之前，應(yīng)采取的措施是食管超聲了解左心房血栓超聲心動(dòng)圖了

40、解左心房大小超過48小時(shí)的心房顫動(dòng)需“前三后四”抗凝胸部CT冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈CT血管造影參考答案：A,B,C材料題27、男性，被1萬伏高壓電擊傷雙上肢、雙下肢，否認(rèn)外傷及呼吸心跳停止病史。 于傷后16小時(shí)就診，體檢發(fā)現(xiàn)：患者極度煩躁，心率158次/分，血壓90/ 80mmHg,雙上肢腫脹明顯，橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，皮溫低，尿液呈醬油色。案例分析1.液體復(fù)蘇的同時(shí)還應(yīng)考慮加用血漿白蛋白全血維生素C碳酸氫鈉參考答案：E案例分析2.雙上肢創(chuàng)面宜立即采取切痂植皮手術(shù)神經(jīng)血管探查術(shù)暴露療法包扎療法切開減壓術(shù)參考答案：E案例分析3.此患者應(yīng)考慮電擊傷并發(fā)腦外傷多發(fā)骨折低血容量性休克。.心源性休克E.失血性休

41、克 參考答案：C材料題28、男性，80歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第1天，突發(fā)呼吸困難，心率116/min，呼吸 36/min, 口唇發(fā)紺，呈三凹樣呼吸，煩躁，血?dú)夥治鰌H7.32，PaOz27mmHg， PaCO=40mmHg，聽診右肺呼吸音明顯減弱，左肺可聞及少量干啰音及輕度呼氣 相哮鳴音。案例分析1.該患者最可能的診斷是ARDS彌漫性腹膜炎感染中毒性休克哮喘持續(xù)狀態(tài)肺動(dòng)脈栓塞參考答案：A案例分析2.首要的治療措施是擴(kuò)容、抗休克大量糖皮質(zhì)激素積極抗凝溶栓治療氣管插管，正壓通氣，迅速改善氧飽和度高流量面罩吸氧參考答案：D案例分析3.該患者呼吸困難最可能的原因是呼吸肌無力誤吸致肺不張窒息喉痙攣腦血管意

42、外參考答案：B多項(xiàng)選擇題29、感染性休克時(shí)的救治包括改善微循環(huán)去除病因及感染灶選擇合適的抗菌藥物必要時(shí)應(yīng)用足量的腎上腺皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持參考答案：A,B,C,D,E材料題30、患者男性，38歲，重癥急性胰腺炎。身高173cm，體重85kg，理想體重68kg。 病程第4天，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腹脹明顯，膀胱壓最高達(dá)到32mmHg，未聞及腸 鳴音。血糖 9.7mmol/L,TG:1.85mmol/L,TB28mmol/L,ALP:112U/L,ALT39U/L、 AST40U/L、GGT163U/L,Alb29.5g/L。案例分析1.患者目前的代謝狀態(tài)，描述正確的是能量消耗增加糖異生增強(qiáng)負(fù)氮平衡葡萄糖氧

43、化利用增加蛋白質(zhì)分解加速合成代謝消失脂肪氧化加速胰島素抵抗參考答案：A,B,C,E,G,H案例分析2.根據(jù)患者目前情況，合理的營養(yǎng)支持途徑為經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)為主，輔助少量腸內(nèi)營養(yǎng)試用少量腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)為主，輔助少量靜脈營養(yǎng)完全靜脈營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸加量參考答案：E案例分析3.患者使用完全靜脈營養(yǎng)，合理的方法為糖和脂肪的雙能源血脂高，不使用脂肪乳全合一營養(yǎng)液使用中長鏈脂肪乳補(bǔ)充谷氨酰胺氨基酸供給1.21.5g/ （kg天）補(bǔ)充精氨酸葡萄糖根據(jù)糖代謝狀態(tài)調(diào)整參考答案：A,C,D,E,F,H案例分析4.經(jīng)過治療，病情好轉(zhuǎn)，血清酶學(xué)指標(biāo)下降，第15天,TB18.4mmol/L、AL

44、P84U / L、ALT21U/L、AST33U/L、GGT42U/L、Alb34.2g/L。但隨后這些指標(biāo)升高，第 21 天，TB20.6mmol/L、 ALP114U/L、 ALT38U/L、 AST41U/L、 GGT58U/L， Alb36.8g/L。B超顯示膽汁淤積，無肉眼黃疸。關(guān)于患者的后期表現(xiàn)，描述正 確的是（提示：TPN的配方：熱量為25kcal/ （kg天）（理想體重），脂肪乳 與葡萄糖的非蛋白質(zhì)熱量比為35%： 65%，谷氨酰胺、維生素和電解質(zhì)按推薦攝 入量供給。）TPN引起的肝功能損害病理基礎(chǔ)是肝脂肪變性膽道缺乏神經(jīng)和激素刺激不是重癥胰腺炎引起的膽汁淤積與膽道缺乏刺激有關(guān)

45、重癥胰腺炎引起的肝損害長期膽汁淤積易形成膽泥和膽石參考答案：A,B,C,D,E,G案例分析5.第25天，腹脹減輕，膀胱壓8mmHg，腸鳴音未聞及，為減少TPN所致的肝膽并 發(fā)癥，針對(duì)患者此時(shí)的營養(yǎng)供給，可采取的有效措施為周圍靜脈途徑代替中心靜脈可以試用腸內(nèi)營養(yǎng)停止TPN，只補(bǔ)充氨基酸適宜經(jīng)胃途徑，可最大程度刺激腸道增加長鏈脂肪乳，以補(bǔ)充更多必需脂肪酸空腸營養(yǎng)仍然能保護(hù)肝功能腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸加最，靜脈營養(yǎng)逐漸減量暫不適宜使用腸內(nèi)途徑可使用鼻腸管至空腸喂養(yǎng)參考解析：重癥胰腺炎初期處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，具體表現(xiàn)為能量消耗增加，與 疾病時(shí)期、應(yīng)激程度相關(guān)；肌肉、蛋白質(zhì)分解，丟失增加，分解代謝大 于合成代謝(

46、注意合成代謝下降，不是絕對(duì)消失)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡；葡 萄糖氧化利用障礙，糖異生增加，出現(xiàn)伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血 糖；脂肪氧化與動(dòng)員加速，血三酰甘油升高。2.患者存在胃腸道功能障 礙，腹腔高壓，存在腹腔間室綜合征，此時(shí)胃腸高度脹氣，腸壁水腫， 如直接應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)會(huì)增加腹腔壓力，加重腸道缺血，給病人帶來危 險(xiǎn)，合適的營養(yǎng)支持途徑是靜脈營養(yǎng)。3.使用糖和脂肪的雙能源比任何 一種單能源更有優(yōu)勢，能減少糖異生，降低血糖，更符合機(jī)體對(duì)脂肪利 用增加的生理狀態(tài)；重癥病人血三酰甘油材料題31、患者男，17歲，因“感冒后胸悶、氣促，惡心嘔吐，心悸，乏力，低熱”來 診。查體：體溫 38.1 &心率快，血壓 80

47、/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)， 心音低鈍，心肌酶升高。心電圖：ST段抬高，低電壓。案例分析1.該患者可能的診斷是急性心包炎敗血癥急性暴發(fā)性心肌炎急性風(fēng)濕性心臟病急性克山病參考答案：C案例分析2.該患者可能發(fā)生的是大面積心肌梗死肺栓塞腦出血阿-斯綜合征L臟破裂穿孔參考答案：D案例分析3.治療錯(cuò)誤的是安靜臥床避免情緒波動(dòng)易消化、營養(yǎng)豐富的飲食營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝、穩(wěn)定心功能鼓勵(lì)患者盡快離床活動(dòng)參考答案：E材料題32、患者女，67歲，因“高熱、咳嗽、咳痰2周”來診。治療期間出現(xiàn)針眼處皮 膚淤斑，咯血，呼吸困難，意識(shí)障礙，肢端濕冷，少尿，血壓80/50 mmHg（1 qmm

48、Hg=0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板70X10 /L。凝血酶原時(shí)間（PT） 17.8秒，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT） 82.6秒，纖維蛋白原2.56 g/L，纖維 蛋白降解產(chǎn)物（FDP）56.3 ug/mlo案例分析1.最可能的診斷是急性肺水腫彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血小板減少性紫瘢急性白血病肝損害凝血障礙參考答案：B案例分析2.應(yīng)用升壓藥效果不佳，原因可能是高齡，血管張力下降廣泛微血管血栓形成出血感染細(xì)菌入血支原體感染參考答案：B案例分析3.改善凝血狀態(tài)的措施是給予低分子右旋糖酐靜脈滴注血小板給予肝素靜脈滴注新鮮冷凍血漿溶栓治療參考答案：C材料題33、張某某，男，72歲，失眠3

49、年，需要長期口服鎮(zhèn)靜安眠藥才能維持睡眠。案例分析1.服用巴比妥類藥物后，次晨頭暈思睡及定向障礙屬于藥物的依耐性毒性反應(yīng)后遺反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng) 參考答案：C案例分析2.服用過量巴比妥類藥物，應(yīng)用碳酸氫鈉的目的是堿化尿液，促進(jìn)藥物排泄影響藥物的吸收中和過量的藥物影響藥物的分布減少藥物的吸收參考答案：A參考解析：口服碳酸氫鈉堿化血液可促進(jìn)巴比妥類弱酸性藥物由腦細(xì)胞向血漿轉(zhuǎn) 運(yùn)，同時(shí)堿化尿液，可減少巴比妥類弱酸性藥物在腎小管的重吸收，促 使藥物從尿中排出，這是臨床上搶救巴比妥類藥物中毒的措施之一。多項(xiàng)選擇題34、鎮(zhèn)靜藥丙泊酚的不良反應(yīng)是肌陣攣呼吸抑制低血壓室上性心動(dòng)過速高脂血癥參考答案：A,B,C

50、,E材料題35、患者女性，65歲。有胃潰瘍病史。患者因嘔血、黑糞3天，意識(shí)障礙2天入 院，入院時(shí)患者呼吸深快，測血壓為65/37mmHg，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，診斷 為上消化道大出血，出血性休克。入院后立即予以抗休克治療及完善相關(guān)檢 查。案例分析1.即刻查血?dú)?，最可能的結(jié)果是呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒參考答案：C,G案例分析2.還應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查血清電解質(zhì)血常規(guī)肺功能胸片.心臟B超胃鏡參考答案：A,B,F案例分析3.可采取哪些治療措施（提示：血鉀5.4mmol/L，pH7.15，HCOa

51、13mmol/L,PaCOz23mmHg， HB51g/L。）糾正休克，改善灌注輸注碳酸氫鈉血液透析輸血抗感染治療鎮(zhèn)靜參考答案：A,B,D案例分析4.下一步應(yīng)考慮采取什么治療方法（提示：經(jīng)上述處理后，患者出血已止，血壓好 轉(zhuǎn)，但患者持續(xù)無尿，肌酐進(jìn)行性增高，2天后患者再次出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓 下降，復(fù)查血鉀 6.4mmol/L，肌酐 670 umol/L，pH7.14,HC0a 12mmol/L,PaCO2 32mmHg。）觀察等待輸注碳酸氫鈉氣管插管血液透析術(shù)機(jī)械通氣輸血血液濾過術(shù)急診胃鏡檢查參考答案：B,D,G參考解析：休克是引起代謝性酸中毒的常見原因，患者有休克誘因，呼吸深快的 表現(xiàn)，考慮

52、代謝性酸中毒可能性大，血?dú)饨Y(jié)果可能為代謝性酸中毒，也 可能在代謝性酸中毒基礎(chǔ)上合并有呼吸性堿中毒，因此，答案為CG。2. 電解質(zhì)檢查可明確有鉀、氯等電解質(zhì)情況；血常規(guī)檢查可以了解血紅蛋 白以判定出血的量，胃鏡檢查可明確出血部位、性質(zhì)，并可以鏡下止 血，胸片、心臟B超和肺功能檢查無指征。因此，正確答案為ABF。3. 從題干和本提問可知，患者為失血性休克引起的代謝性酸中毒合并呼吸 性堿中毒，治療根本為病因治療，改善組織灌注，可適當(dāng)補(bǔ)堿，緩沖 ?；颊哐t蛋白僅51g/L，有輸血指征，目前暫無抗感染、鎮(zhèn)靜和血 液透析指征。故選ABD。4.根據(jù)提示，患者此時(shí)為急性腎衰竭引起代謝 性酸中毒，可以靜脈滴注碳

53、酸氫鈉糾酸治療，并已具備血液凈化治療指 征，而其他治療目前依據(jù)不足，因此，答案為BDG。材料題36、患者女性，和家人吵架后自服地西泮100片加氯丙嗪30片后昏迷1小時(shí)入院， 既往有抑郁癥病史。入院查體：深昏迷，血壓80/ 50mmHg，呼吸16次/分， 心率90次/分，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音，腹部無特殊。案例分析1.患者血壓低，升高血壓的措施和藥物不能選擇的是輸晶體液多巴胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）輸膠體液參考答案：B案例分析2.患者深昏迷，值班醫(yī)師欲選用氟馬西尼來治療地西泮中毒，關(guān)于氟馬西尼禁忌 證不包括已合用可致癲癇發(fā)作藥物的患者對(duì)苯二氮類有軀體依賴的患者原先為控制癲癇使用苯二氮

54、類藥物的患者顱內(nèi)高壓的患者肝功能損害的患者參考答案：E案例分析3.患者服用兩種鎮(zhèn)靜類藥物，下列哪種藥物血液灌流效果較好苯巴比妥地西泮氟哌啶醇氯氮平嗎啡參考答案：A參考解析：1.氯丙嗪具有拮抗a受體作用，故應(yīng)避免使用同時(shí)具有a受體和B受 體激動(dòng)的藥物，否則可能會(huì)導(dǎo)致血壓更低。2.氟馬西尼作為苯二氮類藥 物的特效解毒劑，其禁忌證的關(guān)鍵點(diǎn)是怕引起癲癇，故已合用可致癲癇 發(fā)作藥物的患者、對(duì)苯二氮類有軀體依賴的患者、原先為控制癲癇使用 苯二氮類藥物的患者和顱內(nèi)高壓的患者不用。3.一般認(rèn)為，苯巴比妥和 氯丙嗪中毒時(shí)血液灌流有效，地西泮和嗎啡中毒時(shí)血液灌流效果不明 顯，氟哌啶醇和氯氮平中毒時(shí)血液灌流不能有效

55、清除。材料題37、患者女，21歲。因“頸部淋巴結(jié)大、觸痛13天，發(fā)熱畏寒11天”來診。2 小時(shí)前突然嘔血，量約200 ml，鮮血性，糞為黑色。既往史無特殊。查體：體 溫36.7 C，脈搏130次/分，呼吸40次/分，血壓100/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，口唇無發(fā)紺，心率130次/分，律齊，腹肌緊張，壓痛(+ )，無反跳痛，腸鳴音消失。經(jīng)皮脈搏血氧飽和度95%。案例分析1.為明確診斷應(yīng)立即進(jìn)行的檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)凝血時(shí)間D-二聚體(D-D)及纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)心、電圖血生化檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰠⒖即鸢福篈,B,C案例分析2.該患者可以診斷為（提示 實(shí)驗(yàn)室檢查：血白

56、細(xì)胞6.14X10日/L，中性粒細(xì)胞 q0.87，血紅蛋白61 g/L,血細(xì)胞比容16%,血小板64X10 /L,凝血酶原時(shí)間（PT） 26.5秒，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT） 95秒，纖維蛋白原0.6 g/L, D- 二聚體（D-D）12.46 ug/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） 87.5 ug/ml。再次 嘔血200 ml，血壓降至78/56 mmHg，復(fù)查血乳酸4.7 mmol/L。）上消化道出血貧血休克重癥感染彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）下消化道出血參考答案：A,B,C,D,E案例分析3.此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行的治療是（提示 患者自覺呼吸費(fèi)力，面罩吸氧8 L/min，血氧 飽和度91%，血

57、氣分析：pH 7.39，氧分壓（P02） 59 mmHg，二氧化碳分壓（PC0D 29 mmHg，堿剩余（BE） -5.6 mmol/L。血壓無升高。末梢發(fā)紺。）呼吸機(jī)輔助通氣靜脈滴注新鮮冷凍血漿加用升壓藥應(yīng)用肝素靜脈滴注血小板應(yīng)用氨甲環(huán)酸應(yīng)用廣譜抗生素參考答案：A,B,C,D,G多項(xiàng)選擇題38、 復(fù)蘇后保護(hù)腦功能的主要措施包括繼續(xù)吸氧，保持氧飽和度在100%勿常規(guī)應(yīng)用過度通氣治療性低體溫常規(guī)給予甘露醇和呋塞米避免體溫過高參考答案：B,C,E材料題39、患者男，65歲，重癥胰腺炎合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)。查體：體重 85 kg，理想體重(IBW)為53 kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂正常范圍，

58、血清白蛋白 25 g/L。給予腸外營養(yǎng)支持。案例分析1.第1周處方中熱量供給的原則為IBWX(2225)kcalkg d或?qū)嶋H體重X(1114)kcalkg dIBWX(2225)kcalkg或校正體重(ABW)X(2225) kcal*kg 1 *d 1ABWX(2225)kcalkg或?qū)嶋H體重X(1114)kcalkg d實(shí)際體重X(2225)kcalkg dABWX(1114)kcalkg d參考答案：C案例分析2.第1周處方中脂肪供給的原則為0.3 g*kg 1 d 1_1 _11.0 gkg d1.5 g*kg 1 *d 1D.1.8 g*kgd2.0 gkg 1 d 1參考答案：B

59、案例分析3.第1周處方中氮及熱：氮供給的原則為氮：IBWf 校正體重(ABW)X(0.200.25)gkgT d；熱：氮=(100150) kcal：1 g氮：IBWX(0.200.25)gkgT d；熱：氮=(100150) kcal：1 g氮：實(shí)際體重 x(0.200.25)gkg d；熱：氮=(100150) kcal：1 g氮：IBWf 校正體重(ABW)X(0.200.25)gkgT d；熱：氮=(150200) kcal：1 g氮：實(shí)際體重 X(0.200.25)gkgT d；熱：氮=(150200) kcal：1 g參考答案：B多項(xiàng)選擇題40、在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量的決定因

60、素包括預(yù)設(shè)壓力預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間呼氣末肺泡內(nèi)壓呼吸系統(tǒng)的阻力呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性參考答案：A,B,C,D,E材料題41、患者男性，47歲，既往體健。本次因“皮膚黃柒伴乏力7天，神志改變3天” 入院。查體：神志朦朧，全身皮膚及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下 未觸及。血總膽紅素382 umol/L，結(jié)合膽紅素275 umol/L，ALT582U/L，凝 血酶原活動(dòng)度30%，乙肝表面抗原(+ )。案例分析1.患者發(fā)生肝衰竭的機(jī)制是體液免疫介導(dǎo)的免疫性肝損傷細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫性肝損傷細(xì)胞因子過度激活細(xì)胞代謝紊亂以上都有可能參考答案：E案例分析2.患者如出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，撲翼樣震顫（一），腦電圖示極慢8波，則