全麻設(shè)計及注意事項和病例分析

1、全麻設(shè)計及注意事項和病例分析1989年麻醉人數(shù)4382例 臨床工作量全身麻醉過程：誘導(dǎo)、維持和蘇醒要素：遺忘、無痛、肌松藥物：入睡、鎮(zhèn)痛、肌松技術(shù)：控制呼吸、插管等保障：監(jiān)測、輔助用藥等全身麻醉 生理狀態(tài)穩(wěn)定鎮(zhèn) 痛遺 忘肌 松麻醉藥物靜脈麻醉藥：丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉藥：異氟醚、七氟醚等阿片鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛藥：維庫溴銨、司可林等現(xiàn)代麻醉技術(shù)阿片激動劑鎮(zhèn)靜劑芬太尼衍生物丙泊酚吸入麻醉劑舒芬太尼瑞芬太尼異氟醚七氟醚+全麻后理想狀態(tài)即刻清醒、配合無疼痛、能耐受無呼吸抑制危險 血流動力學(xué)穩(wěn)定外科能做的手術(shù)我們就能給麻醉夢醒之間 游刃有余臨床情況 手術(shù)開始時病人麻不?。?手術(shù)結(jié)束后

2、病人醒不了！ 一名外科教授的話LC手術(shù)全麻病例：女、48歲、58kg，LC手術(shù)誘導(dǎo)：咪唑安定1mg, 萬可松0.6mg，丙泊酚 25mg+25mg+30mg，瑞芬80g/4min維持：異氟醚 1.5%(12%)， 瑞芬 蘇醒：停異氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞 芬太尼，芬太尼15g拔管：術(shù)畢6min, 病人完全清醒病例報告男，25歲，約55kg, 民工，從7樓墜下診斷：脾破裂，入室神智清楚誘導(dǎo)：咪唑安定 2mg+丙泊酚50mg；KTM 50mg + Fentanyl 0.1mg維庫溴銨 6mg 術(shù)中：異氟醚吸入維持麻醉，誘導(dǎo)后1h和1.5h 分 別追加維庫溴銨 1mg，術(shù)中生命體征，手 術(shù)畢：

3、1.5h 病人仍不清醒臨床表現(xiàn)經(jīng)拮抗后呼吸可瞳孔對稱、正常動脈血氣分析正常原 因？腦外傷？ 挫裂傷 顱內(nèi)血腫腦缺氧？ 術(shù)前休克但是一般病人也有蘇醒延遲多發(fā)生在某些醫(yī)生身上效率、病人安全、形象問題的提出廚師 備料一樣 配料一樣 廚具一樣為什么菜的質(zhì)量不同？麻醉醫(yī)師 麻醉藥一樣 消耗品一樣 設(shè)備相同為什么麻醉質(zhì)量不同？麻醉計劃術(shù)前用藥 藥物選擇及劑量 苯二氮卓類、異丙嗪吸入為主、靜脈麻醉為主？藥物及劑量選擇內(nèi) 容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例內(nèi) 容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例前提條件必要的藥理學(xué)知識對病人情況的熟悉了解外科手術(shù)步驟了解外科醫(yī)生性格培養(yǎng)良好臨床思

4、維有較好的麻醉藥物藥 理 學(xué) 藥效動力學(xué) 藥代動力學(xué) 藥物相互作用滿足手術(shù)要求的最小劑量概念的理解藥代動力學(xué) 機體對藥物的作用藥效動力學(xué) 藥物對機體的作用麻醉藥進入體內(nèi)后哪去了？（分布與排泄）腦內(nèi)濃度？（效應(yīng)室與麻醉）血中濃度？（深度與清醒）肺泡內(nèi)濃度？（吸入麻醉）生物相（biophase） 概念：指藥物的作用部位 血漿藥物濃度生物相濃度 血液到生物相組織的分布 Ke0 描述靜脈麻醉藥從血漿到生物相的速度快慢 定義：藥物在血漿和生物相濃度 達到平衡的速率常數(shù)Ke0概念和意義芬太尼ke0丙泊酚ke0咪唑安定ke0t1/2keo概念維持一個穩(wěn)態(tài)血藥濃度時，效應(yīng)室濃度達到血漿濃度50%時所需時間t1

5、/2keo 越小，所需時間越少t1/2keoeo芬太尼 t1/2keo-1丙泊酚t1/2keo-1藥物Ke0(min-1)T1/2ke0（min)效應(yīng)室達峰時間芬太尼0.1056.63.6阿芬太尼1.410.91.0蘇芬太尼0.2273.054.8雷米芬太尼1.140.761.2丙泊酚0.2392.92.2硫噴妥鈉0.5771.23.4咪達唑侖0.1734.02.8乙醚酯0.4621.52.0時量相關(guān)半衰期(Context - sensitive half time)持續(xù)輸注一段時間停藥后，血藥濃度下降50%所需的時間1992 Hughes Ma 等時量相關(guān)半衰期(Context - sens

6、itive half time) 半衰期短的藥物，時-量相關(guān) 半衰期可能很長反映了持續(xù)給藥后藥物在體內(nèi) 的實際狀態(tài)120240360480600306090120蘇芬太尼芬太尼輸注時間 ( min )瑞芬太尼0阿芬太尼150血漿濃度下降50的時間 ( min ) 40200180120 80120240300480600丙泊酚咪達唑侖硫噴妥鈉輸注時間 ( min )血漿濃度下降50的時間 ( min ) 0芬太尼乙咪酯氯胺酮Drug Interactions Additive interaction Synergistic interaction Infra-additive interact

7、ion Antagonism: Fentanyl+naloxone0咪達唑侖 (mg/Kg ) Propofol 誘導(dǎo)劑量（ mg/kg )誘 導(dǎo)誘 導(dǎo)00- 45%咪達唑侖 (mg/Kg ) Propofol 誘導(dǎo)劑量（ mg/kg )01234560阿芬太尼 ( ng/ml ) propofol 血藥濃度 ( g/ml ) 維 持 維 持012345080阿芬太尼 ( ng/ml ) propofol 血藥濃度 ( g/ml ) 吸入麻醉的蘇醒1、新鮮氣流量和通氣量2、麻醉藥種類3、吸入麻醉維持時間4、其他藥物/麻醉方法作用5、體溫6、疼痛刺激麻醉時間對蘇醒的影響熟悉外科手術(shù)步驟 熟悉手術(shù)

8、步驟 掌握手術(shù)進程 與外科醫(yī)交流 了解外科醫(yī)生 預(yù)計手術(shù)時間外科醫(yī)生估計時間的2倍 培養(yǎng)良好臨床思維能力男，5歲，面部腫瘤病 例男，41歲，肝血管瘤手術(shù)麻醉誘導(dǎo)：所有藥注射完畢病人仍清醒，呼吸正常發(fā)現(xiàn)：所有藥物注射皮下WHY沒有早發(fā)現(xiàn)，能避免嗎？建議用藥順序Midazolam 0.02mg/kg(1mg)肌松劑預(yù)充（1/8-10)Fentanyl 2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通氣正常時據(jù)BP和HR追加丙泊酚（Total 1.5mg/kg)靜脈誘導(dǎo)注意事項肌松劑預(yù)注(1/10誘導(dǎo)量） 芬太尼2ug/kg 丙泊酚 氣管內(nèi)利多卡因50mg麻醉誘導(dǎo)注意事項危重病人應(yīng)改靜推為泵入（Propo

9、fol）必要時同時用多巴胺35ug/kg/min好處：血流動力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度夠嚴重休克病人改其他誘導(dǎo)藥 如乙咪酯、KTM等思 考這個病人要是別人麻醉會出問題嗎？是不是滿足手術(shù)要求的最小麻醉劑量臨床工作中一定要提倡標(biāo)新立異嗎？每例麻醉結(jié)束后要思考需要改進之處病 例 女性、51歲，10年前胃癌手術(shù) 術(shù)畢作化療致腎功能不全 本次病情加重需腎透析治療 置入靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)血凝塊 為繼續(xù)透析行尿激酶溶栓治療 結(jié)果：昏迷（顱內(nèi)出血）較好的藥物選擇 靜脈麻醉藥：丙泊酚 吸入麻醉藥：七氟醚 阿片鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼 肌肉松弛藥：美維松？ 有效拮抗藥： 咪唑安定氟馬西尼 羅庫溴銨Suggamadex內(nèi) 容 全麻設(shè)計前提條件 全麻設(shè)計一般原則 全麻設(shè)計臨床舉例全麻設(shè)計應(yīng)遵循的原則 麻醉有效安全 用藥盡量簡單 個體化用藥（特殊病人） 新藥物及新技術(shù)應(yīng)用術(shù)后怎樣能早拔管？淺麻醉肌松 降血壓藥、-受體阻斷藥早停藥 病人痛苦新藥物 丙泊酚、地氟醚等強行拔管 病人危險住院總的經(jīng)歷 “我喜歡病人哼哼，表示病人還活著” 一名進修醫(yī)師術(shù)中知曉英國的婦科手術(shù)病人（1966）西京醫(yī)院心外手術(shù)病人（1988）某院醫(yī)療糾紛病人（2003）內(nèi)科ICU用肌松病人（2001）美國、瑞典資料 過度鎮(zhèn)靜與術(shù)后死亡率高有關(guān)。 5057個40歲以上非心臟手術(shù)病人（前瞻性） BIS15% change)Results Remifenta