《胸部損傷教學(xué)》精品PPT

1、胸部損傷一、概論分類和病理生理閉合性損傷：暴力擠壓、沖撞或鈍器碰傷。輕則引起胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折，重則引起氣胸、血胸，甚至心臟挫傷創(chuàng)傷性窒息：猛烈的暴力擠壓胸部，傳到至靜脈系統(tǒng)迫使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細(xì)血管破裂引起創(chuàng)傷性窒息開(kāi)放性損傷：利器、火器彈片穿破胸壁，穿透胸膜腔，可導(dǎo)致開(kāi)放性氣胸和（或）血胸，影響呼吸循環(huán)功能不論膈肌是否穿透都有可能傷及腹腔臟器臨床表現(xiàn)胸痛，局部壓痛呼吸困難反常呼吸肺或支氣管損傷時(shí)會(huì)咯血皮下氣腫胸廓畸形骨摩擦音氣管心臟移位呼吸音減弱、消失痰鳴音、啰音診斷根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷性穿刺可發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸和心包積血胸部X線檢查，可判斷肋骨有無(wú)骨折、

2、骨折部位、性質(zhì)，確定有無(wú)氣胸、血胸及肺壓縮程度，以及肺組織有無(wú)挫傷預(yù)防治療一般輕的只需鎮(zhèn)痛和固定胸廓無(wú)嚴(yán)重污染傷口立即清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷一般不縫合，47日后再作延期縫合，開(kāi)放性傷口應(yīng)立即封閉氣胸血胸要做胸膜腔閉式引流輸血補(bǔ)液防治休克保持呼吸道通暢，呼吸困難要給氧，必要時(shí)給予氣管插管或切開(kāi)胸壁軟化者要局部加壓穩(wěn)定下列情況要開(kāi)胸：胸膜腔內(nèi)進(jìn)行心出血經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂心臟損傷胸腹聯(lián)合傷胸內(nèi)存留較大的異物二、肋骨骨折第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護(hù)，較少骨折。第47肋骨較長(zhǎng)且固定，最易骨折。第810雖較長(zhǎng)，但前端與胸骨連成弓，較有彈性，不易折斷

3、。第1112肋骨前端游離不固定，故也不易折斷。兒童肋骨富有彈性，不易折斷。老年人肋骨骨質(zhì)疏松，脆性大容易發(fā)生骨折病因暴力、鈍器直接作用于肋骨，是肋骨于力作用處向內(nèi)骨折胸部受擠壓，肋骨兩端受力于中間處向外骨折老年人骨質(zhì)疏松和腫瘤引起病理性骨折病理生理肋骨骨折壁層胸膜肺組織肋間動(dòng)脈刺傷皮下氣腫血 胸氣 胸血痰、咯血肺壓縮呼吸困難多根多處損傷 胸壁軟化反常呼吸縱隔撲動(dòng)缺氧、CO2滯留呼吸、循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)局部疼痛胸壁腫脹、有骨摩擦感多根多處肋骨骨折可見(jiàn)反常呼吸伴有皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥X線顯示肋骨骨折治療閉合性單處肋骨骨折止痛（消炎痛、布洛芬、曲馬多、可待因等）固定胸廓防止并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳痰減少

4、肺部感染，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染閉合性多根多處肋骨骨折小面積胸壁軟化：止痛、局部壓迫包扎和抗感染止血治療大面積胸壁軟化：除常規(guī)抗感染、止血、止痛治療，局部牽引或切開(kāi)內(nèi)固定，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，必要時(shí)作氣管插管或切開(kāi)開(kāi)放性肋骨骨折傷口清創(chuàng)修齊骨折端胸膜穿破者須作胸腔閉式引流多根多處骨折可用不銹鋼絲內(nèi)固定術(shù)后抗感染三、氣胸閉合性氣胸：多為肋骨骨折的并發(fā)癥，主要引起肺壓縮。肺壓縮少于30%多無(wú)明顯癥狀，大量氣胸會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管移位，呼吸音減弱或消失，叩呈鼓音，X線顯示肺萎限。小量的氣胸12周內(nèi)可自行吸收。大量氣胸須穿刺或胸膜腔閉式引流排盡積氣，促使肺及早復(fù)張，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防

5、感染開(kāi)放性氣胸病理生理肺被壓縮，縱隔因傷側(cè)負(fù)壓消失使縱隔向健側(cè)移位，致使健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動(dòng)能影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙吸氣時(shí)，健側(cè)肺擴(kuò)張，吸進(jìn)氣體不僅來(lái)自從氣管進(jìn)入的外界空氣，也來(lái)自傷側(cè)肺排出含氧量低的氣體；呼氣時(shí)健側(cè)肺呼出氣體不僅從上呼吸道排出體外，同時(shí)也有部分進(jìn)入傷側(cè)肺。含氧量低氣體在兩肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧臨床表現(xiàn)氣促、呼吸困難和發(fā)紺傷側(cè)叩呈鼓音呼吸音減弱或消失氣管、心臟明顯移位X線顯示肺萎限，縱隔偏移治療急救處理：用無(wú)菌敷料如凡士林加棉墊封閉傷口，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，必要時(shí)穿刺胸膜腔抽氣暫時(shí)減輕呼吸困難，然后立即送醫(yī)院醫(yī)院治療給氧、輸血補(bǔ)液清創(chuàng)縫合傷口作胸

6、腔閉式引流必要時(shí)開(kāi)胸手術(shù)治療術(shù)后抗感染止血胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者切開(kāi)胸膜腔者胸腔閉式引流術(shù)的方法：根據(jù)體征和X線檢查，明確胸膜腔內(nèi)氣體、液體的部位從而選定放管的肋間隙，一般液體處于低位，在腋中線和腋后線之間的68肋間隙插管。氣體向上積聚常選鎖骨中線第2肋間插管胸壁全層局部浸潤(rùn)，在選定的部位切開(kāi)2cm，用血管鉗鈍性分離肌層，然后進(jìn)入胸膜腔，插入引流管約45cm，其外端接無(wú)菌水封瓶。然后縫合切口固定胸管水封瓶長(zhǎng)管插至水面下34cm，引流管接好后長(zhǎng)管中水柱上升高出810cm，并隨呼吸上下移動(dòng)如24小時(shí)內(nèi)水柱停止波動(dòng)，且不再有氣體和液體排出，經(jīng)X線檢查肺復(fù)張良

7、好者即可拔管張力性氣胸定義：較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通并形成活瓣，吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，腔內(nèi)氣體不能回入氣道排出，這樣胸膜腔內(nèi)氣體越積越多，壓力不斷增高，壓迫肺并使縱隔偏移擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)極度呼吸困難，端坐呼吸發(fā)紺、煩躁、昏迷窒息皮下氣腫叩呈鼓音呼吸音消失X線顯示胸腔大量積氣，肺壓縮，縱隔偏移治療急救：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力?？捎么轴橆^排氣正規(guī)處理在第2肋間鎖骨中線作閉式引流術(shù)，較小的肺裂口多在37天閉合。停止漏氣24小時(shí)后可拔管預(yù)防感染長(zhǎng)期漏氣或引流后仍然呼吸困難者須剖胸探查，修補(bǔ)裂口或作肺葉切除四、血胸胸膜腔積

8、血來(lái)源肺組織裂傷出血肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷出血心臟和大血管受損出血臨床表現(xiàn)小量血胸（0.5L以下）：無(wú)明顯癥狀，X線顯示肋膈竇消失中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）：低血容量休克：脈速、血壓下降、面色蒼白胸膜腔積液征象：肋間隙飽滿、心臟氣管移位、叩呈濁音、呼吸音減弱或消失X線顯示大片積液陰影，縱隔移位胸腔穿刺可抽出血液血胸感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)高熱寒顫、白細(xì)胞升高下列正像提示進(jìn)行出血脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積等重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但連續(xù)X線檢查胸膜腔積液陰影繼續(xù)增大閉式胸腔引流后，引流血量

9、連續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml治療非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收，血量較多的可穿刺抽出積血或作閉式胸膜腔引流也可觀察有無(wú)進(jìn)行性出血進(jìn)行性血胸：快速足量輸血補(bǔ)液以糾正休克，及早剖胸探查。如為肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血，可縫扎止血；如肺組織嚴(yán)重?fù)p傷，則需作部分肺切除或肺葉切除術(shù)；大血管破裂修補(bǔ)困難，需作血管移植凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊；機(jī)化血塊也要在病情穩(wěn)定后及早剖胸清除血塊和纖維組織五、創(chuàng)傷性窒息定義：在胸部擠壓瞬間受傷者聲門突然緊閉，氣道和肺內(nèi)空氣不能外溢，而胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使靜脈血流擠回上半身，引起頭、肩部、上胸組織毛細(xì)血管破裂臨床表現(xiàn)頭頸肩胸、眼結(jié)膜、口腔粘膜出血點(diǎn)或瘀

10、斑鼻、耳道出血、鼓膜穿孔、耳鳴和暫時(shí)性耳聾視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血造成視力障礙顱內(nèi)出血窒息、心跳驟停治療：呼吸困難者給氧；腦水腫時(shí)給予脫水療法；窒息者給予心肺復(fù)蘇六、肺爆震傷爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負(fù)壓波亦可使肺碰撞胸壁，致使肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出而產(chǎn)生肺水腫。嚴(yán)重者并有肺裂傷，可引起血胸和氣胸。氣體還可以進(jìn)入肺血循環(huán)形成氣栓，若氣栓進(jìn)入腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致死亡臨床表現(xiàn)：以咳血、吐白沫痰、氣促為主要癥狀。腦氣栓者有精神癥狀、抽搐、昏睡甚至昏迷。肺部充滿濕啰音，X線顯示肺部點(diǎn)片狀陰影的浸潤(rùn)性改變，常伴有氣胸、血胸治療：

11、給氧；保持呼吸道通暢；應(yīng)用抗生素；肺功能不全時(shí)輔助呼吸；處理合并的血胸、氣胸七、心臟損傷心臟挫傷：右心室緊貼胸骨，最易挫傷。程度和范圍可從小片心外膜或心內(nèi)膜出血至大片心肌層出血壞死臨床表現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸和呼吸困難偶聞心包摩擦感心電圖示ST段抬高，T波低平或倒置，心動(dòng)過(guò)速心律失常磷酸肌酸激酶-同工酶（CPK-MB）乳酸脫氫酶（LDH1和LDH2）明顯升高治療：臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、給氧、補(bǔ)充血容量、糾正心律失常、洋地黃治療心衰心臟破裂 ：以右心室破裂最常見(jiàn)其次為左心室和右心房心包裂口通暢者血液迅速流失而休克，進(jìn)而死亡心包無(wú)裂口或裂口小不通暢時(shí)，血在心包內(nèi)積聚，由于心包缺乏彈性，心包內(nèi)壓力升高限制了心室舒張壓迫了心房和腔靜脈，從而減少回心血量和心排出量，致使靜脈壓升高，動(dòng)脈壓下降，產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭，這句是心臟壓塞征Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高心博微弱、心音遙遠(yuǎn)動(dòng)脈壓降低治療以手術(shù)為主，須注意的是冠狀動(dòng)脈小支出血，可直接縫扎，如屬左前降支或其他主支，須在體外循環(huán)下縫扎加冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)室間隔穿破：常在室間隔肌部靠近心尖處，產(chǎn)生心內(nèi)分流而引起急性心衰。在胸骨左緣下方聽(tīng)到響亮收縮期雜音，伴有震顫。超聲檢查可協(xié)助診