內(nèi)科護理學神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護理關(guān)鍵

1、內(nèi)科護理學 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人護理關(guān)鍵第二節(jié)急性腦血管疾病(缺血性） 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 急性腦血管疾病又稱腦血管意外，是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦血液循環(huán)和功能缺損的臨床事件。概 述一、分類腦血管疾病急性慢性TIA腦卒中缺血性（腦梗死）出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.血管壁病變：動脈粥樣硬化（最常見） 2.血液成分改變：與血液黏滯度增高、凝血機制異常有關(guān)。 3.血流動力學改變：心臟功能障礙、心律失常等，特別是房顫最常見。 4.其他：各種栓子。二、病因1最重要的危險因素：高血壓、冠心病、糖尿病。2一般危險因素：動脈硬化、高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動

2、脈雜音、吸煙、肥胖、口服避孕藥、高鹽、高脂、酗酒等。 3無法干預(yù)的危險因素：年齡、性別、種族和遺傳因素等。 三.危險因素1一級預(yù)防：發(fā)病前積極治療相關(guān)疾?。恍麄鞣乐文X血管疾病的常識。2二級預(yù)防：在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上，對T1A早期診斷、早期治療。3三級預(yù)防：對已出現(xiàn)腦卒中的病人實施早期干預(yù)，積極進行治療、康復訓練。四、腦血管疾病的三級預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作 概 述短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時短暫并經(jīng)常反復發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至1小時，不超過24小時即完全恢復，不留任何神經(jīng)功能缺陷。一、病因和發(fā)病機制 （一）病因 動脈粥樣硬化附壁血栓脫落是主要

3、病因。（二）發(fā)病機制1微栓子學說2血流動力學障礙學說 3腦血管痙攣學說評估病人 二、臨床表現(xiàn) 、年齡性別差異：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。、TIA臨床特征 突然發(fā)病，持續(xù)時間短暫。局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀，刻板出現(xiàn)，反復發(fā)作。恢復完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征。、TIA分類（）頸動脈系統(tǒng)TIA：大腦半球癥狀（一側(cè)面和或肢體無力、麻木或偏癱）；眼動脈缺血癥狀（一過性單眼黑矇）。（）椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈；突發(fā)跌倒，但無意識喪失；共濟失調(diào)；構(gòu)音障礙；復視；交叉性運動或感覺障礙等。三、檢查及診斷 1.血液檢查：可有血糖、血脂、血黏度異常。2.頸部超聲波檢查：可有雙側(cè)頸動脈狹窄。3.彩色

4、經(jīng)顱多普勒：可有顱內(nèi)大動脈狹窄。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：可見顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。（一）檢查 腦功能障礙的表現(xiàn)（二）診斷要點突然發(fā)病持續(xù)時間短，24h內(nèi)完全恢復制定計劃四、治療要點 （一）病因治療 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等病因。（二）藥物治療 1.抗血小板聚集藥物：阿司匹林、雙嘧達莫2.抗凝藥物：如肝素、低分子量肝素。3.活血化淤類中藥：如丹參、川芎嗪。（三）外科治療：頸動脈狹窄程度大于70的TIA病人可考慮手術(shù) 注意對于偶發(fā)TIA者，不論何種原因所致，都應(yīng)看作是腦卒中的重要危險因素，需積極進行治療。對于頻發(fā)TIA者，要急診處理，迅速控制癥狀。實施護理五、護理診斷/問題

5、 1知識缺乏：缺乏本病的防治知識與缺乏宣教有關(guān) 2潛在并發(fā)癥：腦卒中。3有受傷的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性黑矇有關(guān)。 六、護理措施 1.疾病知識指導：告之預(yù)防、治療知識。 2.用藥護理：按醫(yī)囑正確服藥觀察 療效及不良反應(yīng)。3.安全指導：避免病人單獨外出、入廁、沐浴等。4.日常護理：規(guī)律適度運動。低鹽、低脂、低糖飲食。5.健康教育：正確的生活方式；定期復查；發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。效果評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng)。TIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過24小時即可完全恢復。 TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報，要及時治療。護理重點是指導病人如何預(yù)防，并及時發(fā)現(xiàn)

6、異常，及時就診。課堂小結(jié)腦血栓形成 評估病人 病人，男，55歲，昨日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病史3年。查體：BP16090mmHg，神志清楚，語言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征陽性，左側(cè)痛覺減退，雙眼左側(cè)偏盲。初步診斷：腦血栓形成。 病例導入見案例視頻25結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為腦血栓形成？2.腦血栓形成與TIA有什么不同？3.腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關(guān)系？4.怎樣治療、護理？ 病例導入 腦血栓形成指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病變，形成血栓，使血管閉塞，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和

7、體征。概 述一、病因和發(fā)病機制 1腦動脈粥樣硬化：是腦血栓形成 的基本病因。高血壓常與腦動脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。2腦動脈炎：細菌、病毒、藥物等導致。 3其他： 如結(jié)締組織病、 血液系統(tǒng)疾病、腦血管 畸形、腦腫瘤等。 （一）病因 血栓形成腦血管血流中斷腦缺血、缺氧腦壞死或軟化 功能障礙（二）發(fā)病機制（三）腦血栓形成病灶由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半影區(qū) （缺血半暗帶）組成。經(jīng)積極治療、康復，缺血半影區(qū)的損傷是可逆。但較長時間（超過6h）不恢復腦血流供應(yīng)，缺血半影區(qū)內(nèi)細胞也將死亡。 二、臨床表現(xiàn)1.常在安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病。部分病人有TIA病史。2.發(fā)展緩慢，1-3天達到高峰。3.多數(shù)病人意識

8、清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見。（一）臨床表現(xiàn)特點1.大腦中動脈閉塞癥狀：主要影響內(nèi)囊區(qū)供血，導致“三偏征”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。2.頸內(nèi)動脈閉塞癥狀：大腦中動脈閉塞癥狀，病灶側(cè)單眼一過性黑矇，頸動脈搏動減弱等。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)見動畫23.椎一基底動脈閉塞癥狀： 交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復視、眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)。三、檢查及診斷 1CT ：最常用的檢查。2MRI：能在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)確定病灶。3彩色多普勒超聲檢查（TCD）：對判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。4其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險因素。

9、（一）檢查發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死（二）診斷要點多在靜態(tài)下發(fā)病癥狀逐漸加重有神經(jīng)定位體征一般神志清楚，生命體征平穩(wěn)結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果制定計劃四、治療要點 超早期溶栓治療發(fā)病后6h內(nèi)用 尿激酶、鏈激酶進行溶栓治療。再灌注溶解血栓，使血管再通，恢復組織局部血液供應(yīng)。再灌注時間窗發(fā)病后6h內(nèi)（超早期）再灌注損傷若超過6h再恢復腦組織局部血液供應(yīng)，腦損傷反而加劇。 1. 超早期溶栓治療2.抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。3.抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。 4.活血化淤：丹參、川芎嗪、葛根素、金納多、刺五加等

10、。 5.改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐等。 6. 控制血壓 、血管擴張劑 ：除非血壓過高，一般急性期不用降壓藥。 7.大面積腦梗死處理：立即降顱壓，用20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注；維持呼吸功能；進行心電監(jiān)護。8.外科治療、高壓氧艙治療等。五、護理診斷/問題 1軀體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。2有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。3生活自理能力缺陷 與肢體癱瘓有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血。實施護理六、護理措施 1溶栓護理 抽血查出血、凝血時間，凝血酶原時間詢問有無禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT凝血機制正常、CT正常，

11、無禁忌征后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向與心梗溶栓比較。爭分奪秒，發(fā)病后6h內(nèi)盡早使用溶栓藥。 （1）嚴格把握藥物劑量。（2）密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經(jīng)功能評估。（3）監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察有無出血傾向。（3）觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。 溶栓注意事項 2康復護理 （1）肢體康復：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。（2）語言康復：見本章第1節(jié)有關(guān)內(nèi)容。3病情觀察：密切觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。 注意有無顱高壓癥狀、出血情況、原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癱瘓癥狀、心律失常、呼吸困難。4預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防肺部感染預(yù)防尿路感染 預(yù)防壓瘡 預(yù)防口腔潰瘍 預(yù)防便秘 根據(jù)所學基礎(chǔ)護理學知識，提出如

12、何預(yù)防這些并發(fā)癥。5.日常護理（1）飲食護理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒；輕度吞咽障礙，給予糊狀飲食。重度吞咽障礙者，給予鼻飼。（2）心理護理：使病人情緒穩(wěn)定，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康指導請從合理飲食、控制危險因素、配合治療、康復訓練等方面制定健康指導計劃。效果評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng)。1診斷分析 該病人在睡眠時發(fā)病，癥狀逐漸加重，有“三偏征”等神經(jīng)定位體征，24h內(nèi)癥狀未緩解，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。故初步診斷：腦血栓形成。 病例分析2、護理分析軀體活動障礙立即進行早期康復干預(yù)，做好生活護理。飲食問題給予相應(yīng)飲食護理。用抗凝藥、抗血小板

13、聚集藥觀察有無出血情況。病情變化觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。可能會出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥護理。 病例分析課堂小結(jié)腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。最常累及大腦中動脈，影響內(nèi)囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。常在靜態(tài)時發(fā)病，伴有神經(jīng)定位體征，發(fā)病24h內(nèi)CT可顯示正常。發(fā)病早期（6h內(nèi)）溶栓治療、早期康復有利于減輕殘疾。最主要的護理措施是溶栓護理和康復護理。腦栓塞 概 述 腦栓塞指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈，使某些腦動脈急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。一、病因和發(fā)病機制 根據(jù)腦栓塞栓子來源不同分為1心源性：是最常見的病因。其中心房纖顫更為常見

14、。2非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子等。3來源不明性 （一）病因 外來栓子 堵塞腦動脈 阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死（二）發(fā)病機制評估病人二、臨床表現(xiàn) 1.通常發(fā)病無明顯誘因，多在活動中突然發(fā)病。2.發(fā)病過程快，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。3.多數(shù)病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（一）臨床表現(xiàn)特點（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 栓塞的大腦動脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦血栓形成相似。（三）原發(fā)病表現(xiàn) 如風濕性心臟病、冠心病、嚴重心律失常、心臟手術(shù)、長骨骨折等。三.檢查及診斷 1CT及MRI：檢查意義參見腦血栓形成。2其他：常規(guī)檢查心電圖，可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等證據(jù)；超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。（一）檢查有心臟病史或栓子來源或其他臟器栓塞（二）診斷要點?；顒訒r驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達到到高峰一般神志