慢性阻塞性肺部疾病的診治進(jìn)展

1、1慢性阻塞性肺部疾病的診治進(jìn)展 21、簡(jiǎn)介慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。COPD的命名是由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Socicty）概括的是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，可能伴隨氣道高反應(yīng)性，也可能存在部分可逆性。3并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于

2、COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可能發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。 4包括：1）有氣流阻塞的慢性支氣管炎；2）具有氣流阻塞的肺氣腫；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括 支氣管哮喘合并慢支； 支氣管哮喘合并肺氣腫； 支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫。5COPD是一全球性的疾病；極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大損失。6近年來(lái)它是引起死亡的第5大病因；估計(jì)到2020年

3、，它將上升到第3位；并將會(huì)成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。 7最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)8090%的COPD病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。8表、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)級(jí)別 特點(diǎn)0：危險(xiǎn)期 肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I：輕度COPD FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值 伴或不伴隨慢性咳嗽 （咳嗽、咳痰）：中度COPD FEV1/FVC70% 30%FEV180%的預(yù)計(jì)值（A：50%FE80%的預(yù)計(jì)值（B：30FEV150%的預(yù)計(jì)值 伴或不伴慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）：重度COPD FEV1

4、/FVC70% FEV130%的預(yù)計(jì)值、或FEV150%的預(yù)計(jì)值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象。9 COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。10炎癥的病理特征 （1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。11慢性炎癥氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。

5、12COPD的發(fā)病特征： 累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。13巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤(rùn)增加；活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素（IL8）、腫瘤壞死因子（TNF-）以及其他可引起肺組織損傷或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；氧化應(yīng)急14吸入有害顆粒和氣體可引起的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織15因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。因此，可能需要多種途徑治療COPD。 16與支氣管哮喘相比，有

6、關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。原因之一可能是COPD一直被認(rèn)為是吸煙者的疾病，而非“全球”性疾病。然而近幾年來(lái)，對(duì)COPD疾病本身以及其潛在性治療方法的研究已有明顯的提高。172、現(xiàn)行的治療方法（current therapies）18減少危險(xiǎn)因素（GOLD）： 戒煙是降低發(fā)生COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本效益最好的干預(yù)措施。減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生和發(fā)展的重要目標(biāo)。簡(jiǎn)短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個(gè)吸煙者每次到保健中心就診時(shí)，均應(yīng)給予該項(xiàng)治療。19三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社

7、會(huì)支持和治療外的社會(huì)支持。對(duì)煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時(shí)至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過(guò)多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對(duì)策而得到減輕或控制。 GOLD20幫助戒煙5A： Ask（詢問(wèn)）Advise（忠告）Assess（評(píng)價(jià)）Assist（幫助）Arrange（安排）21穩(wěn)定期COPD的治療（GOLD） 穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點(diǎn)： 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療 22 藥物治療 GOLD改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。 現(xiàn)有的治療COPD藥物 不能改變其肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)這種下降趨勢(shì)正

8、是COPD的重要特征 藥物治療（GOLD）23支氣管舒張劑在COPD的癥狀治療中起主要作用為預(yù)防或減少癥狀，可以規(guī)則或按需給予支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑：2受體激動(dòng)劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用 藥物治療（GOLD） 242受體激動(dòng)劑：優(yōu)點(diǎn)：起效快，有抗炎作用（長(zhǎng)效短效）。缺點(diǎn)：耐受性； 反跳性支氣管收縮； 心血管副作用大； 增加支氣管對(duì)組胺的敏感趨勢(shì) 藥物治療（GOLD）25M受體阻滯劑 ：優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用最強(qiáng)； 維持時(shí)間長(zhǎng)； 安全性高，對(duì)心血管影響小。缺點(diǎn)：起效慢。 藥物治療（GOLD） 26茶堿： 優(yōu)點(diǎn)：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱

9、。 藥物治療（GOLD）27穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用28規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于： 有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV150%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和或口服糖皮質(zhì)激素者； 藥物治療（GOLD）應(yīng)避免長(zhǎng)期全身性的糖皮質(zhì)激素治療因?yàn)楸状笥诶?藥物治療（G

10、OLD）29 對(duì)于COPD患者健康教育能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實(shí)現(xiàn)某些（包括戒煙等）目標(biāo)。 健康教育（GOLD）30教育形式： 醫(yī)務(wù)人員咨詢：家庭護(hù)理或擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目；綜合的呼吸康復(fù)項(xiàng)目 健康教育（GOLD 31教育計(jì)劃主題： 戒煙：COPD及其病理生理的基本知識(shí)；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問(wèn)題；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策略；何時(shí)需要尋求幫助；發(fā)作時(shí)自我管理并作出決定；疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問(wèn)題 健康教育（GOLD） 32康復(fù)治療（GOLD）一個(gè)綜合的呼吸康復(fù)治療計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是有益的；可以改善運(yùn)動(dòng)耐力改善呼吸困

11、難和疲勞。 33急性加重期的治療 GOLD34GOPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進(jìn)一步治療臨床上一個(gè)重要事件。最常見(jiàn)導(dǎo)致病情加重的原因是氣管支氣管感染和空氣污染。對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。 GOLD35存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期 COPD患者使用抗生素治療 GOLD36無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）對(duì)于急性加重期患者可以改善血?dú)庵笜?biāo)和PH值；降低住院死亡率；降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例；縮短住院天數(shù)。 GOLD37COPD急性加重期入院指征明顯加重的癥狀（突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難）；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水

12、腫）；病情加重，且對(duì)開(kāi)始的治療措施無(wú)效；嚴(yán)重的伴發(fā)??；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；高齡；家庭支持條件不夠。 GOLD38COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征 嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無(wú)效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥（PaO26.7Kpa,50mmHg）和或嚴(yán)重的進(jìn)行性加重的高碳酸血癥（PaO29.3Kpa,70mmHg）和或嚴(yán)重的進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正。 GOLD39對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD 急性加重期的急診或住院診療 GOLD40評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度：血?dú)夥治?、X光胸片； 給予控制性氧療，30分鐘后復(fù)查血?dú)猓?GOLD診療41支氣管

13、舒張劑的應(yīng)用： 1) 增加劑量或給藥次數(shù)；2) 聯(lián)合使用2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；3) 使用貯霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器；4) 如有必要加用靜脈用茶堿類藥。 GOLD診療42GOLD診療加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，使用口服或偶爾靜脈用；考慮使用無(wú)創(chuàng)人工通氣43任何時(shí)候應(yīng)注意：1) 監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；2) 考慮皮下注射肝素；3) 確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失常）；4) 嚴(yán)密觀察病人的情況。 GOLD診療44NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有2條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（pH：7。307。35）以及高碳酸

14、血癥（PaCO2:6.08.0Kpa,4560mmHg）;呼吸頻率25次分；排除標(biāo)準(zhǔn)（有任一條）；呼吸停止；心血管情況不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞）；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。 GOLD診療45有創(chuàng)機(jī)械通氣的指標(biāo)嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率35次分；危及生命的低氧血癥（PaO25.3Kpa,40mmHga或PaO2FiO2200mmHg嚴(yán)重的酸中毒（pH和高碳酸血癥（PaCO28okpa,60mmHg）;呼吸停止；嗜睡，神志障礙；心血管系統(tǒng)合并癥（低血壓，休克、心衰）；其它合并癥（代謝紊亂，菌毒血癥，肺炎，肺栓塞，氣壓傷，大量胸積液）；NIPPV治療無(wú)效。 GOLD診療 46新型支氣管擴(kuò)張劑 GOLD（新型藥物治療）47GOLD（新型藥物治療） 新型抗膽堿能藥物 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 新方法的結(jié)合48抗炎治療皮質(zhì)類固醇激素化學(xué)趨化因子抑制劑（chemokine inhibitors）白三烯B4（LTB4）抑制劑粘附分子抑制劑磷酸二脂酶抑劑表面活性劑P38激酶抑制劑 GOLD（新型藥物治療）49抗蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶