(優(yōu)選)缺血性卒中的抗栓治療課件

1、（優(yōu)選）缺血性卒中的抗栓治療卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他樣硬化動(dòng)脈粥性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他

3、不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血

4、管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防ObesityHypertensionDiabetesSTROKE / MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedical CareGENESInactivity Diet Psychosocial Stress CultureGenetics augment effects of environmental risk factorsImproving time to benefit in clinical outcomes studiesLipidmodificationLifes

5、tyle interventionBPloweringGlucose loweringOptimalCV riskreduction卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇低危中危高危極高危評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療閾值危險(xiǎn)分層概念：Framingham研究的貢獻(xiàn)Framingham研究：始于1949年，一項(xiàng)有關(guān)心血管疾病

6、發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對(duì)隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)123456789101009080706050403020100Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)危險(xiǎn)因素值年累積風(fēng)險(xiǎn)性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸煙(Y=1 N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房顫(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險(xiǎn)1036.3%累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間

7、（年）DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（10年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇房顫（Atrial Fibrillation，AF）房顫時(shí)的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atrial App

8、endage Clot房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF)近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中/TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112危險(xiǎn)因素 記分CHADS 2 計(jì)分年卒中率(%)CHADS2 1 華法令A(yù)FI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動(dòng)提示左室功能受損的臨床證據(jù)中危年齡6

9、5歲，無(wú)高危因素年齡75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡65歲，無(wú)中?；蚋呶Ｒ蛩厝A法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無(wú)禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無(wú)華法令治療，INR 2.5 (2.0-3.0)當(dāng)個(gè)體危險(xiǎn)因素變化時(shí)，重新進(jìn)行危險(xiǎn)分層12房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇中國(guó)是腦卒中復(fù)發(fā)率最高的國(guó)家之一中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥

10、卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0心房顫動(dòng)臨床情況治療高危：既往卒中/TIA史，系統(tǒng)栓塞，瓣膜病，高血壓，左室功能異常，年齡75歲，中危因素華發(fā)林（INR2-3)如果年齡75歲，INR 1.5-2.0中危：年齡65-75，DM，CAD,甲狀腺功能亢進(jìn)華發(fā)林或阿司匹林低危：無(wú)危險(xiǎn)因素，年齡65歲阿司匹林或不用急性心臟轉(zhuǎn)復(fù)先用肝素，之后華發(fā)林。轉(zhuǎn)復(fù)前3周華發(fā)林，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林；或者如TEE沒(méi)有血栓，轉(zhuǎn)復(fù)前肝素，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林急性心肌梗死臨床情況治療危險(xiǎn)因素（-）阿司匹林和LMWH危險(xiǎn)因素（+):前壁心肌梗死,心衰,房顫,系統(tǒng)/肺栓塞,二尖瓣血栓,嚴(yán)重左室功能異常先用肝素,之后華發(fā)林既往心肌梗死臨床情況治療伴有心衰阿司匹林或華發(fā)林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移動(dòng)性或隆起性血栓華發(fā)林以上均無(wú)阿司匹林瓣膜病變臨床情況治療風(fēng)濕性瓣膜病華發(fā)林二尖瓣脫垂阿司匹林或不用人工機(jī)械瓣膜華發(fā)林+/-阿司匹林生物瓣膜 植入3個(gè)月內(nèi) 伴有房顫、左室血栓、系統(tǒng)栓塞 以上均無(wú)