支氣管哮喘分類、病因和診斷

1、支氣管哮喘分類、病因和診斷 支氣管哮喘（哮喘）bronchial asthma是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多腫炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有 氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。流行病學(xué)各國患病率1-13%我國患病率1-4%全國五大城市13-14歲學(xué)生3-5%發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家，兒童成人城市農(nóng)村，男女大致相同40%患者有家族史病因先天遺傳因素和后天環(huán)境因素哮喘屬多基因遺傳哮喘患者患病率高于群體患病率哮喘患兒雙親多存在氣道高反應(yīng)性病因環(huán)境因素包括有：吸入物塵螨、花粉、真菌、

2、動物毛屑 二氧化硫、氨氣感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲食物：魚、蝦、蛋、奶藥物：心得安、阿斯匹林等氣候變化、運動、妊娠等發(fā)病機制變態(tài)反應(yīng)學(xué)說氣道炎癥學(xué)說氣道高反應(yīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原特異性體質(zhì)T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE 肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞高親合性的IgE受體(FcR 1)，B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞及血小板低親合性的IgE受體（FcR 2）變應(yīng)原再次進(jìn)入機體上述細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤。哮喘發(fā)生的時間速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）：吸入變應(yīng)原同時立即發(fā)生反應(yīng)、15-30min達(dá)高峰、2h后恢復(fù)正

3、常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：吸入變應(yīng)原6h發(fā)病、持續(xù)數(shù)天。雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）氣道炎癥變態(tài)反應(yīng)性氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤和聚集。細(xì)胞相互作用分泌50余種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子。炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用構(gòu)成引起、加重炎癥的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增加、血管滲出增多。炎癥細(xì)胞 肥大細(xì)胞、嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。炎癥介質(zhì)組胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（E

4、CF-A）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）、血栓素（TX）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化酶（EPO）、嗜酸性粒細(xì)胞神經(jīng)毒素（EDN）、堿基蛋白（MBP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、粘附分子（AMs）氣道高反應(yīng)性（AHR）為氣道對各種刺激因直出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機制之一。AHR有家族史、受遺傳因素影響。AHR是哮喘患者的共同病理生理特點出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他因素。神經(jīng)-受體失衡學(xué)說腎上腺素能神經(jīng)受體、膽堿能神經(jīng)的M1和M3受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的P物質(zhì)受體等興奮時可引起氣

5、道平滑肌收縮、口徑縮小。腎上腺素能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的M2受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANC）神經(jīng)的VIP受體等興奮時使氣道平滑肌松弛、口徑變大。神經(jīng)-受體失衡學(xué)說支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：、M1、M3、和P物質(zhì)受體等功能增加，而、M2和VIP受體等功能不足。因此，支氣管哮喘病人的氣道對各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。特殊型哮喘咳嗽變異型哮喘運動性哮喘阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏-哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥。心因性哮喘病理氣道上皮下炎癥細(xì)胞浸潤纖維化纖毛倒伏剝離、基底膜露出、杯

6、狀細(xì)胞增殖氣道粘膜下組織水腫血管通透性增加支氣管腔內(nèi)分泌物貯留支氣管平滑肌痙攣肌層增厚氣道組織重建和周圍組織對氣道的支持作用消失。臨床表現(xiàn)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。發(fā)作性胸悶和咳嗽。咳嗽變異性哮喘咳嗽是唯一的癥狀。運動性哮喘運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。重癥時伴有端坐呼吸、發(fā)紺。哮喘可自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑緩解。臨床表現(xiàn)望診：胸部成過度充氣狀聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長。輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。分型外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘混合性哮喘運動性哮喘藥物性哮喘咳嗽型哮喘心因性哮喘血液檢查發(fā)作時嗜酸性粒細(xì)胞增高并感染時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增

7、高痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞尖棱結(jié)晶（charcort-leyden結(jié)晶體）粘液栓（Curschmann螺旋體）哮喘透明珠（laennec珠）痰凃片革蘭染色痰培養(yǎng)及藥敏呼吸功能檢查用力肺活量1秒鐘用力呼氣量（FEV1）1秒鐘用力呼氣量占肺活量比值最大呼氣中期流速（MMER ）25%-50%肺活量時的最大呼氣流 量（MEF25%、MEF50% ） 呼氣流量峰值（PEF） 殘氣量、功能殘氣量、肺總量動脈血氣分析PaO2、PaCO2 正常、pH正常PaO2、PaCO2 、pH、呼堿PaO2、PaCO2 、pH 、呼酸PaO2 、代酸胸部X線檢查兩肺透過度增加、呈過度充氣狀態(tài)緩解期無異常肺紋理增加炎性浸潤陰

8、影肺不張、氣胸、縱隔氣腫特意性變應(yīng)原的檢查血清特異性IgE增高變應(yīng)原檢測試驗： 皮膚變應(yīng)原檢測 血清變應(yīng)原檢測診斷反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽+多有誘因發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延長上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解除外其他疾病引起的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽診斷當(dāng)無明顯喘息和體癥者：氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。支氣管舒張試驗陽性：經(jīng)吸入腎上腺受體激動劑時，F(xiàn)EV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值200ml。呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%。非急性發(fā)作期哮喘病情的評價癥狀出現(xiàn)的頻率PEF或FEV1PEF的變異率控制癥狀受需要的藥物量間歇輕度中度嚴(yán)重鑒別診斷心源性哮喘喘息型

9、慢性支氣管炎支氣管肺癌過敏性肺炎心源性哮喘有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史發(fā)作性咳嗽、喘、咳粉紅色泡沫痰兩肺廣泛濕啰音和哮鳴音左心室大胸部X線見肺淤血征糾正心衰治療后喘息可緩解喘息型慢性支氣管炎多發(fā)生于老年人慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在肺氣腫體征、肺部聽診有干、濕啰音支氣管肺癌40歲以上中、老年人咳嗽伴有血痰多局部聞及哮鳴音痰中可查到瘤細(xì)胞胸部X線、肺CT或支氣管鏡可明確診斷過敏性肺炎常伴有發(fā)熱胸部X線多發(fā)性、易變性、游走性淡薄斑片狀浸潤陰影多有接觸史糖皮質(zhì)激素治療有效治療脫離過敏原藥物治療氣管舒張藥： 2腎上腺素受體激動劑， 茶堿類， 抗膽堿藥 抗炎藥： 糖皮質(zhì)激素， 色苷酸鈉， 酮替酚，

10、組胺H1受體拮抗劑急性發(fā)作期治療非急性發(fā)作期治療2腎上腺素受體激動劑通過激動呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離鈣減少，松弛支氣管平滑肌。長期應(yīng)用可引起2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長期、單獨使用。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。藥物作用持續(xù)時間有短效、中效及長效。2腎上腺素受體激動劑短效：沙丁胺醇中效：特布他林、非諾特羅長效：福莫特羅、沙美特羅、班布特羅副作用可有頭痛、頭暈、心悸、手顫等。茶堿類抑制磷酸二酯酶提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度腺苷受體拮抗作用刺激腎上腺分泌腎上腺，增加呼吸肌的收縮增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用茶堿類口服：6-10mg/kg控釋型：200-600mg/d靜脈：首次計量為4-6mg/kg、慢注、10min。靜脈滴注維持為、600ug/d或口服糖皮質(zhì)激素60mg/d急性發(fā)作期重度的治療+靜脈用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素霧化吸入2受體激動劑或抗膽堿藥+口服白三烯拮抗劑氧療補液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)用抗生素機械通氣治療應(yīng)遵循的原則個體化最小量、最簡單的聯(lián)合用藥副作用最小、達(dá)到最佳控制效果3-6個月評估一次病情和療效根據(jù)病情調(diào)整治療方案聯(lián)合中藥治療預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系重大。兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療、預(yù)后好。