血液透析指南解讀和指標(biāo)

1、血液透析指南解讀和指標(biāo)指南：腎功能測(cè)定不推薦單憑血肌酐或尿素氮評(píng)估腎功能。GFR30ml/min時(shí)，不推薦應(yīng)用肌酐值倒數(shù)圖以及Cockcroft/Gault公式評(píng)估腎功能。不推薦應(yīng)用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南：腎功能測(cè)定為避免混淆并使腎衰竭病人及時(shí)得到專科診治，腎功能測(cè)定報(bào)告推薦應(yīng)用GFR（2)或GFR等效值。檢驗(yàn)報(bào)告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析專用術(shù)語(yǔ)。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：腎功能測(cè)定腎衰竭患者GFR的評(píng)估推薦使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值進(jìn)行計(jì)算，測(cè)定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液并經(jīng)體表面積（2）標(biāo)化。 （

2、證據(jù)水平：C級(jí)）其他可用于GFR評(píng)估的方法包括：MDRD公式法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸鹽、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。指南：腎功能測(cè)定為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測(cè)定報(bào)告的發(fā)布，推薦應(yīng)用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值評(píng)估GFR值。尿素清除率和肌酐清除率平均值計(jì)算測(cè)定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液并經(jīng)體表面積（2）標(biāo)化。推薦使用Gehan/George法計(jì)算體表面積。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：腎功能測(cè)定為便于臨床診治，當(dāng)血清肌酐水平高于正常時(shí)，建議實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用MDRD公式計(jì)算GFR并以此發(fā)報(bào)告。若實(shí)驗(yàn)室通過24小時(shí)尿測(cè)定肌酐清除率，建議在發(fā)報(bào)告的同時(shí)，通過計(jì)算尿素和肌酐

3、清除率平均值計(jì)算GFR，并標(biāo)注該結(jié)果未經(jīng)體表面積標(biāo)化以及標(biāo)明不同體重人群的參考值。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：?？凭驮\時(shí)機(jī)確定當(dāng)患者GFR60 ml/min，建議轉(zhuǎn)腎臟?？漆t(yī)師診治；若GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（對(duì)應(yīng)GFR50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟專科醫(yī)師診治。指南：?？凭驮\時(shí)機(jī)確定 當(dāng)GFR60 ml/min時(shí)，治療的主要目標(biāo)著重于：降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血及營(yíng)養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失衡，控制血壓。延緩腎功能減退，如治療基礎(chǔ)疾病、定期監(jiān)測(cè)GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、控制血壓和血糖、ACEI藥物應(yīng)用以及減少高危因素的

4、影響（吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。 （證據(jù)水平：B級(jí)）指南：?？凭驮\時(shí)機(jī)確定 對(duì)于GFR30 ml/min或在腎臟?？漆t(yī)師嚴(yán)密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應(yīng)作好終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備：選擇合適的治療地點(diǎn)及方式（HD/CAPD/移植) 。（證據(jù)水平：C級(jí)）建立合適的透析治療通路（血液通路/腹膜透析置管）。（證據(jù)水平：B級(jí)）其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)隨訪（2 ）。指南：透析治療的時(shí)機(jī)當(dāng)GFR15 ml/min并有以下一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲(chǔ)留、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。當(dāng)2時(shí)，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。指南：透析治療時(shí)機(jī)

5、高危患者，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始透析治療。為保證臨床在GFR150mmHg)。保證泵管在血泵中的正確位置。減少透析過程中血液再循環(huán)。保持內(nèi)瘺的正常功能。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：水處理系統(tǒng)透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計(jì)水處理系統(tǒng)應(yīng)包括前級(jí)處理單元及反滲處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機(jī)供水，避免使用儲(chǔ)水罐，供水管路材料及閥門設(shè)計(jì)上應(yīng)努力避免細(xì)菌污染并易于消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù)透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測(cè)，包括化學(xué)純凈度和微生物純凈度測(cè)定并作記錄，若水質(zhì)下降超越安全范圍，必須采取

6、相應(yīng)處理措施，包括必要時(shí)暫時(shí)關(guān)閉透析中心。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù)透析水的微生物學(xué)指標(biāo)，在確認(rèn)水質(zhì)期間應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，在水質(zhì)穩(wěn)定期應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。 （證據(jù)水平：C級(jí)）指南：水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù)定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量和水處理系統(tǒng)維護(hù)的重要環(huán)節(jié)。建議按制造廠商的推薦制定消毒時(shí)間間隔、消毒方式和更換水處理耗材，并根據(jù)微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。水處理系統(tǒng)應(yīng)至少每月全面消毒一次。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血液透析機(jī)為保證透析治療安全，透析機(jī)必須確保透析液各成分配比正確以及在透析治療開始前透析機(jī)中消毒液被完全清除。（證據(jù)水平：C級(jí)）為降低致熱原反應(yīng)及菌血癥危險(xiǎn)，透析液微生物學(xué)指標(biāo)必須符

7、合歐洲藥典最低要求。 （證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血液透析機(jī)進(jìn)行聯(lián)機(jī)（on-line）血液濾過/透析濾過治療必須使用超純凈透析液（UPD）。為最低限度減少炎癥反應(yīng)，推薦透析中心采用UPD進(jìn)行常規(guī)血液透析治療。 （證據(jù)水平：B級(jí)）透析機(jī)須定期清潔消毒，防止透析機(jī)液體通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治療結(jié)束后也須消毒，防止細(xì)菌污染和病毒傳播。 （證據(jù)水平：C級(jí)） 指南：透析濃縮液濃縮液裝載容器開啟后，應(yīng)避免碳酸氫鹽透析液細(xì)菌污染；不應(yīng)使用已開啟容器裝載濃縮透析液。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：透析液純凈度與生物相容性長(zhǎng)期應(yīng)用UPD進(jìn)行血液透析治療有助于防止和/或延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（證據(jù)水平：B級(jí)

8、）透析液質(zhì)量的保證依賴于嚴(yán)格的透析中心質(zhì)量管理流程，如良好訓(xùn)練的工作人員、嚴(yán)格的工作規(guī)條和及時(shí)處理異常監(jiān)測(cè)結(jié)果。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血液透析與抗凝為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。選擇透析器時(shí)應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。 （證據(jù)水平：B級(jí)）指南：無出血傾向患者的透析抗凝無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級(jí)）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級(jí)）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級(jí)）。指南：出

9、血傾向患者的透析抗凝出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥HIT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南：肝素副作用如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：預(yù)防感染與增強(qiáng)機(jī)體抵抗力降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括：充分透析、預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷以及使用生物相容性好的透析膜。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：預(yù)防感染與金黃葡萄球菌

10、攜帶狀態(tài)的處理 為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染，預(yù)防措施應(yīng)包括：高?；颊?，如既往有金黃葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者，應(yīng)行鼻拭子細(xì)菌培養(yǎng)篩選。金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：預(yù)防感染與血管通路為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：預(yù)防感染與血管通路 對(duì)于已建立永久動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。 （證據(jù)水平：B級(jí)）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級(jí)）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)）提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：預(yù)防感染與血管通路中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，

11、由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級(jí)）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。（證據(jù)水平：B級(jí)）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，患者應(yīng)穿戴無菌口包。（證據(jù)水平：C級(jí)）導(dǎo)管僅供透析治療及相關(guān)操作使用。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血管通路感染的治療自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長(zhǎng)時(shí)間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血管通路感染的治療移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)

12、根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治療持續(xù)24周，此類患者通常須外科干預(yù)治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血管通路感染的治療如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級(jí)）如長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口感染，應(yīng)選合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。（證據(jù)水平：C級(jí)）如長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過36小時(shí)，應(yīng)拔除長(zhǎng)期留置導(dǎo)管（證據(jù)水平：C級(jí)），否則應(yīng)選用合適抗菌素，靜脈給藥治療2周，并同時(shí)于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（證據(jù)水平：B級(jí)）。指南：血管通路感染的治療所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血

13、液標(biāo)本2份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級(jí)）為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染、MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用萬(wàn)古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭孢菌素進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：結(jié)核感染的治療高危透析患者，如營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）。（證據(jù)水平：C級(jí)）PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。（證據(jù)水平：B級(jí)）透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、肝大、不明原因肺部浸潤(rùn)性病變、胸/腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動(dòng)性結(jié)核。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：結(jié)核感染的治療PPD陽(yáng)性

14、患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù)水平：B級(jí)）PPD陰性，但有活動(dòng)性結(jié)核接觸史患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群相同，目前未明確血液透析患者抗結(jié)核治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物須調(diào)整劑量。 （證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，對(duì)轉(zhuǎn)診患者須明確有否進(jìn)行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級(jí)）根據(jù)每個(gè)中心HBV感染狀況，建議每36個(gè)月進(jìn)行HBV標(biāo)志物復(fù)查。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有開始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進(jìn)行HCV抗體篩查試驗(yàn)。（證

15、據(jù)水平：A級(jí)）建議每6個(gè)月進(jìn)行HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平：C級(jí)）HCV抗體篩選檢查應(yīng)采用ELISA法，確證試驗(yàn)應(yīng)采用更特異的方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HIV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后也須對(duì)轉(zhuǎn)診者進(jìn)行檢查。HIV患者開始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標(biāo)志物篩查。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防 透析中心應(yīng)采取充分措施預(yù)防血源傳播性疾病，具體措施應(yīng)包括：每次治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)機(jī)器、儀器及物品表面進(jìn)行

16、清潔消毒。避免患者間共用物品。注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。使用防護(hù)面具和眼鏡。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防HBV感染患者應(yīng)在隔離間及固定透析機(jī)上進(jìn)行透析治療。除了一般性預(yù)防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建議HCV感染患者應(yīng)在隔離間由專人操作進(jìn)行透析治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防對(duì)于HBV疫苗接種無反應(yīng)的透析中心職員及患者，HBV意外暴露事件發(fā)生后，應(yīng)采取被動(dòng)免疫或主動(dòng)-被動(dòng)免疫治療措施以預(yù)防HBV感染。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防透析中心職員發(fā)生HIV意外

17、暴露事件后，應(yīng)使用AZT、拉咪呋啶以及一種蛋白酶抑制劑聯(lián)合進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有透析中心人員應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：A級(jí)）疫苗接種可采用第0、1、6個(gè)月方案或第0、1、2、12個(gè)月方案。（證據(jù)水平：B級(jí)）所有人員應(yīng)定期檢查抗體水平，若抗體水平低于最低預(yù)防水平（10mIU/ml)，應(yīng)追加接種疫苗。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防慢性腎功能衰竭患者在開始維持性血液透析治療前，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)）未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行疫苗接種。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南：血

18、透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防完成乙肝疫苗接種后，建議分別于12月及612月后檢查抗-HBs抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)追加疫苗接種。其后應(yīng)常規(guī)每6個(gè)月復(fù)查抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種1次。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防對(duì)于等候移植的患者，若活檢確診乙型病毒性肝炎，應(yīng)使用干擾素和/或拉咪呋啶治療以抑制病毒復(fù)制。對(duì)于等候移植的患者，若活檢確診丙型病毒性肝炎，應(yīng)考慮使用干擾素治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南：血透患者其他疫苗的接種對(duì)老年血液透析患者，推薦接種肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接種一次。（證據(jù)水平：

19、C級(jí)）推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進(jìn)行流感疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)）推薦血液透析患者進(jìn)行白喉和破傷風(fēng)疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估患者應(yīng)在開始維持性透析以及透析開始后每6個(gè)月常規(guī)進(jìn)行心血管疾病高危因素評(píng)估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、高血脂以及高血壓等。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）所有患者在開始維持性透析時(shí)應(yīng)測(cè)定總膽固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于治療開始后3個(gè)月復(fù)查，其后每6個(gè)月評(píng)估一次。甘油三脂水平400mg/dl（）時(shí)，可采用Friedewald公式計(jì)算LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級(jí)）甘油三脂水平在400800 mg/dl（ 9.12 mmol/L）時(shí)，應(yīng)直接測(cè)定LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南：血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）血脂測(cè)定所需血