臨床診查(課時)

1、臨床(ln chun)診查中醫(yī)骨傷科研究與治療的主要內(nèi)容：（一）損傷：包括骨折、脫位、筋傷（軟組織損傷）、內(nèi)傷（創(chuàng)傷并發(fā)癥）。（二）骨病：包括骨關(guān)節(jié)先天性畸形，如成骨不全（脆骨病）、軟骨發(fā)育不全、石骨癥、頸肋、斜頸、半椎體(zhu t)畸形、脊椎裂、先天性肩關(guān)節(jié)脫位、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等，骨關(guān)節(jié)感染，結(jié)核、各種關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病如骨質(zhì)疏松等，骨腫瘤，骨關(guān)節(jié)退行性疾病等。共三十四頁損傷的全身(qun shn)情況 輕微損傷一般無全身癥狀體征。 嚴(yán)重?fù)p傷之后，由于氣滯血瘀，往往有神疲納呆、夜寐不安、便秘、形贏消瘦、舌紫暗或有瘀斑、脈浮弦等全身癥狀；婦女可見閉經(jīng)或痛經(jīng)、經(jīng)色紫暗有塊；若瘀血停聚，積瘀化

2、熱，常有口渴、口苦、心煩、便秘、尿赤、煩躁不安等表現(xiàn)，脈浮數(shù)或弦緊，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。 再嚴(yán)重?fù)p傷者可出現(xiàn)面色蒼白、肢體厥冷、出冷汗、口渴、尿量減少、血壓下降(xijing)、脈搏微細(xì)或消失、煩躁或神情淡漠等休克表現(xiàn)。共三十四頁損傷(snshng)局部癥狀體征局部(jb)癥狀體征一般癥狀體征特殊癥狀體征疼痛腫脹青紫功能障礙畸形骨擦音異?；顒雨P(guān)節(jié)盂空虛彈性固定共三十四頁骨病的全身(qun shn)癥狀 先天性骨關(guān)節(jié)畸形、良性骨腫瘤、筋攣、骨關(guān)節(jié)退行性疾病等，對整個機體(jt)影響較小，故全身癥狀通常不明顯。 共三十四頁骨病的全身(qun shn)癥狀 骨癰疽發(fā)病時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、出汗、煩躁不安、

3、口渴、脈數(shù)、舌紅、苔黃膩等全身癥狀。膿腫潰破后體溫逐漸下降，全身癥狀減輕。 骨癆發(fā)病時表現(xiàn)骨蒸潮熱、盜汗、口燥咽干、舌紅少苔或無苔、脈沉細(xì)數(shù)等陰虛火旺的癥狀；后期呈慢性消耗性病容、倦怠無力、舌淡苔白、脈濡細(xì)等氣血兩虛的癥狀。 痹證可兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶(fnmn)不安等全身癥狀。 痿證多表現(xiàn)為面色無華、食欲不振、肢體痿軟無力、舌苔薄白或少苔、脈細(xì)等癥狀。 惡性骨腫瘤晚期可出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、消瘦、貧血等惡病質(zhì)淀狀。共三十四頁骨病局部(jb)癥狀體征局部(jb)癥狀體征一般癥狀體征特殊癥狀體征疼痛腫脹功能障礙畸形肌肉萎縮筋肉攣縮腫塊瘡口與竇道共三十四頁四診望、聞、問、切 骨傷科辨證是在

4、中醫(yī)診斷學(xué)基本理論指導(dǎo)下，應(yīng)望、聞、問、切這幾種辨證方法互相補充，診斷才能臻于完善。在辨證時，既要求有整體觀念，重視全面檢查，又要結(jié)合(jih)骨傷科的特點，進(jìn)行細(xì)致的局部檢查，才能做到全面了解病情，做出正確診斷。共三十四頁望診(wn zhn)（一）望全身1.望神色：通過察看神態(tài)色澤的變化來判斷損傷輕重、病情緩急。2.望形態(tài)：如下肢骨折時，患者多不能直立(zh l)行走；肩、肘關(guān)節(jié)脫位時，多用健側(cè)手扶持患側(cè)前臂；顳頜關(guān)節(jié)脫位時，多用手托住下頜；腰部急性扭傷，身體多向患側(cè)傾斜，且用手支撐腰部慢行。共三十四頁望診(wn zhn)（二）望局部1.望畸形：如肩關(guān)節(jié)前脫位有方肩畸形。四肢完全性骨折因重疊

5、移位而出現(xiàn)不同程度的增粗和縮短，在骨折處出現(xiàn)高凸或凹陷等。股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子(zhun z)間骨折，多有典型的患肢縮短與外旋畸形。橈骨遠(yuǎn)端骨折可有“餐叉”樣畸形等。2.望腫脹、淤斑3.望創(chuàng)口：須注意創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)口邊緣是否整齊，是否被污染及有異物，色澤鮮紅還是紫暗，以及出血情況等。如已感染，應(yīng)注意流膿是否通暢，膿液的顏色及稀稠等情況。共三十四頁望診(wn zhn)（二）望局部4.望肢體功能：功能肢體功能活動，對了解骨關(guān)節(jié)損傷有重要意義。除觀察上肢能否上舉、下肢能否行走外，還應(yīng)進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)能否進(jìn)行屈伸(q shn)旋轉(zhuǎn)等活動。例如，肩關(guān)節(jié)的正常活動有外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋六種活

6、動。共三十四頁望診(wn zhn)（三）望舌 亦稱舌診。舌質(zhì)和舌苔都可以診察人體內(nèi)部的寒熱(hnr)、虛實等變化，兩者既有密切的關(guān)系，又各有側(cè)重。在舌質(zhì)上以氣血的變化為重點；在舌苔上以脾胃的變化為重點。觀察舌苔的變化，還可鑒別疾病屬表屬里，屬虛屬實，所以察舌質(zhì)和舌苔可以相互印證。共三十四頁聞診1.聽骨擦音2.聽骨傳導(dǎo)音3.聽入臼聲4.聽筋的響聲：a、關(guān)節(jié)摩擦音；b、肌腱彈響聲與捻發(fā)音；c、關(guān)節(jié)彈響聲5.聽啼哭聲6.聽創(chuàng)傷(chungshng)皮下氣腫的捻發(fā)音7.聞氣味共三十四頁聞診骨傷科聞診 注意事項聽骨(tngg)擦音聽骨(tngg)傳導(dǎo)音聽入臼聲聽筋的響聲：關(guān)節(jié)摩擦音、肌腱彈響聲與捻發(fā)音、

7、關(guān)節(jié)彈響聲等。聽啼哭聲聽創(chuàng)傷皮下氣腫的捻發(fā)音聞氣味共三十四頁問診問診一般(ybn)情況發(fā)病(f bng)情況 全身情況：問寒熱、問汗、問飲食、問二便、問睡眠其它情況：過去史、個人史、家族史主訴發(fā)病過程傷情：疼痛、腫脹、肢體功能障礙、畸形、創(chuàng)口共三十四頁共三十四頁共三十四頁共三十四頁共三十四頁切診(qi zhn) 切診(qi zhn)又稱脈診，通過切脈可掌握機體內(nèi)部氣血、虛實、寒熱等變化。 脈像：浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、滑脈、澀脈、弦脈、濡脈、洪脈、細(xì)脈、結(jié)代脈 共三十四頁骨與關(guān)節(jié)(gunji)檢查法（一）肢體(zht)長度測量法1.上肢長度： 從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）。2.上臂長度： 肩

8、峰至肱骨外上髁。 3.前臂長度： 肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突。4.下肢長度： 髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣（骨盆骨折或髖部病變時使用）。 5.大腿長度： 髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。6. 小腿長度： 膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝，或腓骨頭至外踝下緣。共三十四頁骨與關(guān)節(jié)(gunji)檢查法（二）肢體(zht)周徑測量法 兩肢體取相應(yīng)的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，測量肌萎縮時取肌腹部。1粗于健側(cè)2細(xì)于健側(cè)共三十四頁關(guān)節(jié)活動(hu dng)范圍檢查共三十四頁肌力(j l)檢查 肌張力：在靜止?fàn)顟B(tài)時肌肉保持一定程度的緊張度稱為肌張力。 肌力測定標(biāo)準(zhǔn)（分為六級）：(1) 0級：肌肉無收縮（完全

9、癱瘓）。(2) I級：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）。(3) 級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運動，但不能對抗地心吸引力（重度癱瘓）。(4) 級：能抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力（輕度癱瘓）。(5) 級：能抗地心引力運動肢體，且能抵抗一定強度(qingd)的阻力（接近正常）。(6) V級：能抵抗強大的阻力運動肢體（正常）。共三十四頁臨床(ln chun)檢查法 摸法：摸法又稱摸診。通過醫(yī)者的手對損傷(snshng)局部進(jìn)行認(rèn)真觸摸，以了解損傷(snshng)的性質(zhì)、程度，判斷有無骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。 主要用途：摸壓痛、摸畸形、摸膚溫、摸異?；顒印⒚椥怨?/p>

10、定、摸腫塊。 常用手法：觸摸法、擠壓法、叩擊法、旋轉(zhuǎn)法、屈伸法、搖晃法。共三十四頁特殊(tsh)檢查法 臂叢神經(jīng)牽拉(qin l)試驗、直腿抬高試驗、骨盆擠壓試驗、腕伸肌緊張試驗、握拳試驗、抽屜試驗、浮髕試驗等。共三十四頁影像學(xué)檢查(jinch)x線檢查： x線檢查是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段之一。 通過x線檢查，不僅可以了解骨與關(guān)節(jié)傷病的部位、類型、范圍、性質(zhì)、程度和周圍軟組織的關(guān)系(gun x)，進(jìn)行一些疾病的鑒別診斷，為治療提供可靠的參考，還可在治療過程中判斷骨折脫位的手法整復(fù)、牽引、固定等治療效果，病變的發(fā)展以及預(yù)后等。 此外，還可以通過X線檢查觀察骨骼生長發(fā)育的情況，以及某些營養(yǎng)

11、和代謝性疾病對骨骼的影響。共三十四頁x線檢查(jinch)（一）位置選擇 1、常規(guī)位 1）正位 可據(jù)球管位于前、后而分為前后位，后前位。 2）側(cè)位 球管置側(cè)方。 3）斜位 以避開側(cè)位重影，或據(jù)斜位關(guān)節(jié)如骶髂關(guān)節(jié)等，斜可見間隙。 2、特殊位 1）軸位 如髕、跟骨、肩胛骨喙突，鷹咀、腕關(guān)節(jié)盂、跖趾關(guān)節(jié)等。 2）斜位 除常規(guī)位外有些骨質(zhì)特殊，非斜位不顯，如肩關(guān)節(jié)盂，腕舟骨、腕大多角骨、脛腓骨(fig)上關(guān)節(jié)等。 3）雙側(cè)對比片 如兒童股骨頭骨骺病、肩關(guān)節(jié)關(guān)脫位，踝關(guān)節(jié)韌帶松弛等。 4) 開口位 C12正位被門齒和下頜重疊，開口可見寰樞椎脫位，齒狀突骨折等。 5)脊椎運動X線檢查：頸、腰椎的過度伸屈位

12、攝片。 6)斷層攝影檢查：利用焦距不同使病變分層次顯影，觀察病變中心，如腫瘤，椎體爆裂性骨折等。共三十四頁x線檢查(jinch)（二）閱片 1、片質(zhì)評價：黑白對比清晰度、小梁、軟組織紋理清楚度，有無污染及片外影。 2、骨骼的形態(tài)(xngti)及大小比例 3、骨骼結(jié)構(gòu) 4、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織 5、兒童骨骺線 6、脊椎片的閱讀齒狀突兩側(cè)對稱否，側(cè)位齒前距成人3mm，幼兒5mm棘突連線椎弓根、根距、椎間隙弧度、椎體椎管徑斜位看峽部裂運動中看穩(wěn)定性。共三十四頁CT檢查(jinch)1、CT的圖像形成 X線球管射出窄束X線，射線穿過人體某一層不同密度的組織和器官后，到達(dá)檢測器，使檢測器獲得不同的信息量

13、（光子強度）。該器將之放大為電壓(diny)信號，通過轉(zhuǎn)換器將其轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號，再經(jīng)計算機形成系數(shù)矩陣、后第二次轉(zhuǎn)換，將數(shù)字信號變?yōu)橐曨l信號，便可在電視熒光屏上有直接顯出灰度不同的圖像。此像可經(jīng)X線膠片攝下 共三十四頁CT檢查(jinch)在骨傷科的應(yīng)用 1、脊柱 因腰間盤厚為815mm，故檢查斷層為5mm；頸、胸較薄，斷層厚度為23mm。 通常攝骨及軟組織二種窗位片。 脊住的基本正常解剖，包括各部椎管前后徑，椎間盤、髓核，黃韌帶厚度等，結(jié)合課堂圖像詳細(xì)(xingx)講解。 脊柱的主要病變包括椎間盤突出，椎管狹窄等，講到各病種時再詳細(xì)講解。 2、骨折 主要是軀干的骨折，一般由CT作最明確的診斷

14、。共三十四頁MRI檢查(jinch) 磁振成像（magnetic resonance imaging）的物理基礎(chǔ)(jch)是核磁共振（nuclear magnetic resonance簡稱NMR或MR或MRI，是美國學(xué)者Bloch和Purcell兩人在1946年分別同時發(fā)現(xiàn)的一種原子核磁電物理現(xiàn)象，他們于1952年獲諾貝爾獎。 1972年NMR信號被用于重建人體影像，77年后，MRI進(jìn)入人體斷層檢查實驗階段，80年后醫(yī)學(xué)界廣泛注意，國內(nèi)86年由廣州南方醫(yī)院率先用于臨床。共三十四頁磁振成像的特點與臨床(ln chun)指證1、與CT的比較 1）信息來源(liyun)多于CT； 2）無幅射損害；

15、 3）圖質(zhì)更高；各種切面更隨意； 4）軟組織分辨能力高，可觀察到血液，無需對比劑； 5）對骨骼和鈣化灶顯示不及CT； 6）需時長，對活動性器官不適； 7）有體內(nèi)金屬器者不適。 2、臨床指證 1）顱腦，優(yōu)于CT 2）脊髓，無需對比，對空洞癥尤適 3）骨盆、盆腔臟器，優(yōu)于CT 4）淋巴結(jié)病變，可顯示15mm以上者 5）腫瘤、血管、心、腎、肝、膽，均優(yōu)于CT。共三十四頁放射性核素在骨傷科的應(yīng)用(yngyng)骨骼系統(tǒng)疾病原發(fā)性惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶骨病確定移植骨的血液(xuy)供應(yīng)及存活情況共三十四頁內(nèi)容摘要臨床診查。1.望畸形：如肩關(guān)節(jié)前脫位有方肩畸形。四肢完全性骨折因重疊移位而出現(xiàn)不同程度的增粗和縮短(sudun)，在骨折處出現(xiàn)高凸