癥狀診斷和檢查要點(diǎn)

1、癥 狀 診 斷和檢查要點(diǎn)疼 痛損害性刺激作用于機(jī)體時(shí)所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動(dòng)和機(jī)體的防御反應(yīng)痛覺是機(jī)體避開或除去損傷的一種信號(hào)強(qiáng)烈或持久的疼痛可造成生理功能紊亂甚至休克疼痛學(xué)習(xí)要求 了解疼痛的發(fā)生機(jī)制及伴隨癥狀。 掌握疼痛的病因和臨床表現(xiàn)，問診要點(diǎn)。疼痛的分類皮膚痛：疼痛來自體表，定位明確，刺激常為機(jī)械性、化學(xué)性和溫度。 雙重痛感：皮膚損傷后，先出現(xiàn)尖銳的刺痛（快痛），繼而在1-2秒后出現(xiàn)燒灼樣痛（慢痛）內(nèi)臟痛：內(nèi)臟疾病的臨床癥狀之一。刺激主要為內(nèi)臟器官過度膨脹收到牽拉；平滑肌痙攣或收縮；化學(xué)刺激或機(jī)械刺激等。感覺位于身體深部，發(fā)生較慢而持久，缺乏“雙重痛感”，定位較不明

2、確。牽涉痛：當(dāng)內(nèi)臟器官病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生感覺過敏或痛覺，為牽涉痛。牽涉痛的部位與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，即患病內(nèi)臟與被牽涉皮膚部位的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進(jìn)入脊髓。頭 痛根據(jù)發(fā)病緩急分類：急性頭痛：病程在2周內(nèi)。亞急性頭痛：病程在3個(gè)月內(nèi)。慢性頭痛：病程大于3個(gè)月。根據(jù)病因分類：原發(fā)性頭痛：如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛繼發(fā)性頭痛：如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛頭痛病因顱內(nèi)病變顱外病變?nèi)硇约膊∩窠?jīng)癥：神經(jīng)衰弱、癔病性頭痛顱內(nèi)病變感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫；血管病變：腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦血管畸形等；占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移

3、瘤、白血病時(shí)顱內(nèi)浸潤(rùn)、腦內(nèi)寄生蟲病等；顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等；其他:如偏頭痛、叢集性頭痛、腰椎穿刺后頭痛等。顱外病變頸椎病及其他頸部疾病等；神經(jīng)痛，如三叉神經(jīng)痛等；眼、耳、鼻及牙齒疾病所致的頭痛：屈光不正、青光眼、中耳炎、乳突炎、鼻炎、鼻竇炎、腫瘤、牙周炎等。全身性疾病急性與慢性感染：流感、慢性肝炎、肺炎等；心血管疾?。焊哐獕骸⒙孕墓δ懿蝗卸荆和庠葱灾卸荆喝玢U、酒精、co、有機(jī)磷農(nóng)藥、藥物等；內(nèi)源性中毒：如尿毒癥、乳酸中毒等；其他：中暑、低血糖、貧血、肺腦、月經(jīng)期與絕經(jīng)期頭痛等。頭痛分類急性頭痛：顱內(nèi)血管性疾?。ㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤或腦血管畸形出血

4、）、感染性疾病，青光眼等。亞急性頭痛:可能是嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)，尤其是頭痛進(jìn)行性加重時(shí)。顱腦外傷硬膜外血腫；發(fā)熱或頸項(xiàng)強(qiáng)直亞急性腦膜炎；精神癥狀、嘔吐、緩脈原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤。慢性頭痛：青壯年長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性或搏動(dòng)性頭痛血管性頭痛或神經(jīng)癥；慢性肌收縮性頭痛緊張性頭痛。慢性頭痛多為良性。頭痛的特點(diǎn)頭痛的部位：頭痛的性質(zhì)頭痛的程度頭痛發(fā)生的時(shí)間與規(guī)律頭痛加重或緩解的因素頭痛的部位單側(cè)或雙側(cè)、前額或枕部，局部或彌散，顱內(nèi)或顱外，對(duì)病因診斷有重要價(jià)值。顱內(nèi)或全身急性感染性疾病所致頭痛全頭痛，彌散性，較少放射；蛛網(wǎng)膜下腔出血牽涉至頸部；血管性頭痛一側(cè)眶后或額顳部搏動(dòng)性頭痛，常反復(fù)發(fā)作；緊張性頭痛雙側(cè)頸部或全頭部；顱

5、內(nèi)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等，疼痛多向病灶同側(cè)放射，深在而彌散；顱外病變淺表性頭痛，位于刺激點(diǎn)或受累神經(jīng)分布的區(qū)域內(nèi)；高血壓額部或全頭部；神經(jīng)性頭痛部位不定，常呈彌漫性全頭痛。三叉神經(jīng)痛與神經(jīng)分布的范圍相關(guān)。頭痛的性質(zhì)高血壓及血管性頭痛脹痛、搏動(dòng)性痛；蛛網(wǎng)膜下腔出血爆裂樣局限性或全頭部劇痛，劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)；顱腦損傷鈍痛緊張性頭痛重壓感、緊箍感；偏頭痛一側(cè)搏動(dòng)性頭痛或鉆痛；叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛電擊樣痛或刺痛。頭痛的程度 分輕、中、重頭痛，但與病情輕重?zé)o平行關(guān)系，與患者對(duì)痛覺的敏感性有關(guān)。劇烈頭痛：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征。高血壓性頭痛在血壓極度升高時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重頭痛，常是高血壓

6、腦病或高血壓性腦出血的先兆。中度：顱外病變；輕度：腦腫瘤疼痛較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多為輕度或中度。頭痛發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律清晨頭痛或頭痛加?。猴B內(nèi)占位性病變、高血壓性、鼻竇炎；叢集性頭痛多在夜間發(fā)生；眼源性頭痛常在長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生；女性偏頭痛月經(jīng)期發(fā)作頻繁；腦腫瘤，慢性進(jìn)行性，可有長(zhǎng)短不等的緩解期；腦外傷頭痛有明確的病史；神經(jīng)性頭痛病程長(zhǎng)，有明顯波動(dòng)性和易變性。頭痛加重或緩解的因素?fù)u頭、咳嗽、打噴嚏、用力排便等使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作，可使腦膜炎、腦腫瘤與血管性頭痛加??；精神緊張、焦慮、失眠等可誘發(fā)神經(jīng)性頭痛或加重。叢集性頭痛在直立位時(shí)可緩解，腰椎穿刺后頭痛則因直立位加重；頸肌急性炎癥時(shí)的頭痛頸部運(yùn)動(dòng)加??；慢性或職

7、業(yè)性頸肌痙攣所致者，可因頸肌按摩或活動(dòng)逐漸緩解；組織胺試驗(yàn)可誘發(fā)叢集性頭痛，麥角胺可使偏頭痛緩解。頭痛的伴隨癥狀伴發(fā)熱：與頭痛同時(shí)出現(xiàn)，多為急性感染、中暑等；頭痛后出現(xiàn)可見于腦出血、某些急性中毒、顱腦外傷。伴劇烈嘔吐：提示顱內(nèi)壓增高，嘔吐后減輕者可見于偏頭痛；伴劇烈眩暈：小腦腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足、基底型偏頭痛等；伴意識(shí)障礙：急性者見于顱內(nèi)急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、一氧化碳中毒等；慢性頭痛逐漸神志模糊提示有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。伴癲癇發(fā)作：腦血管畸形、腦寄生蟲病、腦腫瘤；伴視力障礙：眼源性或腦腫瘤，短暫視力減退可見于椎基地動(dòng)脈供血不足，偏頭痛可有畏光畏聲。檢查要點(diǎn)測(cè)T、R、P、BP及觀察面部：發(fā)熱

8、急性感染、中暑、某些急性中毒、腦出血等；體溫過低垂體前葉功能減退、酒精中毒；呼吸急促心衰、急性高熱；血壓升高高血壓??；急性病容腦出血、中暑、酒精中毒、急性顛茄類中度等；CO中度口唇呈櫻紅色。注意有無偏癱、腦膜刺激征：神經(jīng)系統(tǒng)與五官科檢查：實(shí)驗(yàn)室與器械檢查：血常規(guī)與生化檢查、腰穿、血?dú)夥治?、免疫學(xué)、腦電圖、影像學(xué)、病理組織學(xué)檢查等。胸 痛 學(xué)習(xí)要求 掌握胸痛的主要病因和臨床表現(xiàn)了解胸痛伴隨癥狀 胸痛的病因胸壁疾病：皮膚及皮下組織病變：蜂窩組織炎、乳腺炎等；肌肉病變：外傷、勞損、肌炎等。肋骨病變：肋軟骨炎、肋骨骨折、肋骨挫傷等。肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹心血管疾?。汗谛牟?、心包心肌病、血管

9、病變、心臟神經(jīng)癥。呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芗胺尾坎∽儯褐夤芊伟?、肺炎、肺結(jié)核累及胸膜；胸膜病變：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸。其他疾?。菏车兰膊。豢v膈疾??；腹部疾病：肝膿腫、膽囊疾病、膈下膿腫等。問診要點(diǎn)發(fā)病年齡與病史：青壯年胸痛（結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病等）、40歲以上（心絞痛、心梗、肺癌）；病史。胸痛部位：包括疼痛部位及其放射部位。如胸壁疾病的疼痛部位常固定于病變部位、局限、局部壓痛；帶狀皰疹是成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛；自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗塞 的胸痛多位于患側(cè)腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜 ，則疼痛也可放射到同側(cè)肩部等；非化膿性類軟骨炎患部隆起、局部壓痛、

10、膚色正常。流行性胸痛胸、腹部肌肉劇烈疼痛，向肩頸部放射。食管、膈和縱隔腫瘤、 心絞痛和心肌梗塞的疼痛。問診要點(diǎn)胸痛性質(zhì)：帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛；食管炎則為燒灼痛；心絞痛呈壓榨性并有重壓窒息感；心肌梗塞則疼痛更為劇烈并有恐懼感、瀕死感；干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛等，呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)消失；骨痛為刺痛；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤為悶痛；肺梗死為突然劇烈刺痛、呼吸困難、發(fā)紺。持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性常為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致；炎癥、腫瘤、栓塞致疼痛呈持續(xù)性。影響疼痛的因素：包括發(fā)生誘因、加重與緩解因素。伴隨癥狀：伴吞咽困難或咽下痛，提示食管疾病；伴呼吸困難，提示肺病變較大范圍，見于大葉性肺炎、自發(fā)氣胸

11、、滲出性胸膜炎和肺栓塞等；伴蒼白、大汗、血壓下降，多考慮MI、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等。伴咳嗽咯痰、伴咯血等。檢查要點(diǎn)測(cè)T、R、P、BP體格檢查：胸腹陽性體征，望觸叩聽。白血病、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎、帶狀皰疹等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及血沉、胸穿及心包穿刺、胸片、超聲（心臟、胸水、膽囊）、心電圖、核素等。腹痛 學(xué)習(xí)要求 掌握腹痛的病因和臨床表現(xiàn)熟悉腹痛的伴隨癥狀和檢查要點(diǎn)腹痛病因腹部疾病：腹膜炎：胃腸穿孔引起者最多，疼痛位于炎癥部位，常因加壓、改變體位加劇，持續(xù)性銳痛，有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸蠕動(dòng)音減弱或消失。腹腔臟器炎癥：腹痛部位與病變臟器的體表投影相符?？涨?/p>

12、臟器梗阻或擴(kuò)張：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲、泌尿道結(jié)石梗阻。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性內(nèi)臟破裂（肝脾、異位妊娠），劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛。腹痛病因腹腔或臟器包膜牽張：術(shù)后或炎癥后腹膜粘連、實(shí)質(zhì)性臟器因病變腫脹，包膜張力增加。化學(xué)性刺激：消化性潰瘍，胃酸刺激發(fā)生刺痛或灼痛。腫瘤壓迫或浸潤(rùn)：惡性腫瘤壓迫或浸潤(rùn)感覺神經(jīng)。胸腔疾病的牽涉痛：AMI、心絞痛、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食道裂孔疝。類似急腹癥。全身性疾?。耗蚨景Y毒素刺激腹腔漿膜、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒致腸絞痛。其他原因：蕁麻疹時(shí)胃腸粘膜水腫、過敏性紫癜時(shí)腸管漿膜下出血等。問診要點(diǎn) 病史及年齡：消化性潰瘍、

13、膽絞痛及腎絞痛、炎癥性腹痛、腹膜粘連性腹痛、膽道蛔蟲性腹痛、。 部位：一般腹痛部位多為病變所在部位。中上腹、右上腹、右下腹、臍周、左下腹、下腹、全腹、牽涉性腹痛。結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織病等腹痛呈彌漫性，部位不確定。 性質(zhì)和程度：消化性潰瘍常有慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，突然呈劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；并發(fā)幽門梗阻者呈脹痛，嘔吐后減輕或緩解。空腔臟器梗阻絞痛劇烈，難以忍受。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。肝癌呈進(jìn)行性銳痛。慢性肝炎及淤血肝為持續(xù)性脹痛。腸寄生蟲呈發(fā)作性隱痛或絞痛。結(jié)腸病變?yōu)殛惏l(fā)性痙攣性痛，排便后緩解。內(nèi)臟破裂、異位妊娠，直

14、腸病變，彌漫性腹膜炎。誘發(fā)、加重或緩解的因素：膽囊炎或膽石癥;急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎；服堿性藥緩解十二指腸潰瘍；部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)史有關(guān)；腹部受外部暴力后腹部劇痛并休克可能是肝脾破裂；急性腹膜炎腹痛靜臥時(shí)減輕，加壓或改變體位加重；胃粘膜脫垂左側(cè)臥位減輕，右側(cè)加重；胃下垂、腎下垂久立或運(yùn)動(dòng)后加重，仰臥減輕；胰頭癌仰臥疼痛出現(xiàn)或加重，前傾坐位或俯臥位緩解；返流性食管炎軀體前屈時(shí)劍突下燒灼痛明顯，直立減輕；腸炎排便后疼痛減輕，腸梗阻嘔吐或排氣后緩解。腹痛的伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)、高熱：急性炎癥。伴黃疸：肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等。伴休克：急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、AMI、中毒性菌痢等

15、。伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣：胃腸梗阻。伴腹瀉：腸道炎癥、吸收不良。伴泛酸、噯氣：慢性胃炎、消化性潰瘍。伴血便：急性者見于急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性結(jié)腸炎、過敏性紫癜等；慢性者見于慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等；柏油便提示上消化道病變；鮮血提示下消化道病變。檢查要點(diǎn)T、R、P、BP及一般情況檢查注意心、肺、皮膚檢查腹部檢查：觸診為主，注意有無壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部包塊應(yīng)鑒別所屬臟器或組織，炎癥性？囊性或?qū)嵸|(zhì)性？良惡性？腹壁上？腹腔內(nèi)？局灶性壓痛、反跳痛、肌緊張腹膜炎癥；腹痛、腹脹伴腸蠕動(dòng)波及腸鳴音亢進(jìn)考慮機(jī)械性腸梗阻；腹脹而腸鳴音消失為麻痹性腸梗阻；腹膜炎體征伴肝濁音界縮

16、小或消失提示胃腸穿孔；腹痛腹脹伴移動(dòng)性濁音提示腹腔內(nèi)臟器出血或積液。直腸檢查：診斷直腸與盆腔內(nèi)炎性包塊、血腫、膿腫、腫瘤、結(jié)腸套疊等。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)、血沉尿常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)血清或尿淀粉酶大便常規(guī)超聲波腹部X線胃鏡、腸鏡剖腹探查腰 背 痛病因：根據(jù)其解剖部位分為四大類脊柱病脊柱旁軟組織疾病脊神經(jīng)根及皮神經(jīng)病變內(nèi)臟疾病 局部病變疾病是由于感覺神經(jīng)末梢受刺激所致，主要表現(xiàn)為深部痛。胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)臟器官病變引起的腰背痛主要是由于牽涉痛所致。神經(jīng)根痛是由于脊神經(jīng)根受刺激所致，常表現(xiàn)為放射痛。肌肉痙攣所致疼痛是由于局部或神經(jīng)根病變繼發(fā)有關(guān)局部的肌肉痙攣所致。發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀腰背痛伴脊

17、柱畸形見于外傷、先天畸形，脊柱結(jié)核，伴活動(dòng)受限見于強(qiáng)直性脊柱炎、椎間盤突出，伴發(fā)熱則見于全身性疾病，年齡大者則要注意是否有腫瘤存在。 病因與發(fā)生機(jī)制外傷、感染或感染變應(yīng)性及其他原因引起的變態(tài)反應(yīng)，自身免疫性疾病都可引起關(guān)節(jié)痛。臨床表現(xiàn)：外傷性關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加劇并有活動(dòng)障礙，感染性關(guān)節(jié)痛可合并全身癥狀，其他疾病引起的關(guān)節(jié)痛具有其原發(fā)病的特點(diǎn)。關(guān) 節(jié) 痛 伴隨癥狀有外傷史者見于外傷性關(guān)節(jié)炎，局部單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴有發(fā)熱見于化膿性關(guān)節(jié)炎，有結(jié)核史多見于關(guān)節(jié)結(jié)核，多關(guān)節(jié)病變多見于風(fēng)濕性疾病。問診要點(diǎn)：注意起病情況，病變關(guān)節(jié)的部位、數(shù)目及有無發(fā)熱、皮疹、盜汗等其他系統(tǒng)癥狀。 發(fā) 紺 學(xué)習(xí)

18、要求了解發(fā)紺的發(fā)生機(jī)制。熟悉發(fā)紺的病因和臨床表現(xiàn)，問診要點(diǎn)。發(fā)紺（ Cyanosis） 發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。廣義的發(fā)紺還包括由異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致皮膚粘膜青紫現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處較為明顯，易于觀察。發(fā)紺的發(fā)生機(jī)制基本原因是由于血液中還原血紅蛋白絕對(duì)含量增多所致。當(dāng)毛細(xì)血管中血流的還原血紅蛋白50克/升（5g/dI）時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。但有相當(dāng)大部分不能確切反映動(dòng)脈血氧下降情況。發(fā)紺病因及臨床表現(xiàn) 發(fā)紺按病因不同可分兩大類：血液中還原血紅蛋白增多。中心性發(fā)紺周圍

19、性發(fā)紺混合性發(fā)紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥中心性發(fā)紺 由于心、肺疾病導(dǎo)致SaO 2降低引起。特點(diǎn)是全身性發(fā)紺。分為：肺性發(fā)紺：由于呼吸功能衰竭，通氣或換氣（通氣/血流、彌散）功能障礙、肺氧合作用不足，致體循環(huán)中還原血紅蛋白含量增多所致。見于各種嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑雷枞约膊?、 肺部疾病（肺炎、阻塞性肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征）、肺血管疾?。ǚ嗡ㄈ⒃l(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘺等）、胸膜疾病。心性混血性發(fā)紺：由于心與大血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，而經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動(dòng)脈血中，當(dāng)分流量超過心輸出量的

20、 1/3時(shí)，即可引起發(fā)紺。發(fā)紺型先天性心臟病。法洛氏四聯(lián)癥。周圍性發(fā)紺由于周圍循環(huán)血流障礙所致。常見于肢體末梢的下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，且皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫使其溫暖，發(fā)紺可消失，此點(diǎn)有助與中心性發(fā)紺相鑒別。淤血性周圍性發(fā)紺：其發(fā)生機(jī)制是因體循環(huán)淤血，周圍血流緩慢，氧在組織中被過多攝取所致。如右心衰、縮窄性心包炎、局部靜脈病變。缺血性周圍性發(fā)紺：由于周圍血管痙攣收縮及心輸出量減少，循環(huán)血容量不足，血流緩慢，周圍組織血流灌注不足、缺氧、致皮膚粘膜青紫、蒼白。常見于重癥休克。周圍性發(fā)紺局部血循環(huán)障礙，由于肢體動(dòng)脈阻塞或末稍小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣收縮，引起局部冰冷、蒼白及發(fā)紺。臨床上見于：血

21、栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢體發(fā)紺癥、網(wǎng)狀青紫、嚴(yán)重受寒等。真性紅細(xì)胞增多癥所致發(fā)紺（屬周圍性發(fā)紺），其發(fā)生機(jī)制是由于紅細(xì)胞過多，血液粘稠，致血流緩慢，周圍組織攝氧過多，還原血紅蛋白含量增高所致?；旌闲园l(fā)紺中心性和周圍性發(fā)紺并存：由于肺淤血或支氣管 -肺病變，致肺內(nèi)氧合不足，以及周圍血流緩慢，毛細(xì)血管內(nèi)血流脫氧過多所致。臨床上見于左、右心或全心衰竭。急性低張力性缺氧，如高原反應(yīng)，除呼吸困難、血性泡沫痰外，可有皮膚粘膜發(fā)紺。血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥：血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)紺。見于（1）亞硝酸鹽、氯酸鉀、次硝酸鉍、磺胺、非那西丁等化學(xué)物品中毒，或吸入及接觸苯

22、胺衍生物。（2）腸源性；特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重、氧療無效，靜注亞甲藍(lán)溶液硫代硫酸鈉或大劑量Vc可使青紫消退。（3）遺傳性。硫化血紅蛋白血癥：能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥，條件是患者同時(shí)有便秘或服用含硫的氨基酸藥物在腸內(nèi)形成大量硫化氫，作用于血紅蛋白所致，血中超過5g/L即出現(xiàn)發(fā)紺。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月，患者血液呈藍(lán)褐色。問診要點(diǎn)發(fā)病年齡、起病時(shí)間、發(fā)紺出現(xiàn)快或慢；發(fā)紺分布與范圍（周身性？局部性？）：周身性發(fā)紺，則當(dāng)詢問有無心悸、氣促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀；周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意上半身抑或某個(gè)肢體或肢端有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況

23、變化。有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜和持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史，（特別是對(duì)無心、肺癥狀起病較急的患者）。若為育齡女性，尚需了解發(fā)紺與月經(jīng)的關(guān)系。伴隨癥狀伴呼吸困難:重癥心、肺疾病，急性呼吸道阻塞、氣胸等。先天性高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥，雖然有明顯發(fā)紺，但無呼吸困難。伴呼吸困難、杵狀指（趾），病程較長(zhǎng)者,見于發(fā)紺型先心病或某些慢性肺部疾病 。急性發(fā)紺伴意識(shí)障礙和衰竭者：某些藥物或化學(xué)物質(zhì)急性中毒；休克、急性肺部感染或急性心功能不全等。檢查要點(diǎn)確定發(fā)紺的類型：重點(diǎn)檢查皮膚、粘膜，注意發(fā)紺的程度與部位，有無杵狀指及呼吸困難，有無心、肺、血管疾病的體征及肝脾腫大，有無意識(shí)障

24、礙。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)?、分光鏡檢查血中高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白。器械檢查：超聲、血管造影。心 悸 學(xué)習(xí)要求掌握心悸的定義。熟悉心悸的發(fā)生機(jī)制和原因?；靖拍?心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感覺或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感博動(dòng)有力。心悸時(shí)心率可快、可慢也可有心律失常。發(fā)生機(jī)制 心悸發(fā)生的機(jī)制認(rèn)為與心率、每次心搏出量大和心律失常有關(guān)。心動(dòng)過速：如在心率加快時(shí)，舒張期縮短心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸；心律不齊：如早搏 (期前收縮)在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的一次心室收縮，往往強(qiáng)而有力，此時(shí)也常使患者感到心悸。心臟活動(dòng)過度：病因 心

25、臟搏動(dòng)增強(qiáng)：心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸，可為生理性或病理性。生理性者： 健康人劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)；飲用酒、濃茶或咖啡后；應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等：心臟搏動(dòng)增強(qiáng)病理性心悸 心室肥大：如高心病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回心血量增多，增加心臟的工作量，導(dǎo)致心室增大，也可引起心悸；此外腳氣性心臟病，因維生素BI缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血量增多，心臟工作量增加。 心臟搏出量增加：甲亢，系由基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快；貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯，貧血時(shí)血液攜氧量減

26、少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過增加心率、提高排出量來代償；發(fā)熱時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快心排血量增加；低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的腎上腺素分泌增多，心率加快。 心律失常：心動(dòng)過速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等。心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力而心悸。心律不齊：房性或室性的早搏，心房顫動(dòng)于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸甚至有停跳感受。心臟神經(jīng)官能癥： 由植物神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青壯年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部

27、隱痛，以及疲乏、失眠、頭昏、頭痛、耳嗚、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在精神緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸心動(dòng)過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，心得安實(shí)驗(yàn)。問診要點(diǎn)病史和誘因：心臟病、內(nèi)分泌、貧血、神經(jīng)癥等疾病史；濃茶、咖啡、煙酒等不良嗜好、有無精神刺激史。發(fā)作特點(diǎn)：偶發(fā)性？經(jīng)常性？突發(fā)突止性？伴隨癥狀：伴隨癥狀伴心前區(qū)痛：心絞痛、心肌梗塞、心肌炎、心包炎，亦可見于心臟神經(jīng)官能癥。 伴發(fā)熱：急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎。 伴暈厥或抽搐：高度AVB、室顫或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、SSS。

28、伴貧血：各種原因引起的急性失血，慢性貧血?jiǎng)t心悸多在勞累后較明顯。伴消瘦及出汗：甲亢。伴呼吸困難：AMI、心包炎、心肌炎、心衰、慢阻肺、重癥貧血等，伴失眠多夢(mèng)：心臟神經(jīng)癥。檢查要點(diǎn)體格檢查：心臟檢查、貧血、甲狀腺、血管檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、心肌酶、甲狀腺功能；器械檢查：心電圖、X線、超聲、核素。 水腫 學(xué)習(xí)要求：掌握水腫的基本概念：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)聚集。熟悉水腫的發(fā)生機(jī)理掌握水腫的病因和臨床表現(xiàn)了解其伴隨癥狀對(duì)病因診斷的意義水腫的發(fā)生機(jī)制體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率下降：腎小球?yàn)V過面積明顯減少（各種腎炎）；有效濾過壓下降，有效循環(huán)血量明顯減少（心衰、腎病綜合征），由于腎血流量減少，入球小動(dòng)脈收縮，有效濾過壓降低。腎小管重吸收鈉、水增多：心房肽分泌減少：近曲小管對(duì)鈉水重吸收增