瓣膜置換術(shù)后護(hù)理-PPT課件

1、崔紅賞 1、心臟解剖 2、心臟瓣膜病介紹 3、瓣膜病的治療 4、術(shù)后監(jiān)護(hù) 5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理上、下腔靜脈各級靜脈屬支冠狀靜脈竇體循環(huán)（大循環(huán)） 左心室主動脈及其各級分支器官內(nèi)毛細(xì)血管 右心房肺循環(huán)（小循環(huán)） 右心室肺動脈及其各級分支肺泡毛細(xì)血管肺靜脈及其各級屬支左心房左心室主動脈右心房肺泡毛細(xì)血管肺靜脈 三尖瓣 右心房和右心室 二尖瓣 左心房和左心室四個瓣膜 肺動脈瓣 右心室與肺動脈 主動脈瓣 左心室與主動脈它們的任務(wù)是保證心臟內(nèi)的血液隨著心臟的收縮與舒張而沿著正確的方向單向流動。要點(diǎn)：首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時是“開”還是“關(guān)” 收縮期瓣膜舒張期瓣膜 心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣

2、變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）的結(jié)構(gòu)異常（粘連、增生、攣縮、變硬），導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。 心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種 -狹窄和關(guān)閉不全狹窄指瓣膜張開的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個心腔的血液減少。關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流。 左房代償期（瓣口面積2c） 左房失代償期 （瓣口面積 1.5 c） 右心受累期左心室舒張左心房血容量增加 左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動脈壓升高 左房擴(kuò)張超過代償極限右心負(fù)荷過重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚例：二尖瓣狹窄最常見的瓣膜病為-風(fēng)濕性心臟病

3、其次為-1、動脈硬化及老年退行性改變所致的瓣膜鈣化增厚 2、粘液樣變性受累次序： 二尖瓣 主動脈瓣 三尖瓣 肺動脈瓣二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全三尖瓣狹窄/關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜?。ǘ喟昴げ。﹥蓚€或兩個以上的瓣 膜病變同時存在。 與瓣口狹窄程度有關(guān)。早期病人常有活動或勞累后出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難，甚至咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫痰；晚期出現(xiàn)端坐呼吸、全身浮腫，嚴(yán)重的全心衰竭而死亡。1X線胸片 顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液2.心電圖 有心房顫動等各種心律失常的表現(xiàn)， 心房和心室肥大的表現(xiàn)。3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動圖是診斷和評價心臟瓣膜病的重要方法，定性心臟瓣膜病變的性

4、質(zhì)定量測定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收縮功能，肺動脈壓力等內(nèi)科治療保守對癥治療強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。?適用于單純性瓣膜狹窄者，是目前緩解二尖瓣口狹窄的首選方法。（瓣葉活動好，無明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚）； 氣囊導(dǎo)管經(jīng)外周血管插至狹窄的心瓣膜處，利用氣囊加壓充盈產(chǎn)生的膨脹力使狹窄的瓣膜口擴(kuò)大。 手術(shù)治療 人工 瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣置換生物瓣置換體外循環(huán)機(jī) 械 瓣生 物 瓣生物瓣機(jī)械瓣 優(yōu)點(diǎn) 不需終生抗凝（3-6個月） 血栓率低，無噪音 中心血流 血流動力學(xué)優(yōu)良

5、耐久，終生使用 易植入易消毒保存缺點(diǎn)耐久性差（10-15年左右）植入較困難 終身抗凝 出血、栓塞 卡瓣可危及生命首選 60歲以上竇性心律 無抗凝條件 有抗凝禁忌癥 要生育婦女 年輕患者 有抗凝條件 無抗凝禁忌癥體外循環(huán)（extracorporeal circulation，EEC） 用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過濾等處理，再泵入人體動脈內(nèi)的生命支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass) 簡稱CPB. 目的：是暫時取代心肺功能，維持全身組織器官 的血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi) 手術(shù)提供無血或少血的

6、手術(shù)野。 體外循環(huán)設(shè)備及裝置氧合器過濾器人工心肺機(jī)變溫水箱監(jiān)測裝置體外循環(huán)管路和插管體外循環(huán)后的病理生理變化血液變化：血細(xì)胞破壞，游離血紅蛋白升高，溶酶激活， 纖維蛋白原和血小板減少，后者常引起凝血機(jī)制紊亂，造 成術(shù)后大量滲血代謝變化:可引起代謝性酸中毒，與組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)，若過度換氣則可出現(xiàn)呼吸性堿中毒腎肺等器官功能減退：長時間的低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟的排泌功能，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。肺臟也可因微栓、氧自由基等毒性物質(zhì)的釋放以及炎性反應(yīng)引起間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。電解質(zhì)失衡:常見的有低血鉀，以在術(shù)前長時間服用強(qiáng)心利尿藥

7、而轉(zhuǎn)流過程中尿量又多的病人多見。 1、休息與活動 適量活動，限制活動量 左房有血栓者絕對臥床 2、心理疏導(dǎo) 3、改善循環(huán)功能（記出入量），糾正心衰 4、預(yù)防和控制感染 5、飲食和營養(yǎng)支持 護(hù)理重點(diǎn)-心功能維護(hù) 1、加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣 2、監(jiān)測心功能，維持有效循環(huán)血量 3、心包、縱膈引流管的護(hù)理 4、抗凝治療30 呼吸機(jī)輔助呼吸（延長)吸痰時充分鎮(zhèn)靜 肺部物理治療（霧化吸入、拍背體療、指壓氣管、 機(jī)械輔助排痰） 經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰 無創(chuàng)輔助通氣維護(hù)左心功能，預(yù)防肺水腫補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡心率、心律監(jiān)測維持電解質(zhì)的平衡機(jī)械輔助支持（IABP、ECMO）維護(hù)左心功能，預(yù)防肺水腫心率：

8、80110次/分嚴(yán)格控制輸液速度、輸液量正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物配置濃度mg/50ml 藥名 數(shù)字顯示ml/h 輸入劑量g/kgmin體重（kg）3 多巴胺 11多巴酚丁胺 硝普鈉 體重（kg)0.03 腎上腺素 10.01去甲腎上腺素 異丙腎上腺素 體重（kg）0.3 硝酸甘油 10.1 血管活性藥物注意：及時配置藥物快速泵對泵更換藥物停用血管活性藥物必須先回抽2-3ml血液丟棄后再用肝素封管 防止管路堵塞補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測 嚴(yán)密觀察記錄出入量， -尿量 12ml/kg.h -引流量 -液體入量CVP與BP關(guān)系CVPBP 原 因 處 理血容量不足補(bǔ)充血容量

9、N 容量不足，心排血量低補(bǔ)充血容量，強(qiáng)心藥或升壓藥 N 容量超負(fù)荷，右心衰竭強(qiáng)心、利尿 容量超負(fù)荷，周圍血管阻力增加血管擴(kuò)張劑，利尿劑 急性心包填塞，心功能不全心包引流，強(qiáng)心利尿心率 心律竇性心動過緩：60次/分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：654-2、阿托品、異丙腎上腺素心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率8090次分左右，并可保持相對的節(jié)律室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因 1-2mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300-400mg/d發(fā)生室顫時立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動過速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療 維持電解質(zhì)的平衡血清鉀-4.55.5mmol/L詳細(xì)交

10、接班：了解術(shù)中血鉀情況；心電監(jiān)護(hù)： T波低而寬或伴有U波增大， QT間期延長 心律失常如室早、室速、室性顫動電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)測：監(jiān)測血鉀及有無酸堿失衡尿量監(jiān)測：100ml尿液含2mmol/L鉀深靜脈專通道補(bǔ)鉀：高濃度補(bǔ)鉀15-30引流量多無血塊，魚精蛋白中和肝素不夠；活動性出血：持續(xù)2小時超過4ml/kg.h或有較多 血凝塊，血壓下降，P快，躁動，出冷汗；心臟壓塞：引流量多有血塊，引流液突然減少或 停止，CVP ，BP 且對升壓藥反應(yīng)差，尿少，患者煩躁，呼吸困難。人工瓣膜引起血栓的機(jī)理 血液與非正常心血管內(nèi)膜表面接觸，啟動凝血反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊的形成，血栓的主要成分是血漿纖維蛋

11、白凝塊或血小板凝塊。 機(jī)械瓣-需終生抗凝， 生物瓣-抗凝36個月抗凝藥物服用方法 華法林一般在術(shù)后24-48小時拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后根據(jù)PT值來調(diào)整用藥量。第一至兩周每日測PT一次，待PT值基本穩(wěn)定后改為隔日一次或3日一次?？鼓O(jiān)測1、PT正常值是12-14秒，活動度80%以上 標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時間為正常的1.5-2倍，活動度35- 50%之間，國際比值(INR)在1.3-2.0。2、服用抗凝藥期間應(yīng)密切觀察有無出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥降低藥效的因素-富含維生素k1的食物，如深綠蔬菜，動物肝

12、臟等；藥物如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等。增加藥效的因素- 肝功能不全，維生素k吸收障礙，藥物如廣譜抗生素、抗血小板藥物、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等。出院指導(dǎo)-患者出院后，應(yīng)定期監(jiān)測INR值，出院一月內(nèi)至少每周一次，1至3個月內(nèi)，每兩周一次，半年后若抗凝治療滿意，可兩月至半年一次。出院指導(dǎo)1、術(shù)后3月內(nèi)充分休息2、術(shù)后36個月逐漸恢復(fù)常態(tài)3、飲食清淡，戒煙戒酒4、遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥5、堅(jiān)持抗凝治療6、定期去醫(yī)院復(fù)診46并發(fā)癥的觀察及處理1、低心排綜合癥2、心包填塞3、出血4、急性腎衰5、機(jī)械瓣功能障礙6、瓣周漏 定義： 正常人心臟排血指數(shù)為

13、2.5-4.0L/min.m2，2.5L/min.m2為低心排,若同時伴有持續(xù)性低血壓,脈壓縮小,全身灌注不足,尿量減少,周圍血管收縮為LCOS.病因：術(shù)前心功能差術(shù)中心肌保護(hù)欠佳,心肌缺血,酸中毒及電解質(zhì)紊亂,術(shù)后血容量不足,心力衰竭,嚴(yán)重的心律失常.心臟壓塞。臨床表現(xiàn)：循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率CVP脈壓呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，PO2腎臟：尿少神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安末梢循環(huán)：皮膚濕冷花斑；面色蒼白發(fā)紺；肛溫皮溫相差 在手術(shù)早期，由于體外循環(huán)使體液重新分布，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用利尿劑，失血等因素導(dǎo)致低血容量LCOS。 治療主要是補(bǔ)充血容量。 心肌收縮力下降引起的LCOS，采用心肌正性藥物與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，以

14、增加心肌收縮力，提升血壓，降低心臟后負(fù)荷。 心包腔內(nèi)血液積存稱為血心包或心包填塞病因： 術(shù)中止血不徹底 凝血機(jī)制紊亂 縱隔或心包引流管堵塞 抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng) 分類：急性心臟壓塞 遲發(fā)性心臟壓塞臨床表現(xiàn):急性心包積血達(dá)150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。 進(jìn)行性血壓下降、脈壓縮小、面色蒼面、心率增快，心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、CVP進(jìn)行性升高、神志煩躁不安治療原則：徹底清除積血和血塊，解除心臟壓迫。護(hù)理要點(diǎn)：（1）補(bǔ)充血容量；（2）增加心肌收縮力；（3）糾正酸中毒；（4）提高吸入氧濃度，增加通氣量，提高動脈血氧分壓 預(yù)防：（1）術(shù)前糾正凝血功能不全；（2）術(shù)中嚴(yán)

15、格止血是預(yù)防心臟壓塞的根本措施；（3）定時擠壓引流管，保持心包及縱隔引流通暢（4）瓣膜置換術(shù)后的病人，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗凝劑的用法及用量，定期檢查凝血酶原時間，以防心包內(nèi)出血。心臟外科手術(shù)后出血原因：1、術(shù)中局部止血不徹底2、手術(shù)創(chuàng)面大，滲血過多3、體外循環(huán)后繼發(fā)凝血功能紊亂4、術(shù)后魚精蛋白中和肝素不足5、患者凝血功能差6、手術(shù)后患者體溫過低（復(fù)溫、保暖）7、大量使用庫存血8、術(shù)前未停用抗凝藥護(hù)理：1、間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)2小時超過4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓下降，心率增快，躁動，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動性出血及時報(bào)告，開胸止血2、服用華法林期間，密切觀察病人有無牙齦、鼻腔出血或血尿等出血征象，有異常及時報(bào)告病因：體外循環(huán)的低血流和低灌注壓,紅細(xì)胞破壞所致的血漿游離血紅蛋白含量明顯增高,低心排或低血壓,縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用。護(hù)理要點(diǎn)：1、觀察尿色的變化，定時監(jiān)測尿量、尿比重（1.012-1.025）及PH值，維持尿量1ml/(kg*h)。2、尿量過多，應(yīng)密切監(jiān)測血壓及血鉀變化，避免血容量不足及低血鉀的發(fā)生。3、發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)予高滲性利尿或5%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液，防止血紅蛋白沉于腎小管導(dǎo)致腎功能損害。4、嚴(yán)格記錄出入水量，限制水和電解質(zhì)攝入；補(bǔ)液以量出為入，寧少勿多；限制蛋白質(zhì)飲食；嚴(yán)格控制攝入高鉀食物；