4常用流行病學(xué)研究方法課件

1、預(yù)防醫(yī)學(xué)第四章 常用流行病學(xué)研究方法案例 11959年至1961年間，西歐諸國特別是西德與英國，新生兒短肢畸形明顯增加，形成了一次先天性短肢畸形的流行。流行期間，估計新發(fā)病例高達(dá)萬例，遺留數(shù)千殘疾兒童。什么原因?qū)е铝诉@一震驚世界的災(zāi)難性事件，眾說紛紜產(chǎn)婦孕期病原微生物感染？產(chǎn)婦孕期某種化學(xué)物質(zhì)中毒？遺傳？經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)定孕婦妊娠 期間服用反應(yīng)停是罪魁禍?zhǔn)琢餍胁W(xué)家是如何確定因果關(guān)系的？案例 2流感來襲，人們對該病的治療有不同觀點崇尚中醫(yī)者認(rèn)為吃點連花清瘟顆粒效果就不錯相信西醫(yī)者則認(rèn)為達(dá)菲加水楊酸類藥物治療效果更好西藥比中藥治療效果好嗎？學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生能夠：熟悉流行病學(xué)研究

2、設(shè)計的基本內(nèi)容，以及現(xiàn)況研究、隊列研究、病例對照研究、隨機對照臨床試驗的實施方法；解釋現(xiàn)況研究、隊列研究、病例對照研究、隨機對照臨床試驗的設(shè)計要點并能舉例說明；定義本章涉及的所有概念；了解各種流行病學(xué)研究方法的樣本含量計算方法、單因素統(tǒng)計分析方法及臨床療效評價的最新進(jìn)展。 自有人類文明史以來，人類一直面臨著疾病為何發(fā)生、如何預(yù)防等因果判斷問題。 在沒有任何生物學(xué)實驗技術(shù)的年代，通過對多個對象的觀察獲得簡單的經(jīng)驗性的結(jié)論成為當(dāng)時解答上述問題唯一可行的方法流行病學(xué)研究方法的雛形。 沒有解決生物現(xiàn)象的或然性問題，無法辨別兩事物間的伴隨現(xiàn)象和復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)，易產(chǎn)生錯誤判斷。 幾百年來，邏輯學(xué)的完善、廣

3、義因果律的出現(xiàn)、辯證唯物主義科學(xué)技術(shù)方法論的形成、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展皆為流行病學(xué)研究方法的形成提供了理論基礎(chǔ)。 歷經(jīng)近200年的思考和探索，流行病學(xué)家終于根據(jù)上述理論，結(jié)合人類的生物學(xué)特征，提出了一套了解疾病分布規(guī)律、探討因果關(guān)聯(lián)的研究方法，使得以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究方法更科學(xué)、更具說服力；使得流行病學(xué)思想得以被廣泛接受、學(xué)科得以確立。 20世紀(jì)中期開始，為適應(yīng)多病因論的需求，在統(tǒng)計學(xué)的幫助下，流行病學(xué)群體研究方法又有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。混雜因子、效應(yīng)修飾因子的處理技術(shù)不斷完善，解決了在多個病因存在的條件下生物現(xiàn)象的或然性問題及巧合現(xiàn)象，因果判斷的能力進(jìn)一步提升。 既便沒有實驗室證據(jù)，流行病學(xué)

4、的研究結(jié)果也會是真理性的。 在醫(yī)學(xué)研究中，流行病學(xué)研究方法主要用于了解事件的分布特征、判斷兩個及兩個以上事件之間是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)性質(zhì)和關(guān)聯(lián)程度。 如今，流行病學(xué)的群體研究方法已被醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，成為醫(yī)學(xué)各學(xué)科不可或缺的研究方法。第一節(jié)流行病學(xué)研究設(shè)計的基本內(nèi)容各種研究方法的設(shè)計內(nèi)容大體相同無論進(jìn)行何種流行病學(xué)研究，均應(yīng)有系統(tǒng)的研究思路和可操作性的工作方案一、查閱有關(guān)文獻(xiàn)提出研究目的 研究的設(shè)計者需根據(jù)掌握的信息提出此次研究將說明的科學(xué)問題研究目的是什么。這是研究設(shè)計的首要前提,之后的所有設(shè)計思路都應(yīng)圍繞著這一前提而展開。研究目的應(yīng)該是具體的，可望又可及的二、根據(jù)研究目的確定研究內(nèi)容研究者應(yīng)

5、對所研究的科學(xué)問題及其相關(guān)知識有著深刻的理解要在多病因論的基礎(chǔ)上確定研究內(nèi)容研究內(nèi)容的多少要適當(dāng)確定研究內(nèi)容時應(yīng)注意：三、結(jié)合具體條件選擇研究方法 經(jīng)過認(rèn)真思考，設(shè)計者要在綜合分析了右側(cè)的問題后，在幾類流行病學(xué)研究方法中選擇既能實現(xiàn)研究目的又力所能及的研究方法用于本次研究。哪些研究方法能回答本次研究所提出的問題？根據(jù)現(xiàn)有的人力物力和條件你能采用哪種方法？這些方法中哪種是回答該問題最適宜的方法？四、按照研究方法確定研究對象確定研究對象時要考慮什么時間獲取研究對象什么方式獲取研究對象什么地點獲取研究對象抽樣調(diào)查？普查？抽樣方法？樣本含量？四、按照研究方法確定研究對象常用名詞：目標(biāo)人群（target

6、 population）：研究結(jié)果能夠適用和推論到的人群源人群（source population）：目標(biāo)人群中適合研究的人群，即能夠產(chǎn)生合格的研究對象的人群。研究對象（study participants）：來自源人群的直接用于研究的個體 由樣本獲得的研究結(jié)果能否推論至源人群乃至目標(biāo)人群，都與研究對象的代表性有關(guān)。 五、根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計調(diào)查表格 自評表：由被調(diào)查者根據(jù)要求自己填寫調(diào)查表 他評表：調(diào)查者向調(diào)查對象提問或采集某些數(shù)據(jù) 后由調(diào)查者填寫注意：調(diào)查者進(jìn)行詢問時，一般使用“標(biāo)準(zhǔn)化”調(diào)查，對所有調(diào)查對象應(yīng)用同樣的方式提出同樣的問題。應(yīng)盡量避免使用專業(yè)術(shù)語和使人反感的詞句，問題不能帶暗示。問

7、句的措詞要求明確、易懂，一個問題不可出現(xiàn)多種理解或不知如何回答的情況。五、根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計調(diào)查表格 備考項目：調(diào)查日期、調(diào)查員簽名，調(diào)查對象的 調(diào)查表的內(nèi)容 姓名、性別、住址、電話號碼等 分析項目：研究依賴于該類項目的統(tǒng)計分析而產(chǎn) 生研究結(jié)果 注意：為便于計算機分析，調(diào)查表多采用編碼調(diào)查表，在每個分析項目的右邊畫出方格，格內(nèi)填寫編碼。也可將問題的各種可能答案羅列在調(diào)查表上，填表者從中選擇一個最佳答案或多種答案。另一種方式是對問題的回答不加任何限制，連續(xù)變量，如身高、體重、血壓等，均應(yīng)采用該方式填寫調(diào)查表。 六、控制研究過程保證研究質(zhì)量研究質(zhì)量的高低取決于測量儀器的穩(wěn)定性、調(diào)查對象的配合程度、調(diào)

8、查者的工作能力和科學(xué)態(tài)度。應(yīng)做到：調(diào)查開始之前培訓(xùn)調(diào)查員：要對調(diào)查材料保密、要有高度的工作責(zé)任心和實事求是的科學(xué)態(tài)度，還要有嫻熟的業(yè)務(wù)技能。收集資料的方法一旦確定不得隨意變動建立檢查和監(jiān)督機制組織者應(yīng)具有良好的組織協(xié)調(diào)能力七、理順分析思路得出正確結(jié)論 先仔細(xì)檢查原始資料的完整性和準(zhǔn)確性：有漏項要補充，有錯誤無法糾正的應(yīng)予以剔除。 理清統(tǒng)計分析思路：如何利用最適合的統(tǒng)計學(xué)方法說明最關(guān)鍵的醫(yī)學(xué)問題絕不是一個單純的統(tǒng)計學(xué)問題，需要依賴于統(tǒng)計學(xué)、邏輯學(xué)和醫(yī)學(xué)三方面知識的完美結(jié)合。 總之，在研究的設(shè)計過程中，設(shè)計者面臨著諸多抉擇。只有時刻保持清晰的思路才能做出正確的判斷，將研究引向成功。第二節(jié)描述性研究

9、一、概述描述性研究（descriptive study）又稱描述流行病學(xué)（descriptive epidemiology）描述流行病學(xué)可回答：事件存在于什么時間、什么地點、什么人群、數(shù)量多少？是將專門調(diào)查或常規(guī)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時間和不同人群特征分組，以展示該人群中疾病或健康狀況的分布特點的一種觀察性研究。一、概述描述性研究的資料來源： 現(xiàn)況研究專門設(shè)計的調(diào)查研究 生態(tài)學(xué)研究 個案調(diào)查 暴發(fā)調(diào)查 死亡報告 出生登記常規(guī)記錄資料 出生缺陷監(jiān)測 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 疾病監(jiān)測二、現(xiàn)況研究（一）現(xiàn)況研究的概念現(xiàn)況研究是應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間、特定人群中疾病、健康狀況及有

10、關(guān)因素的資料，并對資料的分布特征加以描述。二、現(xiàn)況研究因為現(xiàn)況研究所獲得的資料是在某一時間橫斷面上收集的，故又稱橫斷面研究（cross sectional study）。又因它得到的率一般是在特定時間、特定人群中的患病率，因而又有患病率研究(prevalence study)之稱。注意：現(xiàn)況研究強調(diào)在一定時間內(nèi)完成，若調(diào)查的時間跨度過大，會給調(diào)查結(jié)果的解釋帶來困難?，F(xiàn)況研究多適用于對病程較長、患病率較高的疾病進(jìn)行研究。該方法雖然不能得到疾病的發(fā)病率，但利用間隔一年的兩次現(xiàn)況研究獲得的患病率之差可計算發(fā)病率。二、現(xiàn)況研究（二）現(xiàn)況研究的用途為病因研究提供線索了解疾病和病因的分布狀況為疾病防制工作

11、提供依據(jù) 評價預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的策略和措施的效果。早期發(fā)現(xiàn)病人：通過篩檢可早期發(fā)現(xiàn)病人，實現(xiàn)早診斷、早期治療的第二級預(yù)防的目的。確定機體各項指標(biāo)的正常值范圍二、現(xiàn)況研究（三）現(xiàn)況研究的種類1.普查（census） 普查分為以了解人群中某病的患病率、健康狀況等為目的的普查和以早期發(fā)現(xiàn)病人為目的的篩檢（screening）。注意：工作目的是早發(fā)現(xiàn)早診斷病人必須采用普查除有特殊需要流行病學(xué)研究一般都首選抽樣調(diào)查方法在特定時間對特定范圍內(nèi)人群中的每一成員進(jìn)行的調(diào)查二、現(xiàn)況研究2.抽樣調(diào)查（sampling survey）注意：樣本代表性是抽樣調(diào)查能否成功的關(guān)鍵所在隨機抽樣和樣本含量適當(dāng)是保證樣本代表

12、性的兩個基本原則按一定的概率從總體中隨機抽取有代表性的一部分人（樣本）進(jìn)行調(diào)查，以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)，稱為抽樣調(diào)查。二、現(xiàn)況研究隨機抽樣的含義：樣本含量適當(dāng)是指：在一個有N個觀察單位的總體中，若抽取n個單位組成隨機樣本，則每個單位被抽到的概率均應(yīng)為n/N。將樣本的隨機誤差控制在允許范圍之內(nèi)時所需的最小樣本含量。二、現(xiàn)況研究抽樣調(diào)查的優(yōu)點：工作量小，既可節(jié)省時間和人力、物力，又可集中力量將調(diào)查工作做得更細(xì)致，是現(xiàn)況研究最常用的方法。抽樣調(diào)查的局限性：若疾病患病率很低、變異程度很大，則需很大樣本含量方可實現(xiàn)對抽樣誤差的控制，若樣本擴大到接近總體的75%時，不如直接進(jìn)行普查更有意義。二、現(xiàn)況研究

13、（1）常用的抽樣方法1）單純隨機抽樣（simple random sampling）：也稱簡單隨機抽樣單純隨機抽樣是所有抽樣方法中最簡單、最基本的方法。該方法要求從總體N個對象中，利用抽簽、隨機數(shù)字表等方法抽取n個對象組成一個樣本。圖31 總體與樣本示意圖單純隨機抽樣-抽簽法開始41名同學(xué)從1到41編號制作1到41個號簽將41個號簽攪拌均勻隨機從中抽出10個簽對號碼一致的學(xué)生檢查結(jié)束例：為了了解某班41名同學(xué)的視力情況，從中抽取10名同學(xué)進(jìn)行檢查。為了體現(xiàn)選派的公平性，你有什么辦法確定具體人選?隨機數(shù)表：從0，1，2，9十個數(shù)中每次隨機抽取一個數(shù)，依次排列成一個數(shù)表稱為隨機數(shù)表。在表中每個位置

14、上出現(xiàn)各個數(shù)字的概率都是相等的。單純隨機抽樣-隨機數(shù)表法例：為了檢驗?zāi)撤N產(chǎn)品的質(zhì)量，決定從40件產(chǎn)品中抽取10件進(jìn)行檢查，試?yán)煤唵坞S機抽樣法抽取樣本，并簡述其抽樣過程.第二步，在隨機數(shù)表中任選一個數(shù)作為開始，例如從第8行第9列的數(shù)5開始。第三步，選數(shù)：16 22 77 94 39 49 54 43 54 82 17 37 93 23 78 87 35 20 96 43 84 26 34 91 6484 42 17 53 31 57 24 55 06 88 77 04 74 47 67 21 76 33 50 25 83 92 12 06 7663 01 63 78 59 16 95 55 6

15、7 19 98 10 50 71 75 12 86 73 58 07 44 39 52 38 7933 21 12 34 29 78 64 56 07 82 52 42 07 44 38 15 51 00 13 42 99 66 02 79 5457 60 86 32 44 09 47 27 96 54 49 17 46 09 62 90 52 84 77 27 08 02 73 43 28 第一步，先將40個個體進(jìn)行編號，可以編為00，01，02，38，39. 故所要抽取的樣本號碼是16,19,10,12,07,39,38,33,21,34隨機數(shù)表法591619101207393833213

16、4二、現(xiàn)況研究優(yōu)點：簡便、易學(xué)。局限性：當(dāng)總體較大時，不僅編號、抽樣變得十分繁瑣，而且抽到的個體分散，導(dǎo)致資料收集十分困難。由于這一缺陷，單純隨機抽樣方法在大型流行病學(xué)調(diào)查中的應(yīng)用受到了限制。二、現(xiàn)況研究2）系統(tǒng)抽樣（systematic sampling）：又稱機械抽樣具體方法：設(shè)總體單位數(shù)為N，需要調(diào)查的樣本數(shù)為n，抽樣比例K=N/n,抽樣間隔為K1。即以K個單位為一組，用單純隨機抽樣的方法抽出該組中一個單位，把它作為起點，之后每間隔K1個單位抽取一個單位進(jìn)入樣本。 是按照一定順序，機械地每隔若干單位抽取一個單位的抽樣方法。二、現(xiàn)況研究例如：某人群有2萬人，決定抽取1千個人組成樣本，則K=

17、20000/1000=20，抽樣間隔20119，應(yīng)從120號中按照單純隨機抽樣的方法抽取1個號碼作為起點，之后每隔19個號碼抽取一個單位。注意：假如總體各單位的排列有某種規(guī)律，而該規(guī)律與研究結(jié)果有關(guān)，若利用該排列抽樣，可使樣本產(chǎn)生偏倚。例如：全班同學(xué)由矮到高排好隊，按1/3比例做系統(tǒng)抽樣，調(diào)查身體發(fā)育情況。若恰巧抽樣起點是隊列中的第一名，之后每間隔兩人抽一人，該樣本的平均身高應(yīng)低于全班平均身高。系統(tǒng)抽樣示意圖(4)以18為起始號碼，每間隔19抽取一個號碼，這樣得到一個容量為50的樣本：18，38，58，978，998。(1)隨機地將這1000名學(xué)生編號為1，2，3，1000。(2)將總體按編號

18、順序均分成50部分，每部分包括20個個體。 (3)在第一部分的個體編號1，2，3，20中，利用簡單隨機抽樣抽取一個號碼，比如是18。(2) 系統(tǒng)抽樣的具體操作步驟有哪些？問題:為了了解參加某種知識競賽的1000名學(xué)生的成績.打算從中抽取一個容量為50的樣本.如何抽樣？二、現(xiàn)況研究優(yōu)點：若研究總體已具備某種排序或編號，系統(tǒng)抽樣與單純隨機抽樣相比可省去編號和抽樣的煩惱，是一種更簡單的抽樣方法。局限性：該方法同樣具有當(dāng)總體較大時，抽到的個體分散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。二、現(xiàn)況研究3）分層抽樣（stratified sampling）例如：某地區(qū)要調(diào)查乙型肝炎表面抗原攜帶率，若

19、不同職業(yè)間乙型肝炎表面抗原攜帶率差別很大，就可以按照職業(yè)將人群分成若干層，然后按照事先計算的樣本含量在每層中隨機抽取所需的調(diào)查對象。 將調(diào)查的總體按照某種特征分成若干層，然后在每層中進(jìn)行隨機抽樣的方法。問題: 一個單位有500名職工，其中不到35歲的有125人，35歲49歲的有280人，50歲以上的有95人為了了解這個單位職工與身體狀況有關(guān)的某項指標(biāo)，如何從中抽取一個容量為100的樣本?本實例不適宜用簡單隨機抽樣或系統(tǒng)抽樣 . (1)確定樣本容量與總體的個體數(shù)之比100：500=1：5。 2) 利用抽樣比確定各年齡段應(yīng)抽取的個體數(shù)，依次為， 即25，56，19。 3)利用簡單隨機抽樣或系統(tǒng)抽樣

20、的方法，在各年齡段分別抽取25，56，19人，然后合在一起，就是所要抽取的樣本。說 明：分層抽樣是等概率抽樣p=二、現(xiàn)況研究優(yōu)點：可將一個內(nèi)部變異很大的總體分成一些內(nèi)部變異較小的層，并保證總體中每一層都有相應(yīng)比例的個體被抽到，所以抽樣誤差較其它抽樣方法小。局限性：該方法的抽樣基礎(chǔ)沒有脫離單純隨機抽樣或系統(tǒng)抽樣，因而同樣具有當(dāng)總體較大時，抽到的個體分散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。注意：分層變量應(yīng)是導(dǎo)致總體內(nèi)部變異的主要因素層中的抽樣方法可用簡單隨機抽樣或系統(tǒng)抽樣二、現(xiàn)況研究4）整群抽樣（cluster sampling）例如：某市有30所中學(xué)，共有3萬在校生，欲從中抽取3千學(xué)

21、生組成樣本調(diào)查其近視眼患病率，只需隨機抽取約3所學(xué)校即滿足樣本含量。抽到的學(xué)校，全部學(xué)生均進(jìn)行視力檢查。將總體分成若干群組，以群組為抽樣單位進(jìn)行隨機抽樣，被抽到的群組中的全部個體均作為調(diào)查對象，這種抽樣方法稱為整群抽樣。例如，調(diào)查中學(xué)生患近視眼的情況，抽某一個班做統(tǒng)計；進(jìn)行產(chǎn)品檢驗；每隔8h抽1h生產(chǎn)的全部產(chǎn)品進(jìn)行檢驗等。二、現(xiàn)況研究優(yōu)點：便于組織，也易被調(diào)查對象所接受。局限性：抽樣誤差較大，為減少抽樣誤差，采用整群抽樣時通常要比其它方法增加1/2的樣本含量。整群抽樣要求抽樣單位的人口數(shù)不能相差太大，否則需先合并或拆分，然后抽樣。二、現(xiàn)況研究5）多級抽樣（multistage sampling

22、）：將上述抽樣方法綜合運用即多級抽樣。根據(jù)需要，每個階段的抽樣都可以采用上述4種方法中的任意一種，原則是優(yōu)勢互補。流行病學(xué)調(diào)查可采用先分層后整群的抽樣方法，這種組合方式即利用了分層抽樣誤差最小的優(yōu)點又兼顧了整群抽樣易于組織的長處。國家組織的大規(guī)模調(diào)查多采用按行政區(qū)域逐級進(jìn)行整群抽樣的方法，這樣既易于組織實施又覆蓋面大。二、現(xiàn)況研究（2）抽樣調(diào)查樣本含量的估計現(xiàn)況研究中，抽樣調(diào)查的目的是以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)所在的范圍，因而要采用做參數(shù)估計時的樣本含量計算方法。注意：樣本含量過大既造成浪費又難以保證研究質(zhì)量樣本含量過小則抽樣誤差過大使樣本失去代表性抽樣研究中，樣本所包含的研究對象的數(shù)量稱為樣本

23、含量。二、現(xiàn)況研究計數(shù)資料樣本含量的估計方法：用以樣本率估計總體率的樣本含量計算公式。當(dāng)總體率接近0.5（比如0.20.8）時，可按正態(tài)近似原理，采用下式計算樣本含量： 式中：n為所需樣本含量p為總體率的估計值，q=1pd為允許誤差，即允許抽樣率與總體率之間的差別可以有多大，一般用p的百分比估計為第一類錯誤的概率， 為確定后的u值，可查u值表獲得二、現(xiàn)況研究流行病學(xué)現(xiàn)況研究中常用的抽樣條件是：允許誤差d = 0.1p0.05u0.05=1.962此時上式可簡化為：例題：某地欲了解其50歲以上人口中高血壓病的患病率，估計該人口的患病率p=25%，設(shè)為0.05，允許誤差為0.1p，樣本含量為： 二

24、、現(xiàn)況研究若總體率很低時，如腫瘤、某種出生缺陷，可按下式估計樣本含量，也可參照泊松分布可信限表估計樣本含量。 二、現(xiàn)況研究計量資料樣本含量的估計方法用以樣本均數(shù)估計總體均數(shù)的樣本含量的計算公式 式中：n和 同前式為估計的總體標(biāo)準(zhǔn)差為允許誤差，即允許的樣本均數(shù)與總體均數(shù)的誤差二、現(xiàn)況研究例題：擬用抽樣調(diào)查了解某地健康成人白細(xì)胞計數(shù)的平均水平，希望誤差不超過100/mm。已知健康成人白細(xì)胞計數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差約1000/ mm，如定為0.05需查多少人？注意：簡單隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣的樣本含量皆按式計算整群抽樣需擴大50樣本含量以減少抽樣誤差二、現(xiàn)況研究（四）現(xiàn)況研究資料的收集1.收集的信息內(nèi)容

25、現(xiàn)況研究可收集的信息多種多樣，主要來自：研究對象的各種特征：疾病、健康狀況、行為特征、心理特征、遺傳學(xué)特征、人口學(xué)特征等。研究對象所處的自然環(huán)境社會環(huán)境。二、現(xiàn)況研究2.獲取信息的方式 詢問 信函獲取信息的方式 各種醫(yī)學(xué)檢查 常規(guī)記錄資料：疾病登記、體檢記錄、醫(yī)療記錄 或其它現(xiàn)有的檔案資料。3.交待無應(yīng)答率注意：一般認(rèn)為調(diào)查對象的“無應(yīng)答”率超過15%，將會出現(xiàn)無應(yīng)答偏倚，影響結(jié)果的真實性。 二、現(xiàn)況研究（五）現(xiàn)況研究的資料分析和結(jié)果解釋在進(jìn)行資料分析前要做以下工作：原始資料查漏補缺糾正錯誤按疾病或健康狀況歸類二、現(xiàn)況研究1. 描述三間分布描述資料的人口學(xué)基本特征：年齡、性別、民族、職業(yè)等構(gòu)成

26、，以介紹該資料所代表的總體。描述不同空間、不同特征人群中某事件或多個事件的分布特征：此項工作的目的是找出某事件在不同地區(qū)、不同特征人群中分布的差異，為進(jìn)一步分析提供線索。二、現(xiàn)況研究2. 分析并形成病因假設(shè)注意：現(xiàn)況研究的結(jié)論是事件之間在時間橫斷面上是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。這是推斷因果關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)。在了解事件分布特征的基礎(chǔ)上，要依賴各種推理方法，科學(xué)地對資料加以分類、比較，以確認(rèn)在兩事件或多個事件之間確實存在關(guān)聯(lián)。二、現(xiàn)況研究 無論采用哪種統(tǒng)計方法，都要事先估計所有變量之間誰可能是因、誰可能是果，理清分析思路，確定統(tǒng)計分析方案，并在分析的過程中不斷修正分析思路。 現(xiàn)況研究實例 2000年第四次全國結(jié)

27、核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查 明確調(diào)查目的和類型目的 獲得全國結(jié)核病的患病率及相關(guān)的基礎(chǔ)資料類型 普查和抽樣調(diào)查都可以采用，但結(jié)核病屬較常 見病種，抽樣調(diào)查是最優(yōu)的選擇確定研究對象、樣本量和抽樣方法研究對象 全國居民樣本量 約38萬人抽樣方法 分層整群等比例隨機抽樣實際調(diào)查平均每個調(diào)查點實檢1 420人抽樣人口418 456人應(yīng)檢人口為375 599人實檢人口為365 097人受檢人口占應(yīng)檢人口的97.2%，占抽樣人口的87.3%確定研究內(nèi)容和資料的收集方法收集方法 實驗室檢測 問卷調(diào)查調(diào)查、檢測項目 肺結(jié)核的患病率 涂陽患病率和菌陽患病率 野生株的菌種鑒定和藥物敏感試驗 結(jié)核病及肺結(jié)核的死亡專率 結(jié)

28、核病防治措施及肺結(jié)核患者社會經(jīng)濟情況資料整理與分析流行狀況 活動性肺結(jié)核患病率 367/10萬菌陽患病率 160/10萬涂陽患病率 122/10萬估算全國有活動性肺結(jié)核患者451萬 菌陽肺結(jié)核196萬 涂陽肺結(jié)核150萬 結(jié)論我國人群結(jié)核患病率依然很高人群分布 35歲年齡組的涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率的男女性別無差異 其余年齡組的各類患病率男性均高于女性 患病率隨年齡的增長呈不斷上升趨勢，55歲后更為明顯，至75歲達(dá)到最高 空間分布 將我國分成東、中、西部三類地區(qū),各地區(qū)的肺結(jié)核疫情有明顯差異 農(nóng)村是結(jié)核病疫情最嚴(yán)重的地區(qū) 項目地區(qū)活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病 率明顯低于其他非項目地區(qū)因素活動性肺

29、結(jié)核 （例） 涂陽肺結(jié)核（例） 菌陽肺結(jié)核（例） 地理位置 東部地區(qū)24593120 中部地區(qū) 436 148178 西部地區(qū) 451137199城鄉(xiāng)分布 城市 21168117 城鎮(zhèn) 319101129 農(nóng)村 393116169地區(qū) 項目地區(qū) 328110150 非項目地區(qū) 429143180結(jié)核病流行的空間分布時間趨勢 標(biāo)準(zhǔn)化處理后 2000年活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率 300/10萬、97/10萬和124/10萬 1990年活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率 523/10萬、134/10萬和177/10萬 涂陽患病率2000年比1990年下降27.6%，年遞降率為3.2% 調(diào)查結(jié)論 我國

30、結(jié)核病的流行雖然呈緩慢下降趨勢，但患病率依然較高 結(jié)核病患病率男性高于女性隨著年齡的增長患病率不斷提高 經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村結(jié)核病疫情較嚴(yán)重第三節(jié)分析性研究分析性研究的目的分析性研究（analytical study）也稱分析流行病學(xué)（analytical epidemiology）分析流行病學(xué)主要有病例對照研究和隊列研究兩類方法。這兩種研究方法的目的都是檢驗病因假設(shè)，估計危險因素的作用程度。是進(jìn)一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法。一、隊列研究（一）隊列研究的概念隊列研究（cohort study）是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不

31、同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。暴露（exposure）：例如：接觸過某種化學(xué)物質(zhì)，具備性別、年齡或職業(yè)的某種特征等。研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素或具備某些特征。這些因素或特征稱為暴露因素。隊列研究原理示意圖出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局收集資料的方向比較暴露組非暴露組 目標(biāo)人群 代表性樣本Yes No Yes No 暴露組非暴露組時間順序 是否暴露結(jié)局事件隊列研究的結(jié)構(gòu)模式圖一、隊列研究cohort原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個分隊。流行病學(xué)借用該詞表示一組具有某個共同特征的研究對象。隊列研究的研究對象：暴露隊列和非

32、暴露隊列無論是暴露隊列還是非暴露隊列，都必須是在研究開始時沒有出現(xiàn)研究結(jié)局，但有可能出現(xiàn)該結(jié)局的人。隊列研究屬于觀察法隊列研究是先確認(rèn)研究對象暴露與否，再追蹤其是否發(fā)病，研究方向是縱向的、前瞻性的，是由“因”至“果”的。一、隊列研究固定隊列（fixed cohort）前瞻性觀察中，若研究對象同時（某一固定時間或一個短時期之內(nèi)）進(jìn)入隊列、沒有新成員的加入并且直至觀察終止基本沒有成員的退出，在觀察期內(nèi)隊列保持著相對固定。動態(tài)人群（dynamic population）若觀察中原有的隊列成員可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時加入，隊列成員在不斷變化。固定隊列 (Fixed Cohort)研究開始研究

33、結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局動態(tài)隊列 (Dynamic Cohort)研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪進(jìn)入隊列一、隊列研究（二）隊列研究的用途檢驗病因假設(shè)：隊列研究檢驗病因假設(shè)的能力較強，主要用途是探討某種因素與某疾病或多種疾病的關(guān)聯(lián)。例如當(dāng)研究吸煙與肺癌關(guān)聯(lián)的假設(shè)時，同時還可以研究吸煙與心臟病、慢性支氣管炎的關(guān)聯(lián)等多個假設(shè)。描述疾病的自然史：隊列研究可以經(jīng)過前瞻性的隨訪，觀察到人群從暴露到發(fā)生疾病直至出現(xiàn)各種結(jié)局的全貌，包括亞臨床階段的變化與表現(xiàn)。一、隊列研究（三）隊列研究的類型因研究對象進(jìn)入隊列時間及觀察終止時間不同，隊列研究可分為三種類型： 前瞻性隊列研究隊列研究的類型 歷史性隊列研究 雙向性隊列

34、研究 隊列研究方法示意圖 非暴露組暴露組非暴露組暴露組非暴露組收集已有的歷史資料過去某時點暴露組收集已有的歷史資料歷史性隊列研究雙向性隊列研究前瞻性收集資料前瞻性隊列研究將來某時點現(xiàn)在（摘自李立明主編流行病學(xué)第五版）時間順序 過去 現(xiàn)在 將來 歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料一、隊列研究1.前瞻性隊列研究（prospective cohort study）也稱同時性或即時性隊列研究（concurrent cohort study）前瞻性隊列研究是隊列研究的基本形式。該方法可以直接獲得暴露與結(jié)局的第一手資料，因而信息準(zhǔn)確，不易產(chǎn)生信息偏倚。但

35、因該研究需長時間隨訪，費時、費力，在應(yīng)用的廣度方面受到了限制。研究對象的分組根據(jù)研究開始時研究對象的暴露狀況而定。此時結(jié)局尚未出現(xiàn)，需要追蹤觀察一定時間才能得到，其性質(zhì)是前瞻性的。一、隊列研究2.歷史性隊列研究（historical cohort study）也稱非同時性隊列研究（non-concurrent cohort study）或回顧性隊列研究（retrospective cohort study）該方法雖收集暴露資料和判斷結(jié)局在同時完成但是前瞻性的該方法的資料收集和分析可在較短時間內(nèi)完成，若有完整的歷史記錄，可達(dá)到事半功倍的效果。研究對象的分組是根據(jù)研究開始時已掌握的研究對象的既往暴

36、露資料而做出，研究開始時結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，并可從歷史資料中獲得。一、隊列研究3.雙向性隊列研究也稱混合性隊列研究歷史資料積累的時間太短達(dá)不到疾病的潛隱期時，需繼續(xù)觀察一段時間以滿足研究的要求。這種在歷史性隊列研究之后繼續(xù)觀察一段時間的研究稱雙向性隊列研究。一、隊列研究（四）研究對象的選擇隊列研究的現(xiàn)場應(yīng)具備以下條件應(yīng)有足夠數(shù)量的符合條件的研究對象領(lǐng)導(dǎo)重視群眾樂于接受人口流動性較小一、隊列研究1.暴露組的選擇特殊暴露人群：由于生活或工作的原因，使得一部分人暴露于某種特殊因素。研究該特殊因素的致病作用時，只能以該因素的特殊暴露人群為研究對象。一般人群：若研究的暴露因素是一般人群經(jīng)常接觸的因素，如生活嗜

37、好、飲食習(xí)慣、遺傳特征等，此時可從一般人群中獲得暴露組。有組織的團(tuán)體：如醫(yī)學(xué)會會員，工會會員，機關(guān)、社會團(tuán)體、學(xué)?；虿筷牫蓡T等。選擇這些人中的暴露者進(jìn)入暴露組可以利用他們的組織系統(tǒng)收集隨訪資料。一、隊列研究2.對照組的選擇注意：按照求異法的原則，除研究因素之外，其它與結(jié)局有關(guān)的因素在暴露組與非暴露組間皆應(yīng)均衡可比。對照組應(yīng)是暴露組來源的人群中非暴露者的全部或其隨機樣本一、隊列研究（1）內(nèi)對照內(nèi)對照與暴露組來自同一人群，較易實現(xiàn)比較組間的均衡。研究人群內(nèi)部如果包含暴露與非暴露兩種人群，就可將其中暴露于所研究因素者作為暴露組，非暴露者作為對照組。這種對照組稱為內(nèi)對照。一、隊列研究（2）外對照特殊暴

38、露人群，尤其是職業(yè)方面的特殊暴露人群，多具有某些與普通人群不同的特征，使用外對照時要格外注意比較組間的可比性問題。當(dāng)選擇特殊暴露人群做暴露組時，該人群內(nèi)部往往找不出非暴露者，常需在該人群之外尋找對照組，稱外對照。一、隊列研究（3）總?cè)丝趯φ諆?yōu)點：免去了選擇、隨訪對照組的工作，節(jié)省人力、物力。局限性：很難實現(xiàn)比較組間的均衡此類資料常采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法以實現(xiàn)均衡，能均衡的變量個數(shù)有限，因而在檢驗因果關(guān)聯(lián)時應(yīng)慎用總?cè)丝趯φ眨芯拷Y(jié)論也應(yīng)慎重對待。以該地區(qū)全人群的發(fā)病（或死亡）資料與暴露組進(jìn)行比較。一、隊列研究（4）多重對照從上述對照的形式中選擇兩組或兩組以上對照，以加強結(jié)果的說服力。一、隊列研究（五）

39、樣本含量的估計隊列研究與病例對照研究相同，也是比較某指標(biāo)在樣本之間的差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，因而使用的樣本含量估計公式一樣。只是，隊列研究比較的是結(jié)局的發(fā)生率，因而p0 和 p1分別為非暴露組和暴露組結(jié)局的發(fā)生率，其它再無區(qū)別。即： 該公式也可簡化為：一、隊列研究因隊列研究可以計算RR，估計p1時可用RR： 隊列研究的隨訪過程中失訪在所難免。為避免失訪造成樣本含量不足，應(yīng)適當(dāng)擴大樣本含量。例如將計算出來的樣本含量擴大10作為實際樣本量。 一、隊列研究（六）資料的收集1.基線資料（baseline information）的收集：經(jīng)查閱檔案、訪問、體檢以及環(huán)境檢測等方式獲得以下幾方面的信息：暴露于研

40、究因素的信息：據(jù)此劃分暴露組與非暴露組，或不同暴露水平的比較組。與結(jié)局有關(guān)的其它信息：在分組過程中對其在組間的均衡性加以充分考慮。人口學(xué)資料：如年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人口、人口遷移等情況。一、隊列研究2.隨訪和結(jié)局資料的收集（1）結(jié)局變量（outcome variable）結(jié)局是隊列研究的觀察終點，對其判斷應(yīng)有嚴(yán)格而統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 若結(jié)局是某疾病的發(fā)生，就應(yīng)該按照公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)局。若結(jié)局是某實驗室檢測指標(biāo)，則要以標(biāo)準(zhǔn)化的實驗室操作技術(shù)加以測定，并確定達(dá)到結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)局變量也簡稱結(jié)局，是觀察人群中出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件。一、隊列研究（2）隨訪 面談 電話訪問隨訪的方法 自填問卷

41、定期體檢 環(huán)境與疾病的監(jiān)測及有關(guān)記錄隨訪方法一旦確定，無特殊情況在整個隨訪過程中應(yīng)保持不變。一、隊列研究觀察終點（end-point）：研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)局就達(dá)到了觀察終點之后將不再對其繼續(xù)隨訪。未達(dá)到觀察終點而脫離隨訪的情況稱為失訪。觀察終止時間：觀察終止時間是研究的隨訪工作截止時間注意：終止時間應(yīng)該以潛伏期或潛隱期為依據(jù)，在此原則上盡量縮短觀察期，以節(jié)約人力、物力，減少失訪。一、隊列研究（七）資料分析及結(jié)果解釋隨訪結(jié)束以后，對資料進(jìn)行整理、歸類，在此基礎(chǔ)上，做統(tǒng)計學(xué)描述和推斷。1.統(tǒng)計描述：統(tǒng)計描述性分析的目的闡明研究人群的代表性和比較組之間的均衡性介紹研究對象的失訪情況，以使讀者對該

42、研究隨訪資料的質(zhì)量有一個大體估計。一、隊列研究2.統(tǒng)計推斷（1）資料的基本整理模式： 隊列研究資料整理表 式中a/n1和c/n0分別為暴露組的發(fā)病率和非暴露組的發(fā)病率。 組別 病例 非病例 合計 發(fā)病率 暴露組 a b a+b=n1 a/n1 非暴露組 c d c+d=n0 c/n0 合計 a+c b+d a+b+c+d=T一、隊列研究（2）率的計算：根據(jù)資料的特點，隊列研究可計算兩種率累積發(fā)病率（cumulative incidence）若研究對象為固定隊列可計算累積發(fā)病率或死亡率。即用觀察開始時的人口數(shù)作分母，以整個觀察期內(nèi)的發(fā)病例數(shù)作分子，計算某病的累積發(fā)病率（死亡率）。計算公式為：一、

43、隊列研究發(fā)病密度（incidence density）通常，隊列研究隨訪時間比較長，很難要求研究對象靜止不動實現(xiàn)所謂固定隊列的要求。研究對象之間觀察時間長短不一。此時以觀察開始時的總?cè)藬?shù)為分母計算發(fā)病率顯然是不合適的。為合理地利用隨訪資料，可用觀察人時做分母計算隊列的發(fā)病頻率，稱發(fā)病密度，或人時率。計算公式為：一、隊列研究計算人時的時間單位依觀察期不同而定，周、月、年皆可。 觀察人時數(shù)=觀察人數(shù)觀察時間常用的人時計算方法有三種：精確法：以個人為單位計算人時近似法：如果研究樣本太大可用平均人數(shù)乘以觀察時間得到總?cè)藭r數(shù)。平均人數(shù)一般取相鄰兩年年初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。該法計算簡單，但精確性較差

44、。壽命表法：將觀察當(dāng)年（當(dāng)月、當(dāng)周）進(jìn)入或退出隊列的個人視為觀察了1/2個人年。該法的計算過程比精確法簡單，計算結(jié)果比近似法精確。一、隊列研究（3）標(biāo)化比：當(dāng)遇到結(jié)局發(fā)生率低、暴露組人數(shù)少，達(dá)不到計算發(fā)生率要求的情況時，可以將全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準(zhǔn)，算出該暴露人群的理論（預(yù)期）發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)。將暴露組實際發(fā)病（死亡）人數(shù)（O）做分子，理論發(fā)病人數(shù)（E）做分母計算比值，即得標(biāo)化發(fā)?。ㄋ劳觯┍取?biāo)化死亡比的英文縮寫是SMR（standardized mortality ratio）。SMR是相對比，表示實際死亡數(shù)是理論死亡數(shù)的多少倍。一、隊列研究（4）估計暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強度隊列研究可直接

45、計算研對象的結(jié)局發(fā)生率，并依此估計暴露與疾病發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)強度。一、隊列研究1）相對危險度（relative risk，RR）：RR也叫危險比（risk ratio）或率比（rate ratio），是暴露組發(fā)病率（或死亡率）與非暴露組發(fā)病率（或死亡率）的比值。 Ie：暴露組的發(fā)病率 I0：非暴露組的發(fā)病率 意義E發(fā)病或死亡的危險是的多少倍RR值 暴露的效應(yīng) 暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強度一、隊列研究RR是暴露組與非暴露組發(fā)病概率之比，數(shù)值范圍從0到無限大的正數(shù)，含義為：暴露于某因素者發(fā)生疾病的概率是不暴露于某因素者的多少倍。當(dāng)RR=1時表示暴露組發(fā)病概率與非暴露組發(fā)病概率相等，暴露與疾病無關(guān)；當(dāng)RR1時說

46、明暴露組發(fā)病概率大于非暴露組發(fā)病概率，暴露增加了發(fā)生疾病的危險；當(dāng)RR1時說明暴露組發(fā)病概率小于非暴露組發(fā)病概率，暴露減少了發(fā)生疾病的危險RR值比1越大，因素與疾病的關(guān)聯(lián)強度越大。RR值比1越小，因素與疾病的關(guān)聯(lián)強度越大。相對危險度與關(guān)聯(lián)的強度 RR關(guān)聯(lián)的強度0.91.01.01.1無0.70.81.21.4弱0.40.61.52.9中0.10.33.09.9強0.110很強一、隊列研究RR是總體參數(shù)的一個點估計值，需估計總體的可信區(qū)間(confidence interval，C.I.) 。當(dāng)樣本RR值不等于1，但其95%的可信區(qū)間包含了1時，說明總體的RR值有可能是1，因素和疾病之間可能無關(guān)

47、聯(lián)。其可信區(qū)間計算方法有Miettinen法和Woolf法。一、隊列研究Miettinen法估計RR值的95%的可信限的計算公式為： u為正態(tài)離差值：計算RR值的95%可信限時，u1.96，RR值的90%可信限，u=1.645一、隊列研究Woolf法計算RR值可信限的公式為： RR自然對數(shù)的方差為：Var(lnRR)=1/a+1/b+1/c+1/d 一、隊列研究2）歸因危險度（attributable risk，AR）：也叫特異危險度或超額危險度（excess risk）。因為它是暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率的差值，還可稱之為率差（rate difference）。 AR=Ie I0=(a/n1

48、 )(c/n0)AR表示暴露人群與非暴露人群比較，所增加的發(fā)?。ㄋ劳觯┞?。對暴露人群而言，消除了這個暴露因素就可減少這個數(shù)量的發(fā)病概率。一、隊列研究3）歸因危險度百分比（AR%）：又稱病因分值EF（etiologic fraction），是指暴露人群因某因素暴露所致的某病發(fā)病或死亡占該人群該病全部發(fā)病或死亡的百分比。計算公式為： 根據(jù)已知的RR也可計算AR%： 一、隊列研究4）人群歸因危險度（population attributable risk，PAR）：PAR是人群中某病發(fā)病（死亡）率與非暴露人群該病發(fā)?。ㄋ劳觯┞实牟钪?，表示總?cè)巳阂虮┞队谀骋蛩囟鴮?dǎo)致的某病發(fā)病（死亡）率。 PAR=It

49、I0It為全人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┞剩琁0為非暴露組的發(fā)?。ㄋ劳觯┞?。一、隊列研究5）人群歸因危險度百分比（PAR%）：指總?cè)巳阂虮┞队谀骋蛩厮碌哪巢“l(fā)病或死亡占總?cè)巳涸摬∪堪l(fā)病或死亡的百分比，也稱人群病因分值（population etiologic fraction，PEF）。用估計的人群暴露率和已知的RR，也可計算PAR： Pe是總?cè)巳簩δ骋蛩氐谋┞堵?。一、隊列研究PAR和PAR%既與RR和AR有關(guān)又與總?cè)巳旱谋┞堵视嘘P(guān)RR、AR和AR%都特指暴露因素對暴露者的危害；而PAR和PAR%則說明暴露對一個具體人群的危害程度，以及消除這個因素后可能使發(fā)病率或死亡率減少的程度。一、隊列研究下表給

50、出了吸煙與心血管病和吸煙與肺癌關(guān)系的隊列研究資料吸煙者死于肺癌和心血管病的RR和AR（1/10萬人年） （根據(jù)李立明主編流行病學(xué)第五版改編） 疾病吸煙者死亡率非吸煙者死亡率RRAR肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7136.43一、隊列研究由表可見： 吸煙死于肺癌的危險是非吸煙者的10.7倍，即RR為10.7；而該值在吸煙與心血管疾病的隊列研究中僅為1.7；表明吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)強度遠(yuǎn)大于與心血管疾病的關(guān)聯(lián)強度。因為心血管疾病的死亡率遠(yuǎn)高于肺癌，所以，吸煙人群若原本不吸煙就可減少136.46/10萬人年的心血管疾病死亡率，但只能減少45.43/10萬人

51、年的肺癌死亡率。由此可見AR更具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。 一、隊列研究該例： 說明吸煙者中發(fā)生的肺癌有90.6%是由吸煙引起的。已知非吸煙者的肺癌年死亡率為0.0469，全人群的肺癌年死亡率為0.2836，帶入公式得： PAR = ItI0 = 0.28360.0469 = 0.2367從計算結(jié)果可知，雖然吸煙導(dǎo)致肺癌的AR%達(dá)90.6%，但因人群中只有部分人吸煙，其PAR%僅為83.5%，即，若全人群都不吸煙，將減少83.5%的肺癌死亡率。一、隊列研究（八）隊列研究的優(yōu)點和局限性1.優(yōu)點研究結(jié)局是親自觀察獲得，一般較可靠。是由“因”至“果”觀察，符合因果關(guān)系的時間順序，論證因果關(guān)系的能力較強。可計

52、算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，能直接估計暴露因素與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強度。一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。 一次隊列研究可能產(chǎn)生多個結(jié)局吸煙吸煙 慢性支氣管炎冠心病肺癌結(jié)局測量 采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)一、隊列研究2.局限性不宜用于研究發(fā)病率很低的疾病，否則需要的研究對象數(shù)量過大，費用過高。觀察時間長，易發(fā)生失訪偏倚。耗費的人力、物力和時間較多。設(shè)計的要求高，實施復(fù)雜。在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。隊列研究經(jīng)典實例分析 確定研究因素 研究結(jié)局 研究人群 具體設(shè)計 資料整理分析 研究結(jié)果 20世紀(jì)初，世界上不少國家肺癌發(fā)病率和死亡率增加明顯，有些工業(yè)發(fā)達(dá)

53、的國家肺癌死亡率增長更高，肺癌給社會帶來巨大疾病負(fù)擔(dān)。 急需研究肺癌發(fā)病危險因素，針對其病因提出有效預(yù)防策略。 1951年英國Doll與Hill二人做了一項為期20余年 的吸煙與肺癌關(guān)系的探索研究 堪稱流行病學(xué)隊列研究中的經(jīng)典實例 該研究驗證了吸煙是肺癌的重要病因 確定研究因素 研究依據(jù) 在此研究之前，許多學(xué)者研究認(rèn)為吸煙、吸入污染空氣以及職業(yè)與肺癌發(fā)生有關(guān) Doll與Hill于1948-1952年在他們的一項大型的回顧性研究中證實，肺癌病人吸煙發(fā)生率比其他非肺癌病人高，提示吸煙可能是肺癌的危險因素 研究結(jié)局 結(jié)局確定 以肺癌死亡為結(jié)局，計算研究對象 肺癌死亡率 患肺癌基本都會以死亡為結(jié)局 用

54、死亡率代替發(fā)病率研究慢性病病因更客觀 研究人群 選擇英國醫(yī)學(xué)會注冊醫(yī)生為研究對象 由于醫(yī)生掌握醫(yī)學(xué)知識，易追蹤觀察 醫(yī)學(xué)會處能得到調(diào)查對象死亡詳細(xì)資料 職業(yè)和經(jīng)歷往往相同，具有可比性 設(shè)計調(diào)查表 運用調(diào)查表，函訪調(diào)查對象 調(diào)查表內(nèi)容 包括 姓名、年齡、住址等人口學(xué)資料 是否吸煙、每日平均吸煙量、吸煙方式（紙煙、煙斗）、戒煙等詳細(xì)情況 具體設(shè)計 研究對象分組 Doll和Hill于1951年10月30日開始函訪了59600位醫(yī)生，得到40701位醫(yī)生滿意答復(fù) 分組將調(diào)查對象按有無吸煙習(xí)慣分成暴露組和對照組，兩組年齡、性別等人口學(xué)特征應(yīng)具有可比性再根據(jù)暴露組吸煙量和吸煙方式等不同，分成若干亞組，分析

55、劑量反應(yīng)關(guān)系及不同方式對結(jié)局的影響設(shè)計分組是否吸煙研究對象不吸煙組吸煙組吸煙量大小吸煙方式中紙煙混合煙斗其他等等 隨訪 詳細(xì)、確切地記錄在觀察期內(nèi)暴露組與對照組肺癌發(fā)病數(shù)與死亡數(shù) 登記、收集戶口動態(tài)，如出生、死亡、遷移等 長期觀察期間可以進(jìn)行階段性的隨訪，并小結(jié) 多次隨訪顯示，研究對象均較配合，沒有答復(fù)者只有少數(shù)隨訪期間研究對象答復(fù)調(diào)查者情況 觀察期終止后，統(tǒng)計人年數(shù)，計算發(fā)病率或死亡率，檢驗暴露組與對照組之間差異性 注：肺癌發(fā)病率或死亡率需根據(jù)暴露人年計算 資料整理分析暴露組肺癌死亡率=a/(a+b)對照組肺癌死亡率=c/(c+d)如果二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且無明顯偏倚則暴露因素與疾病之間

56、有可能存在因果關(guān)系暴露人年計算 研究中采用了前面所講的近似法例如 Doll和Hill從1951年11月1日開始觀察男醫(yī)生34494人，至1956年4月止，觀察期為4年零5個月每年統(tǒng)計一次各年齡組存活人數(shù)及暴露人年數(shù)1951年11月1日1956年4月1日觀察男醫(yī)生人數(shù)及暴露人年數(shù)計算方法：以4554歲男性醫(yī)生為例1951年11月1日活著的人數(shù)為7117人，1952年11月1日活著的人數(shù)為7257人，平均（7117+7257）/2 =7187人活過了這一年。同樣方法，可以計算活過第2、3、4年的人數(shù)，分別為7319、7366、7283人活過第5年頭5個月的人數(shù)為（7215+7191）/2（5/12

57、）=3001活過全觀察期共有32156人在此基礎(chǔ)上，可以計算1951年11月1日1956年4月1日，各年齡組吸煙與不吸煙及吸煙量的暴露人年數(shù)不同年齡組不吸煙者、吸煙者及不同吸煙量暴露人年數(shù) 吸煙與肺癌的關(guān)系從1951年至1956年，根據(jù)4年的隨訪結(jié)果顯示，吸煙者肺癌死亡率為0.9，不吸煙組肺癌死亡率為0.07，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相對危險度RR = 12.86（0.9/0.07）每日吸煙在25支以上者肺癌死亡率為1.66，與不吸煙組相比，RR=23.71（1.66/0.07） 研究結(jié)果35歲及以上男性年標(biāo)準(zhǔn)死亡率與最近吸煙量的關(guān)系（1/1000）研究還得到，吸煙量與肺癌死亡率間有劑量反應(yīng)關(guān)系，隨

58、著吸煙量的增加，得肺癌死亡的風(fēng)險越大分年齡組分析得 肺癌死亡率隨著年齡的增加呈上升趨勢 與對照相比，吸煙組肺癌死亡率顯著增高 吸煙量與肺癌死亡率的劑量關(guān)系依然存在各年齡組人群年肺癌死亡率與吸煙量的關(guān)系（1/1000） 吸煙方式與肺癌的關(guān)系Doll和Hill對35歲及以上男性醫(yī)生吸煙方式與肺癌的關(guān)系進(jìn)行了研究 結(jié)果顯示 在觀察期間死于肺癌83例，吸紙煙者死亡率最高（1.25 ），吸煙斗者最低（0.38 ），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.001）35歲及以上男性年標(biāo)準(zhǔn)化死亡率與吸煙方式的關(guān)系（1/1000） 戒煙與肺癌的關(guān)系 繼續(xù)吸煙與肺癌的關(guān)系調(diào)查顯示，于1951年11月1日繼續(xù)吸煙的調(diào)查對象，不論是

59、以何種方式吸煙，其肺癌標(biāo)準(zhǔn)化死亡率均高于已于1951年11月1日前停止吸煙的調(diào)查對象繼續(xù)吸煙肺癌的標(biāo)化死亡率戒煙能降低患肺癌危險性 研究顯示，1951年前戒煙達(dá)10年以上者，肺癌標(biāo)化死亡率為0.35，戒煙不足10年者為0.59，繼續(xù)吸煙者高達(dá)1.03，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.02）35歲及以上人群男性年標(biāo)化死亡率與戒煙的關(guān)系（1/1000）隨著戒煙時間的延長，肺癌的死亡率也隨之下降，戒煙不到5年者，肺癌死亡率為0.67，而戒煙20年者，死亡率為0.10 ，但仍然高于對照組 說明 吸煙致癌作用的遠(yuǎn)期影響，戒煙后人群肺癌死亡率并不能立即恢復(fù)到一般水平吸煙者戒煙后不同時間的死亡率戒煙后不同時間男

60、性標(biāo)準(zhǔn)年齡肺癌死亡率圖 與同齡組人群比較結(jié)果Doll和Peto于1951-1971年觀察了英國男性醫(yī)生吸煙量與同年齡組英國男性居民吸煙量比的趨勢發(fā)現(xiàn)1951年4559歲男性醫(yī)生吸煙量低于同年齡組男性吸煙量，5679歲年齡組高于同齡人群，隨后各年齡組吸煙量均減少，低于同年齡其他人群水平 即 男性醫(yī)生吸煙量相比其他同齡人群在減少20年來，男性醫(yī)生死亡率與居民死亡率的百分比趨勢顯示，只有肺癌死亡率是下降的，而其他癌癥卻沒有變化 說明英國男性醫(yī)生由于吸煙量減少，肺癌死亡率也隨之下降，提示，吸煙是肺癌的重要病因英國男性醫(yī)生吸煙量與同齡組男性人群吸煙量比的趨勢圖男性醫(yī)生死亡率與全倫敦和威爾士男性居民死亡率