上消化道出血護理教學查房_2ppt課件

1、上消化道出血護理查房急診科陳蓓蓓上消化道出血護理查房.查房目標熟悉上消化道出血的護理問題掌握上消化道出血的護理措施了解上消化道出血的定義熟悉上消化道出血的常見病因熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)掌握消化道出血的處理原則.6 病史回顧1243健康教育 提問討論 護理診斷 護理措施疾病相關知識56治 療.病史回顧 患者，劉某某，男性， 32歲，因“嘔血、黑便2小時” 于2017-12-10 08:55急診平車入院?；颊呷朐呵?小時飲酒后出現(xiàn)嘔吐，為咖啡色樣物，排黑便2次，量共約100克，伴有頭暈，四肢乏力，無明顯腹痛，無胸悶心悸、無暈厥，送入我院急診。查血常規(guī)：白細胞13.35109/L,紅細胞4.43

2、1012/L,血紅蛋白131g/L，凝血四項未見異常。大便隱血試驗：4+，否認既往史及藥物過敏史，育有一女，體健。家庭關系和睦，平素飲食不規(guī)律，有煙酒嗜好。.病史回顧 護理查體生命體征：T：36.4 、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHg一般情況：精神好，輕度貧血貌，口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，腹無明顯壓痛反跳痛，無腹壁靜脈曲張、移動性濁音陰性，腸鳴音每分鐘8次，肝脾腎未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，四肢肌力正常。.2017-12-12 入室后患者無嘔血，排黑便100克，伴頭暈、乏力等不適。予以臥床休息、禁食、止血、護胃、抑制腺體分泌、補液等對癥支持

3、治療，心電監(jiān)護提示：竇性心律，心律80-100次/分。2017-12-14患者無嘔血、排黑便50克、伴有輕微頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。查體：腹軟，無壓痛，腸鳴音每分鐘4次，。血常規(guī)：白細胞13.79109/L，紅細胞3.681012/L，血紅蛋白109g/L，大便隱血試驗：3+。胃鏡示：賁門撕裂伴出血，慢性淺表性胃炎，繼續(xù)禁食、止血、護胃、抑制腺體分泌、補液等對癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑便。病史回顧.2017-12-15患者無嘔血、無頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。解黃色成形軟便一次，生命體征平穩(wěn)。予停心電監(jiān)護，給予全流飲食。血常規(guī)：白細胞6.12109/L，紅細胞3.381012

4、/L，血紅蛋白100g/L2017-12-17患者無頭昏及腹部不適，離院病史回顧. 護 理 問 題 有效血容量不足 活動無耐力 焦慮與恐懼 知識缺乏 潛在的并發(fā)癥：窒息.護理措施P1 、有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關I 1 、護理措施： 1、體位：大出血時病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。給予吸氧，床邊備負壓吸引器 2、治理護理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速補液，給予止血護胃補液等對癥支持治療，立即配血，做好輸血準備。觀察用藥的反應3、病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測病人生命體征，必要時進行心電監(jiān)護，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否

5、溫暖或濕冷。準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；定期復查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止 3、飲食護理：急性期應禁食，病情穩(wěn)定后改全流飲食，出血停止后改營養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食 4、做好?？谱o理及安全護理：如口腔護理及皮膚護理O1、護理評價：12-13病人出血停止，病人主訴無心慌，口干，出冷汗，生命體征恢復正常生命體征恢復正常；.P2、活動無耐力：與體液丟失過多 I 2 、護理措施： 1、休息與活動：大出血要絕對臥床休息，定時變換體位 ，注意保暖，治療和護理計劃集中進行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐

6、漸增加活動量。 2、安全和護理：有活動性出血時指導病人坐起、站起時有人陪伴，動作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士，指導床上大小便，多巡視病人，用床欄保護。 3、生活護理：協(xié)助病人日常生活活動，重征病人注意預防壓瘡，嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護O 2、護理評價：休息和睡眠充足，活動耐力增加或恢復到出血前的水平，病人主訴適當活動后無心慌，乏力等癥狀. P3 、 焦慮與恐懼：環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關 I 3 、護理措施 1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任 感. 3、針對病人的顧慮確認

7、、解釋或指導； 4、介紹同室病友、互相交流，加強溝通。5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。 6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。O 2、護理評價：12-14，病人適應環(huán)境，睡眠正常。病人能描述疾病發(fā)生，發(fā)展和治療過程。.P4 、知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等 知識有關I4 、護理措施： 指導病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不要熬夜， 避免過度勞累。 飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 用藥知識的宣教O 4、護理評價： ：病人能描述疾病發(fā)生，發(fā)展和治療過程。.P5 潛在的并發(fā)癥：窒息I 5護理措施： 1.加強觀察生命體征和嘔吐情況。

8、2.保持身心兩方面的休息，減少交流時間。 3.指導病人在嘔血時，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。O 5、護理評價：12-15無并發(fā)癥發(fā)生。.疾病相關知識概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血.胃、十二指腸的生理功能胃、十二指腸的生理功能 儲存、粉碎和攪拌食物 分泌：酸性液, 助消化和殺菌內(nèi)因子, 維生素B12 在回腸吸收 蠕動和收縮: 將食糜推向幽門十二指腸 分泌: 粘液、激素、電解質(zhì)和酶類、腸液,約3升，呈弱堿性 收縮和蠕動:推進腸內(nèi)容物.胃十二指腸潰瘍急性糜爛出血性胃炎 門脈高壓癥致食管胃底

9、靜脈曲張破裂 胃癌其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等病 因.臨床表現(xiàn) 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別.注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。.1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭

10、暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn).1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn).1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、失血性貧血；2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時，白細胞可達1020109

11、 /L，血止后23天恢復正常； 臨床表現(xiàn)：.1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn).輔助檢查1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜.上消化道出血的確立診斷根據(jù)嘔血、黑糞

12、和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、 紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降可作出診斷 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血 咯血與嘔血的鑒別診斷 排除進食引起的黑糞動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等.治療：止血藥物一一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、靜脈注射、胃管或內(nèi)鏡下注

13、入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì).止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI），抑制胃酸分泌 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）。通過收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，來控制急性出血。4、心得安（心率減慢25）.器械治療三腔二囊管鈦夾內(nèi)鏡

14、下治療 經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入.失血量估計1.大便隱血試驗陽性提示每天出血量5-10ml。2.出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃內(nèi)積血量達250-300ml時可出現(xiàn)嘔血。4.一次出血量在400ml以下時可不出現(xiàn)全身癥狀。5.出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。6.出血量超過1000ml，即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。.失血量估計.出血是否停止的判斷1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善

15、，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止.健 康 教 育 應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍等。 生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 注意藥物的使用，一定要遵醫(yī)囑用藥，應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。 .提問：患者用力打噴嚏后，出現(xiàn)面色發(fā)白，全身出汗，惡心嘔吐，為咖啡色，內(nèi)含血凝塊，量約1000ml，枕套上灑滿鮮紅色血液，患者主訴：“口渴、頭暈、乏力、心悸及上腹部不適感明顯，有便意感”。測脈搏102次/分，血壓90/50mmHg。請問：患者發(fā)生了什么病情變化，你該采取什么措施？.1、體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位頭偏一側(cè)，防止窒息或是誤吸。必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、嘔吐物及血液，保持呼吸道通暢。給予吸氧