糖尿病的胰島素治療和注意事項(xiàng)

1、糖尿病的胰島素治療和注意事項(xiàng)歷史如果時光將你載回到1920年。你可能會對當(dāng)時的科技留下深刻的印象科技正成為生活的一部分，早期模式的汽車、無線電、電影、 、直升飛機(jī)、空調(diào)、醫(yī)學(xué)科學(xué)，甚至識別鑒定系統(tǒng)和標(biāo)識同位素。可是，你如果患了糖尿病怎么辦？盡管世界已經(jīng)開始了飛機(jī)旅行，但你仍不得不接受無望的治療，直到最終慢慢地死亡。自從1921年，那年二位加拿大人：班丁.費(fèi)雷克和貝斯特.奎里發(fā)現(xiàn)了胰島素的存在。從此改變了整個世界更不要說上百萬人的生活前景。糖尿病的胰島素治療什么是胰島素？胰島素是人體自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物質(zhì)。胰島素的合成與分泌 細(xì)胞最初生成胰島素原，后經(jīng)分泌小泡運(yùn)送到細(xì)胞膜，由胞吐作用

2、經(jīng)細(xì)胞膜釋放入血。釋放過程中脫去一段C肽，形成A、B鏈結(jié)構(gòu)的胰島素。血液中內(nèi)生胰島素和C肽的比例是對等的。胰島素原C肽 B鏈A鏈C肽 B鏈胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的兩個肽鏈分別為21個氨基酸組成的A鏈和30個氨基酸組成的B鏈，氨基酸排列有種屬差異。豬胰島素與人胰島素僅在B鏈第30位氨基酸上有所不同，牛胰島素在A鏈上還有兩個氨基酸不同。人胰島素的一級結(jié)構(gòu)胰島素的研發(fā)史自18世紀(jì)至今，在諸多研究者不斷進(jìn)取的努力下，胰島素的研究經(jīng)歷了五個階段： 發(fā)現(xiàn)胰島素 得到胰島素 了解胰島素 合成胰島素 改造胰島素胰島素對糖尿病的基本治療益處：降低血糖良好的代謝控制。降低高血糖的中毒作用，降低細(xì)胞負(fù)荷預(yù)防延緩大、小血

3、管并發(fā)癥發(fā)送率。維持兒童及青少年正常生長發(fā)育。急救，降低糖尿病的急癥病死率。胰島素的治療機(jī)理：抑制肝糖產(chǎn)生、輸出促進(jìn)葡萄糖載體GIut4合成、位移抑制脂肪分解全局校正糖尿病代謝紊亂由于上述作用，胰島素治療亦改善胰島素抵抗在腎小管促進(jìn)水、鹽的重吸收。注射胰島素的重要性：胰島素是人體必不可少的物質(zhì)，沒有它血糖局高不下。人體內(nèi)有多種升高血糖的激素，但只有胰島素一種物質(zhì)是能夠降血糖的。當(dāng)人體不能正常地分泌和利用胰島素時，一定要通過注射外源性胰島素控制血糖胰島素制劑人胰島素是利用基因重組技術(shù)，從叫酵母細(xì)胞中生產(chǎn)出來的。和人體分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，且具單組分純度，無動物及大腸桿菌污染。胰島素原樣物1

4、ppm。中性酸堿度。不良反應(yīng)和胰島素抵抗最低。具備有最完備的劑型，滿足糖尿病病人的不同需求。A 1B 1213028 2727 28lisproA 1B 12130天門冬氨酸脯氨酸aspartA 1B 12130肉豆蔻酸賴氨酸detemirA 1B 12130精氨酸甘氨酸glargin32天門冬氨酸什么人應(yīng)該使用胰島素？1型糖尿病2型糖尿病有以下情況： 口服藥控制不佳 有糖尿病慢性并發(fā)癥 肝、腎功能不全 消瘦、體重在理想體重的90以下 非酮癥性高滲性昏迷，乳酸性酸中毒，酮癥酸中毒。 合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。妊娠糖尿病或糖尿病妊娠胰島素治療的副反應(yīng)最嚴(yán)重者為嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，老年非感知

5、性低血糖反應(yīng)最危險(xiǎn)。過敏反應(yīng)、全身性皮膚反應(yīng)偶見：局部紅腫、皮疹、過敏性休克。注射部位皮下脂肪萎縮。體重增加。水腫。1. R短效人胰島素酸堿度：中性純度： 單組分使用： 一天注射二次或更多性狀： 無色澄清溶液制劑： 瓶裝 40單位/毫升10毫升/支 筆芯 100單位/毫升3毫升/支注射方法：皮下注射、肌肉注射、靜脈注射作用時間：起初作用時間：半小時最大作用時間：1至3小時維持作用時間：8小時2. N中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素。每天單獨(dú)注射兩次（部分病人一次）或與R混合使用。酸堿度：中性純度： 單組分性狀： 搖均后呈白色均勻混懸液制劑種類：瓶裝40單位/毫升10毫升/支 筆芯100單位/毫升

6、3毫升/支注射方法：僅供皮下注射作用時間：起初作用時間：小時最大作用時間：4至12小時維持作用時間：24小時3. 30R預(yù)混型人胰島素30短效中性可溶性人胰島素與70中效低精精蛋白鋅人胰島素預(yù)先混合。酸堿度： 中性純度： 單組分使用： 一天注射兩次性狀： 無色澄清溶液制劑種類：瓶裝40單位/毫升10毫升/支 筆芯100單位/毫升3毫升/支注射方法：僅供皮下注射作用時間：起初作用時間：半小時最大作用時間：2至8小時維持作用時間：24小時4. 50R預(yù)混型人胰島素50短效中性可溶性人胰島素與50中效低精精蛋白鋅人胰島素預(yù)先混合。酸堿度： 中性純度： 單組分使用： 一天注射兩次性狀： 搖均后呈白色均

7、勻混懸液制劑種類：瓶裝40單位/毫升10毫升/支 筆芯100單位/毫升3毫升/支注射方法：僅供皮下注射作用時間：起初作用時間：半小時最大作用時間：2至8小時維持作用時間：24小時糖尿病的胰島素治療Recommended therapy for T1DM1) use multiple dose insulin injections (34 injections per day basal and prandial insulin) or CSII therapy; 2) matching prandial insulin to carbohydrate intake, premeal blood

8、 glucose, and anticipated activity; 3) for many patients (especially if hypoglycemia is a problem), use insulin analogs. 1型糖尿病人胰島素治療方案基礎(chǔ)餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 午餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 晚餐前30分鐘諾和靈N 20-30% 睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時

9、的胰島素使用胰島素補(bǔ)充治療 VS常規(guī)胰島素替代治療口服降糖藥原發(fā)失效指發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)糖尿病未能得到控制。由于殘存的細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素?？诜堤撬幚^發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個月以上。原因:-肝葡萄糖輸出（）-胰島素抵抗（）細(xì)胞功能惡化（）原因不明（44）口服降糖藥物失效糖尿病進(jìn)展的結(jié)果每年大約有10的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效。糖尿病病程為5年時，50 2型糖尿病需用胰島素。糖尿病病程為15年時，60 2型糖尿病需用胰島素。細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制。胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島

10、素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對細(xì)胞的毒性作用2型糖尿病患者胰島素治療理想的胰島素治療方案 良好的血糖控制 最小的體重增加 低血糖危險(xiǎn)最小 胰島素用量盡可能少 沒有順應(yīng)性問題胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮。內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用。節(jié)省外源性胰島素。降低醫(yī)源性高胰島素血癥。減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等。低血糖危險(xiǎn)性減低。UKPDS 研究中 細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化020406080100109876543210123456年限-細(xì)胞的功能 (% )Adapted from UK Prospecti

11、ve Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)的2型糖尿病患者都將通過胰島素的治療來達(dá)到良好的血糖控制2型糖尿病中個體化治療的策略2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案 OHA聯(lián)合治療，血糖控制無法達(dá)標(biāo)第1階段 白天OHA睡前胰島素 血糖控制無法達(dá)標(biāo)第2階段 停用OHA，每天二次胰島素 血糖控制無法達(dá)標(biāo)第3階段 每天多次胰島素（MDI）2型糖尿病胰島素治療的第1階段白天OHA 睡前胰島素OHA與胰島素聯(lián)合治療的協(xié)同或補(bǔ)充作用磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動劑）：增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食

12、介導(dǎo)的胰島素釋放二甲雙胍（Metformin）：在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）：在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周組織對葡萄糖的攝取-糖苷酶抑制劑 ：延緩餐后葡萄糖的吸收2型糖尿病胰島素治療的第1階段（白天OHA睡前胰島素）針對應(yīng)用OHA治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者 維持原OHA治療方案 u （或晚餐時應(yīng)用70/30預(yù)混胰島素）2型糖尿病胰島素治療的第2階段每天二次胰島素（70/30預(yù)混胰島素）2型糖尿病胰島素治療的第2階段（每天二次胰島素）針對應(yīng)用白天OHA睡前胰島素治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者 停用先前OHA 每天二次胰島素治療方案 （70/30預(yù)混

13、胰島素）每天二次胰島素方案RegularNPHBSLHS胰島素的作用B每天二次胰島素治療方案Henry, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200單獨(dú)飲食控制每天二次胰島素治療6個月血漿葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30預(yù)混胰島素血胰島素水平70/30預(yù)混胰島素2型糖尿病胰島素治療的第3階段（每天多次胰島素）針對應(yīng)用二次胰島素治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者 應(yīng)用每天三次或四次胰島素治療方案 三短一中 或二短二中

14、（早晨70/30預(yù)混胰島素， 晚餐短效胰島素，睡前中效胰島素）每天多次胰島素治療方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰島素的作用BSLHSB胰島素的作用BSLHSB短效 NPH每天多次胰島素治療方案（三短一中）Lindstrm, et al. Diabetes Care. 1992;15:27-34.03002502001501005008001200160020002400040008000800120016002000240004000800血漿葡萄糖血胰島素水平RNRR0300200100正常對照OHA治療三短一中胰島素治療8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS當(dāng)

15、前在2型糖尿病患者中進(jìn)行胰島素治療的指南ADA：Clinical Practice Recommendations 2001,Diabetes Care 2001;24(suppl 1)聯(lián)合治療方案適用一般2型糖尿病患者早期聯(lián)合應(yīng)用胰島素分泌激動劑及胰島素增敏劑可根據(jù)簡便及效價(jià)比原則制訂臨床治療方案小劑量聯(lián)合應(yīng)用磺脲類及雙胍類口服降糖藥亞最大劑量磺脲類聯(lián)合雙胍類口服降糖藥（雙胍逐漸加量）適用明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用雙胍類及胰島素增敏劑假如仍然無法達(dá)到HbA1c 7的血糖控制目標(biāo)嘗試進(jìn)行三種OHA聯(lián)合治療方案: No或者增加睡前胰島素治療繼續(xù)保持原有OHA劑量（或最終適當(dāng)減量），同

16、時增加睡前胰島素（610U） 130%標(biāo)準(zhǔn)體重,70/30 預(yù)混胰島素 (晚餐)每周根據(jù)血糖情況逐漸增加胰島素劑量假如 FBG 180 mg/dL，則增加 4 U 假如 FBG 140 mg/dL，則增加 2 U 爭取達(dá)到血糖控制目標(biāo)（FBG 120 mg/dL，HbA1c 7) ，假如仍然無法達(dá)標(biāo)，則停用OHA開始每天二次直至每天多次胰島素治療注意事項(xiàng) (1)需增加胰島素量：高熱甲亢肢端肥大癥酮癥酸中毒嚴(yán)重感染或外傷重大手術(shù)孕婦，尤為妊娠中、后期青春期兒童注意事項(xiàng) (2)需減少胰島素量：胰島素在腎臟的代謝及排泄減少：肝、腎損、甲減可致低血糖的疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能和垂體功能低下、腹瀉、胃麻痹、腸梗阻、嘔吐、食物吸收減退1型糖尿病哺乳期老年人 (易發(fā)生低血糖)注意事項(xiàng) (3)聯(lián)合應(yīng)用藥物升高血糖的藥物：