呼吸機(jī)-PPT課件

1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1機(jī)械通氣歷史與發(fā)展1928年10月Drinker 和 Shaw 發(fā)明 “鐵肺”- 箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)成功地使因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衰竭而昏迷的病人神志恢復(fù)2機(jī)械通氣歷史與發(fā)展1939年Drinker 和 Collins發(fā)明盾狀胸負(fù)壓通氣機(jī)，以解決鐵肺造成腹部血液滯留的問題。3機(jī)械通氣歷史與發(fā)展1946年Bennett公司(PB呼吸機(jī)前身)生產(chǎn)出第一臺(tái)定壓呼吸機(jī)。1950年Engstrom公司率先推出容量轉(zhuǎn)換功能的呼吸機(jī)，開定容呼吸機(jī)之先河。1967年P(guān)uritan-Bennett公司制造出第一臺(tái)電子控制容量呼吸機(jī)（SIMV模式）。4機(jī)械通氣歷史與發(fā)展1981年Siemens 公司

2、推出Servo 900C呼吸機(jī)(PSV)。1983年全世界第一臺(tái)微電腦呼吸機(jī)PB72005機(jī)械通氣的分類正壓與負(fù)壓有創(chuàng)與無創(chuàng)6有創(chuàng)機(jī)械通氣常用呼吸機(jī)品牌（一） Drager EV-A、 Evita-、Drager Evita-8常用呼吸機(jī)品牌（二） SIMENS Servo 900C /300ASIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A9常用呼吸機(jī)品牌( 三) BEAR:1000-、 Bear1000- 10常用呼吸機(jī)品牌(四)Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-84011常用呼吸機(jī)品牌(四)Puritant-Bennet: 7

3、600720012常用呼吸機(jī)品牌（五） Newport 150 200 300Newport 15013常用呼吸機(jī)品牌（六）Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、 Raphal14有創(chuàng)機(jī)械通氣的條件呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。15禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克；嚴(yán)重肺出血；缺血性心臟病及充血性心力衰竭。16呼吸機(jī)的原理17

4、呼吸機(jī)的構(gòu)成吸氣模塊呼氣模塊控制模塊氣體混合模塊18呼吸機(jī)控制轉(zhuǎn)換方式 根據(jù)呼吸機(jī)的四個(gè)物理變量，呼吸機(jī)在控制轉(zhuǎn)換時(shí)，也具備以此為目標(biāo)的切換方式：時(shí)間切換、壓力切換、容量切換、流量切換。19壓力控制通氣供氣達(dá)到目標(biāo)壓力時(shí)，從吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣臨床醫(yī)生設(shè)置吸氣壓力、吸氣時(shí)間或吸呼比及呼吸頻率。潮氣量應(yīng)順應(yīng)性及阻力而改變。流速釋放是遞減的。 20PSV壓力時(shí)間曲線P5 t21123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min壓力控制通氣壓力控制通氣優(yōu)點(diǎn)限制氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)可以復(fù)張萎陷的肺泡和濕肺改善氣體分布缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性改變時(shí)潮氣量變化 (ARDS

5、, 肺水腫)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間時(shí)，病人可能需要鎮(zhèn)靜和/或藥物麻痹23容量控制通氣供氣達(dá)到目標(biāo)容量時(shí)，從吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣。優(yōu)點(diǎn)：保證容量缺點(diǎn)：氣道壓力和吸氣時(shí)間隨氣道阻力、肺順應(yīng)性的變化而變化24 合適的流速30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flow3容量控制通氣 流速太低30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flowFlow set too low3容量控制通氣容量控制通氣與壓力控制通氣的比較容量通氣釋放容量恒定吸氣壓力變化吸氣峰流速恒定吸氣時(shí)間取決于設(shè)置峰流速和潮氣量壓力通氣釋放容量變化 吸氣壓力恒定吸氣流速變化吸氣時(shí)間預(yù)設(shè)27容量控制通氣與壓

6、力控制通氣的比較28時(shí)間切換：吸氣時(shí)間固定。當(dāng)肺順應(yīng)性，氣道阻力發(fā)生變化 時(shí)，吸氣壓力，潮氣量以及流速都將發(fā)生變化。 注：很少單獨(dú)使用，一般多用于小兒流速切換: 現(xiàn)多用于作為吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度 呼吸機(jī)控制轉(zhuǎn)換方式 現(xiàn)代電腦控制的呼吸機(jī)一般可同時(shí)具備多種切換方式；針對(duì)不同的需要配合、組合使用。29機(jī)械通氣常用模式30呼吸機(jī)工作模式 CMV OR A/C Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持續(xù)指令通氣 或 A/C輔助/控制 亦稱為： IPPV 間隙正壓通氣 31A/C模式壓力時(shí)間曲線P53 t32呼吸機(jī)工作模式 CMV

7、or A/C 完全由呼吸機(jī)來支持病人由呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)定的參數(shù)提供的強(qiáng)制通氣。在兩次強(qiáng)制通氣中的觸發(fā)努力會(huì)引發(fā)吸氣適用于自主呼吸微弱的病人TimePressureMIVPIV33優(yōu)點(diǎn)能夠提供全面通氣支持控制病人呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置可能不能滿足病人的需求當(dāng)自主呼吸增加，分鐘通氣量也會(huì)相應(yīng)增加呼吸機(jī)工作模式 CMV or A/C 34Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步間歇指令通氣 全部或部分支持病人，在兩次指令通氣間允許病人自主呼吸結(jié)合了機(jī)械指令通氣和自主呼吸。若在等待觸發(fā)期間，病人有吸氣努力則同步給予指令通氣；若無則呼吸機(jī)自行提

8、供預(yù)設(shè)的指令通氣。當(dāng)其余期間的自主呼吸由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率。TimePressure同步指令通氣Patient effort呼吸機(jī)工作模式 SIMVMIVPIV35SIMV模式壓力時(shí)間曲線P 5 3t36優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可以增進(jìn)病人舒適減少病人與呼吸機(jī)的對(duì)抗相對(duì)于CMV可以減少通氣過度缺點(diǎn)假如設(shè)置的呼吸頻率或潮氣量太低，可能造成支持不夠可能增加呼吸做功WOB病人吸氣努力后，流速釋放滯后呼吸回路和氣管插管的阻力呼吸機(jī)工作模式 SIMV37以下兩種通氣方式有何不同 ?設(shè)置 模式 VT f Fio2 PEEP 監(jiān)測(cè)R A/C 0.5 15 0.4 5 20 SIMV 0.5 15 0.4 5

9、2038Spontaneous SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸機(jī)只起到監(jiān)測(cè)作用；通常需要與其他呼吸功能結(jié)合使用。如：CPAP，PSV等呼吸機(jī)工作模式 SPONT0PT39呼吸機(jī)工作模式PRVC壓力調(diào)節(jié)容量控制確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性，并據(jù)此調(diào)節(jié)吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。適用于無自主呼吸能力患者 40Continuous Positive Airway PressureCPAP 持續(xù)氣道正壓通氣（SPONT 模式的主要應(yīng)用形式，部分支持病人） 傳統(tǒng)上，拔管前的最后脫機(jī)模式 只能用于自主呼吸病人 潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速

10、完全取決于病人 呼吸機(jī)工作模式 CPAP0PT541其它通氣方式指令分鐘通氣壓力釋放通氣成比例通氣BIPAP：雙水平氣道正壓通氣容積支持通氣容積保障壓力支持通氣42呼吸機(jī)的輔助功能43輔助功能定義不能單獨(dú)使用與工作模式配合使用，可以帶來一定的治療效果。大多數(shù)輔助功能是SIMV的拓展44輔助功能種類Positive End Expiratory PressurePEEP 呼氣末正壓Pressure Support VentilationPSV 壓力支持SensitivitySens 觸發(fā)靈敏度Esens呼氣觸發(fā)靈敏度45定義在呼氣末應(yīng)用一個(gè)持續(xù)的正壓使壓力不回到大氣水平與其它機(jī)械通氣模式配合使用

11、，如： A/C, SIMV當(dāng)用于自主呼吸時(shí)，則為CPAP。輔助功能PEEP46預(yù)防肺泡塌陷減少剪切傷改善氧合5 cm H2O PEEP輔助功能PEEP47運(yùn)用在不同的模式效果預(yù)防和/或糾正肺不張改善氧合潛在不利由于增加了胸廓內(nèi)壓而減少心輸出量氣壓傷增加顱內(nèi)壓PEEP vs. CPAP48最佳PEEP的選擇 最佳PEEP值為對(duì)循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的FiO2時(shí)的PEEP值?！白畹蚉EEP和最高氧輸送”選擇時(shí)應(yīng)從2.5cmH2O開始逐步增加（ 15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O，減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時(shí)）至有效改善血?dú)?/p>

12、狀態(tài) ( FiO2 70mmHg ) 多數(shù)病人在419cmH2O49關(guān)于PEEP PEEP10cmH2O 很少引起氣壓傷 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并發(fā)癥增加50定義用一個(gè)預(yù)設(shè)的正壓作用于自主呼吸吸氣努力；流速是遞減的；它是一個(gè)典型的壓力型通氣。需要健全的呼吸驅(qū)動(dòng)力自主吸氣努力被支持到一個(gè)預(yù)設(shè)的壓力水平病人決定呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣峰流速和潮氣量輔助功能PSV51目標(biāo)克服吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功改善人機(jī)同步增強(qiáng)自主呼吸潮氣量10cmTimePressure輔助功能PSV10 cmH200 cmH2030

13、 L/min Flow52低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 應(yīng)用在間歇指令通氣模式中的自主呼吸上 (SIMV, BIPAP)減少吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功可能是拔管前最后水平的支持適用于呼吸中樞健全的自主呼吸病人輔助功能PSV53輔助功能 Sensitivity(Sens)靈敏度設(shè)置建立觸發(fā)變量觸發(fā)變量將幫助呼吸機(jī)確認(rèn)病人吸氣努力作用。當(dāng)病人努力被確認(rèn)，呼吸機(jī)將被觸發(fā)提供氣體釋放。觸發(fā)靈敏度可以是壓力改變或流速改變。54壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)為PEEP以下2 cmH2O。前面兩次病人努力達(dá)到壓力觸發(fā)靈敏度，呼吸機(jī)被觸發(fā)釋放呼吸。第三次病人努力沒有達(dá)到靈敏度，呼

14、吸機(jī)沒有確認(rèn)該觸發(fā)。-2 cm H2O55流速觸發(fā)低水平的流速滿足病人引發(fā)吸氣努力。從病人開始吸氣努力到呼吸機(jī)確認(rèn)并釋放呼吸的延遲時(shí)間降低到最小。相對(duì)于壓力觸發(fā)改善了呼吸機(jī)的響應(yīng)時(shí)間。6L/min左右TimePressure56呼吸機(jī)的參數(shù)57呼吸機(jī)基本參數(shù)設(shè)置FiO2用血氧飽和度儀幫助調(diào)節(jié) 目標(biāo): 50（50100）PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢（10mmHg/h）主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機(jī)所致肺損傷高度危險(xiǎn)的病人，是不得已而為之的辦法。62機(jī)械通氣策略-COPD短期應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑（48h）潮氣量相對(duì)?。篤T8ml/kg頻率慢：f1014bpm吸氣流速快：80100L/min盡量低P

15、EEP盡量維持平臺(tái)壓35cmH2O允許PaCO2達(dá)到多高？63機(jī)械通氣策略-ARDS“低容低壓高PEEP”小潮氣量：7.25平臺(tái)壓30mmHg最低的FiO2646566pHpH7.12PaCO277PaO270HCO33267機(jī)械通氣策略-其它頭顱外傷：控制性高通氣，PaC02 2530mmHg支氣管胸膜瘺：小潮氣量、低PEEP68機(jī)械通氣中可能的問題人機(jī)對(duì)抗 低氧/通氣不足/酸中毒對(duì)機(jī)依賴呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 氣道峰壓 40cmH2O 發(fā)生率增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 機(jī)械通氣48h后發(fā)生 發(fā)生率10%-65%69呼吸機(jī)的常見報(bào)警無能源呼吸暫停壓力報(bào)警：高或低分鐘通氣量：高或低呼吸頻率：高或低吸入溫度報(bào)

16、警FIO2報(bào)警：空氧混合器70低壓報(bào)警常見原因1患者的連接脫開2呼吸回路泄漏 &連接到濕化器，過濾器或積水杯的主要管道 &連接在呼吸回路吸氣肢中的MDI連接器 &近端的壓力檢測(cè)器 &呼出氣的檢測(cè)器 &回路中封閉的吸引管71低壓報(bào)警常見原因 &溫度檢測(cè)器 &呼氣閥泄漏：破裂或泄漏的閥，為密封的閥的連接不適當(dāng)3氣道泄漏 &使用了最小泄漏技術(shù) &氣囊充氣不夠 &導(dǎo)向氣囊泄漏 &插管上的氣囊破裂 &胸腔導(dǎo)管泄漏72高壓報(bào)警常見原因1常見的 &患者咳嗽 &氣道內(nèi)分泌物或粘液 &患者咬口腔插管2氣道上的問題 &口腔內(nèi)或咽喉后管道彎曲 &導(dǎo)管管口觸及隆突73高壓報(bào)警常見原因 &插管位置改變 &氣囊在插管口膨

17、出3與患者有關(guān)的情況 &順應(yīng)性降低（氣胸或滲液） &氣道內(nèi)阻力增加（如分泌物） &患者對(duì)抗呼吸機(jī)（如與呼吸機(jī)設(shè)置不同步）74常見報(bào)警的處理低壓報(bào)警 &檢查患者有無脫開呼吸機(jī)回路，若脫開，接好 & 相關(guān)呼吸回路的泄漏，應(yīng)仔細(xì)檢查，進(jìn)行更換 &導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足，應(yīng)更換或充氣 75常見報(bào)警的處理高壓報(bào)警 &若患者咳嗽，氣道內(nèi)分泌物過多，應(yīng)吸痰，保持呼吸道通暢 &調(diào)整保持管路通暢 &人機(jī)對(duì)抗時(shí)，可運(yùn)用藥物或調(diào)整呼吸機(jī)模式76常見報(bào)警的處理呼吸暫停報(bào)警 &如無呼吸，進(jìn)行心肺復(fù)蘇 &保持管路通暢 &調(diào)整報(bào)警線77常見報(bào)警的處理低氣源壓力或低電源的報(bào)警 &檢查后保持高壓氣路管道的通暢 &檢查電源供應(yīng)，

18、需要時(shí)重新連接 &檢查電路保險(xiǎn)絲 &若仍有報(bào)警，調(diào)換呼吸機(jī)78常見報(bào)警的處理設(shè)置值和呼吸機(jī)參數(shù)不符合 &差錯(cuò)信息通常提示一個(gè)參數(shù)必須重新設(shè)置 &重新設(shè)置合適的控制值79常見報(bào)警的處理找不到原因時(shí)怎么辦？將患者與呼吸機(jī)脫開，用呼吸皮囊通氣！若患者改善，問題在于呼吸機(jī)；若患者無改善，問題即在患者身上。80脫機(jī)條件循環(huán)穩(wěn)定 潮氣量 5ml/Kg 呼吸頻率 7.35, PCO2 60 mmHg。(COPD 病人PCO235次/分 PO250 應(yīng)該再上機(jī)83拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰84無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床益處鼻竇炎肺炎局部直接損傷提高病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性減少

19、鎮(zhèn)靜藥物用量氣囊壓迫、潰瘍出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥無創(chuàng)通氣帶給臨床的益處86無創(chuàng)通氣的類型體外負(fù)壓通氣：鐵肺、胸甲肺高頻通氣雙相氣道正壓通氣（Bi-positive airway pressure BiPAP）:8788應(yīng)用NIV的適應(yīng)證急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留術(shù)后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停/低通氣呼吸康復(fù)治療胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞 NIV進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重89Bipap的禁忌癥心跳、呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定、休克；面部手術(shù)；胃出血；上腹部手術(shù)；氣道大量分泌物；神志不清不配合；90NIV的并發(fā)癥漏氣誤吸胃

20、脹氣結(jié)膜炎面部軟組織疼痛或局部皮膚壞死NPPV的并發(fā)癥91實(shí)施方法面罩、鼻罩；特殊形狀、大小不一；92教育與培訓(xùn)穩(wěn)定的開始是成功的關(guān)鍵解釋配合指導(dǎo)93BiPAP呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式94什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人95什么是S/T模式?用于哪些病人?自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式相當(dāng)于PSV+PEEP使用最普遍，用于各種病人。96什么是CPAP

21、模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道。主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人97BiPAP呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時(shí)間Rise Time壓力上升時(shí)間RAMP壓力延遲上升功能Min RAMP Pre最小延遲上升壓力RAMP Time壓力延遲上升時(shí)間98無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值 參數(shù) 常用值潮氣量510 ml/Kg呼吸頻率1630次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：4060 L/分吸氣時(shí)間0.81.2秒吸氣

22、壓力1025 cmH2O呼氣壓力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭時(shí)用4-8 cmH2O）99RISE TIME調(diào)節(jié)舒適度升壓時(shí)間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時(shí)間。升壓時(shí)間越長(zhǎng)，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時(shí)間長(zhǎng)可使病人獲得最佳舒適度。但是對(duì)高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時(shí)間將有助于減少病人的呼吸作功。100呼吸機(jī)壓力上升時(shí)間（RiseTime）意義表示吸氣壓力從0上升到目標(biāo)壓力的95%時(shí)所需要的時(shí)間。設(shè)置為100，表示壓力上升時(shí)間為100毫秒；設(shè)置為5，表示壓力上升時(shí)間是吸氣時(shí)間的80%或2500毫秒（取二者最小值）。調(diào)節(jié)此參數(shù)時(shí)，呼吸機(jī)信息窗顯示達(dá)到目標(biāo)壓力95%的實(shí)際時(shí)間。實(shí)

23、際計(jì)算：假設(shè)吸氣時(shí)間為1秒，那么設(shè)置為100時(shí)，表示壓力上升時(shí)間為0.1秒，設(shè)置為5時(shí)，表示壓力上升時(shí)間為0.8秒（小于2.5秒），由于5-100之間設(shè)置間隔是5（也就是說Rise time的設(shè)置值是5，10，15，20100），間隔數(shù)為19。而從5-100之間在吸氣時(shí)間=1秒時(shí)的差值為0.7秒（0.8-0.1=0.7），那么每個(gè)間隔對(duì)應(yīng)的時(shí)間就是0.7*1/19約等于0.036秒。因此Rise time=95時(shí)，時(shí)間就比100時(shí)多了一個(gè)時(shí)間間隔即0.036秒，因此95就表示壓力上升時(shí)間是0.136秒，約等于0.14秒。這里有個(gè)取值的問題，呼吸機(jī)顯示小數(shù)點(diǎn)后二位，因此只能四舍五入了。以此類推，吸氣時(shí)間=1秒時(shí)，Rise time對(duì)應(yīng)的時(shí)間值分別為90（0.17), 85(0.21)