護(hù)理查房-高尿酸血癥合并慢性腎功能不全-PPT課件

1、 護(hù)理查房 高尿酸血癥合并慢性腎功能不全主要內(nèi)容高尿酸血癥相關(guān)知識(shí) 概念-病因-與各種疾病的關(guān)聯(lián)-臨床表現(xiàn)-治療個(gè)案護(hù)理 病例介紹-護(hù)理問題-護(hù)理措施-護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理查體 床邊查體討論環(huán)節(jié) 飲食是人類嘌呤化合物終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂致高尿酸血癥。尿酸在正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L女性高于360mmol/L高尿酸血癥定義患病率變化趨勢（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999, 22：434 ，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風(fēng)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池

2、(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加病因人群因素：年齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬HUA史、靜坐生活方式、社會(huì)地位高人群。飲食因素：高嘌呤食物：肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其啤酒）。疾病因素：高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、腎臟疾病等。藥物因素：阿司匹林，利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和受體阻滯劑等阻止尿酸排泄。誘發(fā)因素血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形

3、尿毒癥加重冠心病高血壓危害高尿酸血癥與痛風(fēng) 是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，但不足以導(dǎo)致痛風(fēng)，只有尿酸鹽在機(jī)體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風(fēng)的可能性越大。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)血尿酸水平不一定都高。 血尿酸mg/dl 5年累積痛風(fēng)發(fā)病率(%) 6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.81030.5未來5年痛風(fēng)發(fā)病率 HUA與冠心病尿酸水溶性、溶解度低, HUA尿酸結(jié)晶沉積血管壁,損傷血管內(nèi)膜。促進(jìn)血小板黏附、聚集, 血栓形成。尿酸鹽結(jié)晶可激活血小板, 高尿酸血癥冠脈栓塞。尿酸伴氧自由基生成增加,尿酸結(jié)晶誘發(fā)炎性反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化。HUA 血循環(huán)中

4、的內(nèi)皮素增高,誘發(fā)、加重冠心病。尿酸是抗氧化劑,脂質(zhì)過氧化是動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制之一,HUA與心血管危險(xiǎn)因素相關(guān):老年、男性、高血壓、糖尿病、高甘油三酯血癥、肥胖、胰島素抵抗等 加速動(dòng)脈粥樣硬化,降低腎臟對(duì)尿酸的清除率,繼發(fā)血尿酸水平升高。尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小動(dòng)脈和慢性間質(zhì)炎癥使腎損害加重。2.尿酸可直接使腎小球入球小動(dòng)脈發(fā)生微血管病變，導(dǎo)致慢性腎臟疾病。 HUA與腎臟損害 臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥指患者僅有高尿酸血癥（男性和女性血尿酸分別為420mol/L和360mol/L）而無關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸結(jié)石等臨床癥狀。發(fā)病率在成年男性占5%7%?；颊卟辉羞^痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，只是查體時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)

5、血中尿酸值偏高。HUA的治療1.改善生活方式 （1）健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、心血管代謝性危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制高嘌呤食物攝入，可食中等嘌呤含量食物。（2）多飲水，戒煙酒：每日飲水量保證尿量在1500ml以上，戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。（3）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30分鐘以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/【身高(m)】2 (18.5-24.9) 輕微嘌呤含量（每100克含025克嘌呤） 米、面、乳類、蛋類、芝士、乳酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖啡、干果、紅酒等。中等嘌呤含量（每100克含25 10

6、0克嘌呤） 肉類、熏火腿、肉汁 、家禽、魚類、豆腐、豆奶、菠菜、綠豆、花椰菜、蘆筍、蘑菇、紫菜等。 高度嘌呤含量（每100克含150 1000克嘌呤）鵝肉、動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎、腸、心和腦）、濃肉汁、鰻魚、魚卵、魚皮、蝦米、鳳尾魚、沙丁魚、貝類、啤酒等。 食物中嘌呤含量指標(biāo)并非所有海產(chǎn)品均為高嘌呤飲食:海參、海蜇皮和海藻為低嘌呤；并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食:黃豆、扁豆、香菇及紫菜為高嘌呤,但不增加患痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。 HUA的治療2.堿化尿液 使尿pH維持在6.26.9 碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉3.避免用使血尿酸升高藥 如利尿劑（尤其是噻嗪類）、 皮質(zhì)激素、尼古丁等4.降尿酸藥 苯溴馬隆、氯沙坦、別嘌呤醇等基本

7、資料 床號(hào)：10床 姓名：譚躍清 性別：男 年齡：58歲 籍貫：湖南 過敏史：無 吸煙、飲酒史：無 因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年余，于2016年4月6日入我科治療。病例介紹病例介紹肌酐 151.09umol/L尿酸 420.56mmol/L尿隱血 2（+）自覺身體無特殊不適，無水腫，尿中無泡沫，食欲無減退，未予重視。肌酐：132umol/L,尿酸：447mmol/L，尿隱血：2（+）門診以“慢性腎功能不全”收入院4-62年前4-5病例介紹既往史：高尿酸血癥史2年，未服藥。高血壓病2年，最高180/90mmHg，服用依娜普利治療，血壓控制在130/80mmHg,30年前有胃潰瘍病史，自訴已治愈，無不適社

8、會(huì)支持：公務(wù)員、育？，同女兒、老伴同住、家庭和睦 經(jīng)濟(jì)情況：外地醫(yī)保，住電梯樓7樓日期/項(xiàng)目肌酐umol/L尿酸mmol/L血沉血紅蛋白g/L2年前151.09420.56不詳不詳4-513244750120腎臟B超示：雙腎結(jié)石；右腎多發(fā)囊性病變；前列腺增大伴鈣化腎及腎動(dòng)脈彩超示：雙腎結(jié)石 左腎大小約12*10mm;右腎大小約58*50mm心臟彩超示：左室舒張功能減低心電圖：竇性心律胃腸鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛1 .慢性腎功能不全 2. 高血壓病2級(jí) 高危組 3. 高尿酸血癥4. 雙腎結(jié)石5.右腎囊腫6前列腺增大伴鈣化 、 生命體征：T 36.4 P 78次/分 R 18次/分 BP 118

9、/60mmHg營養(yǎng)情況：體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/【身高(m)】平方= kg/m2 (18.5-24.9) ，近兩年體重下降 kg飲食愛好：喜辛辣、肉類、油膩食物，口味偏重休息情況：精神欠佳，近半年上夜班較勞累二便情況：正常營養(yǎng)失調(diào)排尿異常知識(shí)缺乏感染的風(fēng)險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦血管意外潛在并發(fā)癥：痛風(fēng)、冠心病極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)飲食的知曉合理安排飲食體重變化遵循推薦的飲食機(jī)體攝入不足，體重下降，輕度貧血護(hù)理目標(biāo)：體重?zé)o明顯減輕1.營養(yǎng)失調(diào)入院第一天進(jìn)行飲食宣教主食以淀粉為主保證熱量充足優(yōu)質(zhì)低

10、蛋白，0.8g/kg/天，減輕腎負(fù)擔(dān)，盡量少攝入植物蛋白，不食用花生、豆類及其制品。低鹽低脂飲食,每天鹽5-8g ，少量多餐，多吃新鮮蔬菜水果注意高血鉀的表現(xiàn)，如脈搏不規(guī)則、肌無力、心電圖改變，要限制高鉀食物，如香菇、桔子、香蕉、芥菜、花菜、菠菜、竹筍、葡萄、番石榴、枇杷、硬柿子、咖啡、濃茶、雞精低磷低鈣低嘌呤飲食。低鈣：應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等；低磷低嘌呤：內(nèi)臟、魚干、汽水、可樂、酵母、雞蛋黃等。監(jiān)測體重每日1次。32533d制定飲食計(jì)劃43545d5454極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)確定有利因素避免

11、有害因素尿量尿隱血結(jié)石引起尿隱血2（+）護(hù)理目標(biāo)：尿隱血（-）2.排尿異常入院第一天1、患者尿量正常，可以適當(dāng)多飲水2、右腎結(jié)石建議外科手術(shù)治療3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石的排出，同時(shí)可以減少骨鈣流失，進(jìn)而減少結(jié)石的產(chǎn)生4、藥物排石？5、減少草酸的攝?。翰げ?、茶葉等含草酸較多的食物要減少食用。6、減少肉類的攝?。簻p少動(dòng)物性蛋白質(zhì)的攝取，可降低形成結(jié)石的機(jī)會(huì)。7、低嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)食品、花生、豆角、菠菜等，均含有較多的嘌呤成分。嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是尿酸，尿酸可促使尿中草酸鹽沉淀。4143d5255d535極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒有受損5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷

12、護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的知曉體溫白細(xì)胞結(jié)石、貧血護(hù)理目標(biāo)：未感染3.感染的風(fēng)險(xiǎn)入院第一天1、結(jié)石的護(hù)理2、貧血的護(hù)理注意休息，避免勞累過度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，可以多吃紅棗之類的水果，禁辛辣的食物3、監(jiān)測體溫1553d5555d555極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)按時(shí)服用降壓藥風(fēng)險(xiǎn)的知曉大便血壓高血壓病心臟彩超示：左室舒張功能減低護(hù)理目標(biāo)：未出現(xiàn)并發(fā)癥3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭腦血管意外入院第一天1、監(jiān)測血壓2、堅(jiān)持長期規(guī)則治療和保健護(hù)理，不可隨意添加或停用藥物3、保持愉快的心情4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循

13、環(huán)5、保持大便通暢6、如果血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)，警惕腦血管意外215?3d545?5d555?極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)知識(shí)的知曉合理安排飲食尿酸遵循推薦的飲食尿酸偏高護(hù)理目標(biāo)：尿酸值正常3.潛在并發(fā)癥：痛風(fēng)入院第一天1、相關(guān)知識(shí)宣教：尿酸高的病因及并發(fā)癥2、護(hù)理:戒吃高嘌呤的食物戒吃高膽固醇的食物動(dòng)物內(nèi)臟(肝，腸，腎，腦)，肥肉，魚類。戒酒不可飲酒，尤其是啤酒，紹興酒。一旦血中酒精濃度高達(dá)200mg/dl，血中乳酸會(huì)隨著乙醇的氧化過程而增加，令腎臟的尿酸排泄受阻，結(jié)果使血中尿酸增加。健康飲食推薦：南瓜、淮山、蓮藕、芋頭、蘿卜、番薯11447Mm