肝癌護(hù)理查房-PPT課件 (2)

1、肝癌及經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后的護(hù)理-內(nèi)五科陳佳 肝臟的解剖肝臟的供血分段及分葉肝癌概念 -原發(fā)性肝癌-轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)病原因 病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確-病毒性肝炎 -肝硬化 -黃曲霉素 -其他因素 分型 按細(xì)胞分型分 -肝細(xì)胞型（為主） -膽管細(xì)胞型 -混合型 按腫瘤的形態(tài)分 -結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型和小癌型轉(zhuǎn)移方式 -血行轉(zhuǎn)移 -淋巴轉(zhuǎn)移 -種植轉(zhuǎn)移 -直接蔓延臨床表現(xiàn) 肝癌的早期表現(xiàn)很不典型 - 肝區(qū)疼痛 為常見首發(fā)癥狀。 - 胃腸道癥狀 - 全身癥狀 - 轉(zhuǎn)移灶癥狀 - 最常見體征 肝癌的常見并發(fā)癥肝性腦病 是肝癌晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,約1/3的病人因此死亡。上消化道出血 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 繼發(fā)感染

2、 輔助檢查腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè) 1、甲胎蛋白的測(cè)定 是肝癌早期診斷的重 定 要方法之一。AFP診斷肝癌的指標(biāo)是500g/l持 性續(xù)四周由低濃度逐漸升高不降在200g/l以上的 診中等水平持續(xù)8周。 斷 2、去-谷氨酰轉(zhuǎn)酞同工酶超聲檢查 CT X線肝血管造影 MRI 定位診斷放射性核素掃描 其他 治療方法手術(shù)治療 確診肝癌，腫瘤局限一葉或者半肝者 是肝癌首選 無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療方法 肝功能代償尚好 心、肝、腎功能能耐受者其他治療 化療、放療、經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療、肝移植，還可以采用液氮冷凍、射頻消融術(shù)或激光治療介入治療 經(jīng)血管途徑 (經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù) TACE) 介入治療原理 進(jìn)行肝

3、動(dòng)脈栓塞化療時(shí)腫瘤內(nèi)藥物濃 度高于周圍靜脈給藥，而肝代謝作用使周圍血管藥物濃度不高，且栓塞阻斷了腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供給血管而對(duì)正常肝組織影響不大。所以癌結(jié)節(jié)大部分壞死，而肝臟功能不受損或受損不嚴(yán)重。適應(yīng)證各期原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌減輕肝癌引起的疼痛和控制腫瘤破裂出血禁忌證嚴(yán)重的心肝腎功能不全，有碘過敏血管造影禁忌者腫瘤病變已超過整個(gè)肝臟的4/5全身廣泛轉(zhuǎn)移終末期患者手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備 碘過敏實(shí)驗(yàn) 甲胎蛋白檢查 腹部B超或CT明確病變范圍 介入術(shù)前護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 常規(guī)檢測(cè)，備皮 碘過敏試驗(yàn) 營(yíng)養(yǎng)和液體 導(dǎo)管插入腹腔干 腫瘤血管及腫瘤染色 手術(shù)步驟（一）手術(shù)步驟（二） 肝臟腫瘤供血?jiǎng)用} 栓塞后 手

4、術(shù)后復(fù)查效果圖病情介紹 患者：劉又芝 10床 女 58歲 入院時(shí)間：2012.4.11 住院號(hào)：1204102103 現(xiàn)病史：患者約一周前開始無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，間斷性發(fā)作，伴有腹痛、惡心，無嘔吐，無尿黃及厭油，曾在當(dāng)?shù)亻T診予止疼藥口服治療及輸液治療，疼痛可緩解，但易反復(fù)發(fā)作，今來我院就診，門診行肝臟彩超示：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變性質(zhì)待查、膽囊結(jié)石，以“肝內(nèi)占位性病變性質(zhì)待查”收入我科。起病來精神欠佳，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。 既往史：有乙肝、膽囊結(jié)石病史。 入院查體：T 37.8 P90次/分 R20次/分 BP124/74mmHg。神清，精神可，全身皮膚、黏膜無

5、黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)鞏膜無黃染，腹平軟，右上腹壓痛，無反跳痛，脾肋下未及，肝肋下6cm，肝區(qū)扣擊痛（+），腎區(qū)無扣擊痛 11/4 心電圖：竇性心律、心電軸左偏 胸部CT：無明顯異常，血常規(guī)正常，肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶94u/l, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶79u/l ，總膽紅素：34.9mol/l，乙肝大三陽,甲胎蛋白11.6ng/ml 15/4 請(qǐng)外1、介入科會(huì)診：建議行介入治療，加退黃-苦黃 24/4 總膽紅素：14.4mol/l 26/4 局部麻醉下行肝動(dòng)脈造影化療栓塞術(shù) 28/4 訴惡心，予胃復(fù)安10mg肌注 29/4 18時(shí)T38.8 予雙氯芬栓鈉1/3粒塞肛，血培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)

6、30/4 T36-38.5 抗感染（頭孢他定） 11/5 肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶86u/l, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶69u/l 12/5 患者出院 期間用藥：護(hù) 肝-多烯、硫普羅寧等 增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑癌-艾迪 護(hù) 胃-泮托拉唑29/5 再次入院查體：T 36.8 P80次/分 R20次/分BP124/74mmHg 肝肋下6cm，肝區(qū)扣擊痛（+），血常規(guī)正常，肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶73u/l, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶60u/l,甲胎蛋白17ng/ml，肝臟增強(qiáng)CT示：肝臟腫瘤區(qū)域碘油聚集良好，其余肝實(shí)質(zhì)未見明顯碘油沉積，腫瘤形態(tài)、大小無明顯變化。期間用藥：護(hù) 肝-多烯、硫普羅寧等4/6 患者出院 護(hù)理診斷疼痛體溫過高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

7、焦慮胃腸道反應(yīng)有感染的危險(xiǎn)出血傾向潛在并發(fā)癥護(hù)理措施疼痛 與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合癥有關(guān)。 1、觀察疼痛，若肝破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。 2、按三級(jí)止痛的方法應(yīng)用止痛劑 3、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法 4、心理護(hù)理 體溫過高 與免疫力低下，術(shù)后腫瘤壞死吸收或繼發(fā)感染有關(guān)1、病情觀察2、病室環(huán)境要舒適、潔凈。冬季注意保暖。3、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，及時(shí)添加被褥。高熱時(shí)遵醫(yī)囑給藥物降溫或物理降溫。出汗時(shí)及時(shí)協(xié)助擦汗、換衣，避免受涼。4、遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素。5、適當(dāng)安慰病人，使病人保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)心理護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與腫瘤消耗、化療所致攝入減少有關(guān)1、給予高蛋

8、白、高熱量、高維生素、低脂肪食物。2、飲食多樣化，注意食物搭配3、進(jìn)食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌堅(jiān)硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性及植物纖維素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者發(fā)生食管或胃底靜脈破裂出血。4、多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。5、發(fā)熱病人多飲水，以利熱量散發(fā)。6、吐頻繁者應(yīng)暫時(shí)禁食，以免食物對(duì)胃產(chǎn)生刺激，增加嘔吐次數(shù)，消耗體力。7、對(duì)腹水病人應(yīng)限制鈉的攝人，給予低鹽或無鹽飲食。8、肝昏迷前期或肝昏迷病人應(yīng)給予低蛋白飲食焦慮 與擔(dān)心預(yù)后和疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 1對(duì)病人的焦慮程度及軀體情況做全面細(xì)致的評(píng)估。 2加強(qiáng)心理護(hù)理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。 3病人焦

9、慮時(shí)，可指導(dǎo)其注意力的方法，如聽音樂等。 4加強(qiáng)社會(huì)支持，減輕患者心身癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。胃腸道反應(yīng) 與介入用化療藥物毒副作用有關(guān) 1、記錄嘔吐物顏色、性質(zhì)和量 2、加強(qiáng)口腔護(hù)理 3、對(duì)于嘔吐嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)吐藥物 4、靜脈補(bǔ)液鼓勵(lì)患者多喝水，以促進(jìn)造影劑排泄，減輕對(duì)腎臟的損害。 5、術(shù)后1-3日進(jìn)清淡、易消化的半流質(zhì)飲食。幾日后無胃部不適，可進(jìn)高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂飲食。有感染的危險(xiǎn) 與化療、放療導(dǎo)致的白細(xì)胞減少、抵抗力下降、介入手術(shù)后有關(guān) 1、病情觀察 2、病房定期紫外線消毒，減少人員探視，保持室內(nèi)空氣新鮮，病人應(yīng)注意休息，避免勞累。 3、指導(dǎo)或協(xié)助病人做好口腔、皮膚護(hù)理，

10、減少感染機(jī)會(huì) 4、出現(xiàn)呼吸道、腸道、泌尿系統(tǒng)等感染時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)用藥，各項(xiàng)護(hù)理工作嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。 出血傾向：與介入術(shù)后有關(guān) 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征 2、觀察穿刺部位有無出血，足背血運(yùn)及溫度變化。 3、術(shù)后穿刺點(diǎn)用股動(dòng)脈加壓器壓迫止血，每小時(shí)松一圈，8小時(shí)松完，肢體制動(dòng)8小時(shí)，穿刺肢體呈外展伸直位，絕對(duì)臥床休息24h，24小時(shí)后方可逐漸離床活動(dòng)。潛在并發(fā)癥 癌結(jié)節(jié)破裂出血，肝功能損害，動(dòng)脈內(nèi)血管栓塞1、避免外力損傷.做好病人的宣教，尤其對(duì)于容易發(fā)牛癌腫破裂的巨塊型者2、做好腹痛的評(píng)估，對(duì)于疼痛突然加劇要結(jié)合查體，判斷有無反跳痛、肌緊張等急腹癥體征，配合醫(yī)生行診斷性腹穿3、明確癌腫破

11、裂出血，能耐受手術(shù)者，積極做好肝動(dòng)脈結(jié)扎、大網(wǎng)膜包裹填塞或緊急肝動(dòng)脈栓塞等治療；不能耐受手術(shù)者，做好補(bǔ)液、輸血、止痛、止血等對(duì)癥治療和護(hù)理。4、以轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高為主要表現(xiàn)，觀察患者的皮膚、鞏膜有無黃染，定期進(jìn)行肝功能及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑護(hù)肝治療。5、表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、麻痹、無脈和蒼白，嚴(yán)重可發(fā)生肢體缺血壞死。遵醫(yī)囑緊急對(duì)癥處理；術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。健康教育休息與運(yùn)動(dòng)飲食復(fù)診用藥心態(tài)介入性消融術(shù) 在超聲波引導(dǎo)下用直徑11.5毫米左右的特制穿刺針直接經(jīng)皮膚穿刺至肝臟病灶區(qū) 注入滅活腫瘤的物質(zhì)：如將無水酒精注入腫瘤組織內(nèi)，直接殺滅癌瘤，適用于腫瘤直徑

12、3厘米者 向腫瘤內(nèi)導(dǎo)入熱能：在活體狀態(tài)下，為了使腫瘤細(xì)胞死亡，應(yīng)使瘤組織內(nèi)的溫度達(dá)到50100、持續(xù)時(shí)間10分鐘。目前臨床應(yīng)用產(chǎn)生熱能的技術(shù)有射頻、微波、激光和高強(qiáng)度聚焦超聲波等 經(jīng)皮穿刺冷凍治療肝動(dòng)脈導(dǎo)管藥盒植入術(shù)是通過介入方法經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺、插管，導(dǎo)管前端至肝動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)管的尾端經(jīng)皮下通道與埋置與皮下組織中的藥盒相連，術(shù)后定期經(jīng)皮穿刺向藥盒內(nèi)注入化療藥物，達(dá)到對(duì)腫瘤長(zhǎng)期、規(guī)律、可控性的治療目的。放射免疫治療是將放射性核素標(biāo)記腫瘤抗體注射入體內(nèi)，抗體與相應(yīng)的腫瘤抗原結(jié)合，把放射性核素?cái)y帶到腫瘤部位，放射性核素衰變過程中發(fā)出的射線對(duì)周圍腫瘤細(xì)胞DNA造成損傷，最終造成腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制和壞死。131碘美妥昔單抗注射液利卡汀管道介入性疏通術(shù)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展常導(dǎo)致人體重要管道