創(chuàng)傷失血性休克-PPT課件

1、 蘇州市立醫(yī)院東區(qū)急診室 金麗娜創(chuàng)傷失血性休克病人 液體復(fù)蘇急性失血性休克是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見(jiàn)類(lèi)型。創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬(wàn)2創(chuàng)傷失血性休克定義是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后大量失血、失液、有效循環(huán)不足，微循環(huán)灌注不足，使組織和器官缺血、缺氧，產(chǎn)生多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化的綜合征1。 急性失血性休克早期擴(kuò)容策略觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一5急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴(kuò)容觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一一、液體復(fù)蘇的兩種觀點(diǎn) 即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)限制性液體復(fù)蘇（低血壓性液體復(fù)蘇）即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)定義8以最快的

2、速度，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要臟器的灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展，是休克液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的方法及臨床措施。 即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)楊錦平等9主張?jiān)趧?chuàng)傷性休克病人傷后1 h內(nèi)，迅速補(bǔ)充1 000 mL2 000 mL平衡液，然后輸血及補(bǔ)充膠體（血漿、羥乙基淀粉液）。即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)缺點(diǎn)：1.早期大量輸液可以使凝血因子稀釋?zhuān)茐囊呀?jīng)形成的血栓，從而加重出血102.造成液體超負(fù)荷，面部、四肢、軀干、內(nèi)臟器官水腫，增加死亡率和并發(fā)癥。 限制性液體復(fù)蘇(低血壓性液體復(fù)蘇) 指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血1

3、1。限制性液體復(fù)蘇模式的優(yōu)點(diǎn) 減少出血量，避免過(guò)多、過(guò)快輸液導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂、心功能急性衰竭、各種形式的肺水腫、出凝血平衡失常等危及病人生命的并發(fā)癥。 鄭偉華等兩種液體復(fù)蘇效果比較限制性液體復(fù)蘇優(yōu)于積極液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇限制到什么程度方國(guó)美17提出限制性液體復(fù)蘇目標(biāo)SBP、MAP分別為931 kPa和665 kpa。血壓回升到70 mmHg左右，以防大量輸液使血壓升高，反而加重出血10，11。 2009美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦12應(yīng)用小容量復(fù)蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液活動(dòng)性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇二、復(fù)蘇液體的選擇等滲晶體溶液 ? 膠體溶液?高滲溶液高滲高膠溶液等滲晶體的優(yōu)

4、點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的缺點(diǎn) 只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫 75%-80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合 擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿(mǎn)足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充 大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）擴(kuò)容效能強(qiáng)擴(kuò)容時(shí)間持久所需液體量少組織水腫輕腎小球?yàn)V過(guò)率下降凝血障礙高滲高膠溶液 小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)

5、點(diǎn)更快速、更強(qiáng)效、更長(zhǎng)久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過(guò)程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過(guò)內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5通過(guò)維持膠體滲透壓，可延長(zhǎng)液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇15出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90

6、mmHg，出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的原則臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類(lèi)型、用量及晶體液與膠體液的比例晶、膠并用，各盡其能因人而宜，靈活應(yīng)用急性失血性休克液體復(fù)蘇簡(jiǎn)要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標(biāo)值為90 mm hgSBP目標(biāo)值為70-90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血后序貫充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉參 考 文 獻(xiàn)1 史愛(ài)珍，姜梅，王芝刨傷性休克患者急救護(hù)理補(bǔ)液速度的探討口護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18

7、(4)：3023032杜曉冬，余海放，王玲ISS、補(bǔ)液量、BE對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的影響現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32(7)：8378383張英澤創(chuàng)傷急救中存在的問(wèn)題及其發(fā)展方向中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：7057064 高勁謀創(chuàng)傷急救與治療模式探討J中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：7077085王正國(guó)多發(fā)傷的救治J中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(1)：136朱蘭英休克體位的護(hù)理探討實(shí)用醫(yī)技雜志，2003，10(4)：7延鳳梅，王江濱，張亞仙頸椎手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(8)：268馮麗潔，沈洪創(chuàng)傷院前急救中的高級(jí)生命支持J中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003

8、，15(4)：2542569寧勇，侯振才，劉曉冰，等34例創(chuàng)傷性休克病人低血壓性液體復(fù)蘇應(yīng)用探討J中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(1O)：76576610馬威，張森煌多發(fā)傷的一體化急救模式分析J齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26(6)：62362411 劉玉仁，羅素琴，呂傳柱，等嚴(yán)重多發(fā)傷急救一體化探討J中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22(7)：41312楊自力，吳恒義多發(fā)傷及其急救J創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(1)：75 7713何忠杰，張憲，文字，等鏈?zhǔn)搅鞒碳本葟?fù)蘇非手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的研究口中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2002，22(7)：39539614鄭偉華，汪新良，徐華，等限制性液體復(fù)蘇救治與積極液體復(fù)蘇救治創(chuàng)傷失血性休克的效果比較中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)血雜志，2007，2(9)：915田甜，蒯麗萍，陳盛新，等用于失血性休克的輸液類(lèi)藥物的選擇研究藥學(xué)實(shí)踐雜志，2008，26(2)：12312514 吳耀建，曾嵐，王文鋒，等創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的臨床研究J中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25(2)：13513615 余如平創(chuàng)傷患者急診手術(shù)中的靜脈輸液管理J解放軍護(hù)理雜志，2005，2