肝硬化-PPT課件

1、肝 硬 化 概 述肝硬化是一種常見的慢性肝病，是一種由不同病因長期或反復作用，引起慢性彌漫性肝病。 病理特征：有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝血液循環(huán)障礙，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。 臨床上以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，有多系統(tǒng)受累，晚期并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴重并發(fā)癥。 病人以青壯年男性多見。3548歲高發(fā)，男女比例3.68：1 ?！静∫蚺c發(fā)病機制】我國最為常見的是病毒性肝炎 國外則是酒精性中毒病毒性肝炎慢性酒精中毒藥物或化學毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病營養(yǎng)失調(diào)免疫紊亂血吸血蟲病病因不明1.

2、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 我國肝炎發(fā)病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝?，最后導致肝硬化?在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感?甲型和戊型肝炎不發(fā)展為肝硬化。 2. 酒精中毒 長期大量飲酒（每日攝入乙醇80g達10年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。 3. 藥物或化學毒物長期接觸CCl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化4. 膽汁瘀積 持續(xù)肝內(nèi)

3、瘀膽或肝外膽管阻塞時，高濃度的膽酸、膽紅素損害肝細胞可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。5. 循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞肝細胞長期瘀血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生瘀血性（心源性）肝硬化6. 其他： 遺傳和代謝障礙： 由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆狀核變性（銅沉積）。營養(yǎng)失調(diào)：慢性炎癥性腸病免疫紊亂：自身免疫性慢性肝炎血吸蟲?。洪L期反復感染隱源性肝硬化：原因不確定 肝硬化的病理變化和發(fā)展有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成 結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成 肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展

4、成為肝硬化。小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化根據(jù)肝硬化結(jié)節(jié)病理特征：小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)、不完全分割性肝硬化【臨床表現(xiàn)】 一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化 。 肝功能代償期肝功能失代償期兩者的界限并不清楚一 、代償期： 1. 乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹 脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。 2. 營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大。3. 肝功：正常或輕度異常。 200020022003二、失代償期：主要為肝功能減退、門靜脈高壓。同時出現(xiàn)全身癥狀。 （一）肝功能

5、減退 1.全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 。 2. 消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐 ；對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。 原因： *門V高壓胃腸道瘀血水腫 *消化吸收障礙 *腸道菌群失調(diào) 半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。3.出血傾向和貧血：出血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛細血管脆性增加有關(guān) 貧血： 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進病人表現(xiàn)鼻出血、牙齦出血皮膚紫癜

6、和胃腸出血等傾向4.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少男性：性欲降低、睪丸萎縮、乳腺增生女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌。醛固酮、抗利尿激素增多 腹水(二) 門靜脈高壓 門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)建立開放、腹水 其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義。 1. 脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。2. 側(cè)枝循環(huán)建立和開放 門靜脈壓力增高200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟

7、受阻導致門-體側(cè)支循環(huán)建立. 食管下段、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張3. 腹水 最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、心悸、肝性胸水腹水形成機制： 門V壓力增高300mmH2O、血管靜水壓增高 低清蛋白血癥30g/L 淋巴液形成增加 抗利尿激素及繼發(fā)性醛固酮增加 腎臟因素：有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少（三）肝臟情況 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān)，晚期肝臟不大。 質(zhì)硬、通常無觸痛，在肝細胞壞死或炎癥時可有壓痛。三、并發(fā)癥1.上消化道出血 最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。

8、 原因 ： 食道、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍2.感染 原因：抵抗力低、門脈側(cè)枝開放細菌感染:肺炎、膽道感染、大腸桿菌、 敗血癥、自發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，查體全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。 3. 肝性腦病是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥,也是其最常見的死亡原因4. 原發(fā)性肝癌肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水等。5、肝腎綜合征在肝功能嚴重損害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血痰，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉，無尿和少尿，但腎臟大多無明顯器質(zhì)性損害表

9、6. 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥： 攝入不足 長期利尿 大量放腹水 抗利尿激素增高 低鉀低氯血癥與堿中毒： 攝入不足 嘔吐、腹瀉 長期利尿、高滲葡萄糖 醛固醇繼發(fā)增多7. 肝肺綜合癥 嚴重肝病伴肺血管擴張和低氧血癥發(fā)生率13%47% 內(nèi)源性擴張血管物質(zhì)肺內(nèi)毛細血管擴張肺間質(zhì)水腫通氣障礙通氣/血流比例失調(diào) 表現(xiàn)：低氧血癥、呼吸困難Add Your Text【實驗室及其他檢查】1. 血常規(guī)失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時白細胞和血小板計數(shù)減少。2. 尿常規(guī)及尿三膽有黃疸及腹水時，尿中尿膽元增加，也可出現(xiàn)膽紅素。有時可出現(xiàn)蛋白及管型。 3. 肝功能實驗血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率

10、降低或倒置 4. 免疫學檢查可查出乙型肝炎及丙型肝炎的標志物 5. 腹水檢查 漏出液 6. 影像學檢查- X線、CT B超檢查、MRI 7. 內(nèi)鏡檢查 胃鏡能清楚顯示曲張靜脈或出血時的部位與程度 腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可穿刺活檢，對鑒別有幫助。 【診斷要點】肝硬化的主要診斷依據(jù)是： 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲病、酗酒及營養(yǎng)失調(diào)史。 肝臟可稍大，晚期常縮小、質(zhì)地變硬、表面不平。 肝功能減退。 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。 肝活檢有假小葉形成【治療要點】目前尚無特效治療（一） 腹水的治療 1. 限制水鈉的攝入 2. 利尿劑 ：常用保鉀利尿劑有螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，排鉀

11、利有呋塞米和氫氯噻嗪，單獨用排鉀利尿劑需注意補鉀。所以螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可減少電解質(zhì)紊亂。 3. 提高血漿膠體滲透壓：輸注蛋白，血漿。 4. 腹腔穿刺放液：每次排放4-6L，或10L但要同時輸注清蛋白40-60g，以維持有效血容量，防止血循環(huán)紊亂。此法消除腹水效果較好。5.腹水濃縮回輸 ：用于難治性腹水。放腹水5-10L，經(jīng)超濾或透析濃縮成0.5L，回輸至病人靜脈內(nèi)。應(yīng)注意發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂不良反應(yīng)及并發(fā)癥；注意不可回輸有感染的腹水。（二）外科處理 1. 門脈高壓和脾亢的手術(shù)治療 2. 肝移植 3. 并發(fā)癥的治療 【主要護理診斷措施及依據(jù)】 1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

12、與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān) 2. 體液過多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）飲食治療的護理：向病人及家屬說明導致營養(yǎng)不良的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則，既保證營養(yǎng)又遵循必要的飲食限制。目的為改善肝功能、延緩病情進展。高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物。血氨高時限禁蛋白，病情好轉(zhuǎn)逐漸增加攝入量，應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品1)蛋白質(zhì)：以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦肉為主2)維生素：新鮮蔬菜、水果3)限制水鈉：以免加重腹水，有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉限制每天500mg-800mg，（氯

13、化鈉1.2-2.0g），進水量限制每天1000Ml左右。 4)避免損傷曲張靜脈：靜脈曲張者應(yīng)進食菜泥、肉末、軟食進 食時細嚼慢咽。切勿混入糠皮、魚刺，以免損傷曲張靜脈導致出血。（3）營養(yǎng)支持：必要時靜脈補充營養(yǎng)，如復方氨基酸、清蛋白或新鮮血漿。（4）營養(yǎng)狀況監(jiān)測： 根據(jù)食品、進食量、體重、實驗室有關(guān)檢查指標。2. 體液過多 與肝功能減退、門脈高壓所致鈉水潴留有關(guān)（1）休息和體位; 平臥有利于增加肝、腎血流量，改善肝細胞的營養(yǎng)提高腎小球濾過率。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：應(yīng)避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入：措施見飲食護理（4）用藥護理：使用利尿劑時應(yīng)特別維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，每天體重減輕不超過0.5kg為宜。過快引起肝性腦病。（5）病情監(jiān)測：觀察腹水和下肢水腫的消長，記錄出入量，準確測量腹圍和體重。（6）腹腔穿刺放腹水的護理：術(shù)前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，束緊腹帶，以免腹壓驟降；記錄抽出腹水的量、顏色和性質(zhì)，標本及時送檢?！窘】抵笇А?. 疾病知識指導：幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識及自我護理方法，應(yīng)對各種因素，樹立信心。切實遵循飲食原則和計劃；注意保暖和休息，預防感染。2. 保證身心休息