護(hù)理文書-PPT課件

1、護(hù)理文書書寫要求泌尿科 劉洋基本要求1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。（侵權(quán)責(zé)任法第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：偽造、篡改或者銷毀病歷資料

2、。） 5.病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。體溫單 1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。2.在4042所對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。4.新入院（轉(zhuǎn)入）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（7:00，15:00），連續(xù)

3、3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（15:00）。體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7:00，15:00，19:00）；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5及以上者須行物理或藥物降溫。3.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、

4、日，其余只填日。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5/ 6/l 7/2 8/3 9/4（用紅墨水筆）。姓名 三毛 入院日期2011.2.28 科別內(nèi)科(外科) 床號10(20) 住院號1000 日 期 2011.2.28293.12345住 院 日 數(shù) 1234567手術(shù)后天數(shù)123/ 4/15/26/31）體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊北硎?，腋溫用

5、“”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。體溫不升，低于35者，在35線處畫記體溫標(biāo)記?；颊哂捎谠\療活動(dòng)而外出、拒測等原因未測體溫時(shí)，在34線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7:00，15:00）。（2）脈搏、心率曲線的繪制：脈搏用紅“”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈

6、畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“ ”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。H（3）呼吸曲線的繪制：呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“ ”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。R6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7.大便次數(shù)均于下午測體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入

7、當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“ ”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。9.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。排 大便次數(shù) 11/E1 1

8、/EO出 尿量(ml)15002500/C量 其它(ml)500液體入量(ml)1750血壓(mmHg)120/70體 重(kg)臥床藥 物 過 敏青霉素藥 物 過 敏 史鏈霉素記出入量的內(nèi)容及要求入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測量記錄。出入量每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下

9、班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。體溫單注意事項(xiàng)1、入院時(shí)間用xx時(shí)xx分表示。2、外出、拒測前后不聯(lián)線。3、轉(zhuǎn)入體溫測量遵照入院。4、繪制的T、P、R應(yīng)與護(hù)理記錄相符。5、數(shù)據(jù)要真實(shí)。醫(yī)囑單1.醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。2.醫(yī)囑的

10、執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)與護(hù)理記錄相符。3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.同一時(shí)間下達(dá)后又停止的醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者、核對者、醫(yī)囑停止執(zhí)行者均要簽齊，取消醫(yī)囑不用簽名。入院患者護(hù)理評估記錄單1.既往史沒有時(shí)在“無”上打勾。診斷填寫門急診診斷2.項(xiàng)目“每日睡眠多少小時(shí)”不得空項(xiàng)。3.壓瘡評分、跌倒評分每位患者都要評估（即使0分） 帶有導(dǎo)管者需評估導(dǎo)管滑脫，無導(dǎo)管者畫斜線刪除。4.其余未填空項(xiàng)一律畫斜線刪除。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單1.風(fēng)險(xiǎn)評分認(rèn)真如

11、實(shí)評分，16分無需建單，12分每天評估，16分每三天評估。2.入院時(shí)間要寫年、月、日3.護(hù)理措施能做到的打鉤。4.動(dòng)態(tài)評估時(shí)局部情況要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)情況如實(shí)填寫，不要不進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，胡編亂造或照抄上一次評分。跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單1.風(fēng)險(xiǎn)評分按照評價(jià)依據(jù)認(rèn)真如實(shí)評分， 25分建單，每三天評估一次。2.入院時(shí)間要寫年、月、日3.護(hù)理措施能做到的打鉤。4.動(dòng)態(tài)評估根據(jù)患者當(dāng)時(shí)情況如實(shí)評估，評分增加或降低，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)好轉(zhuǎn)或惡化說明。如：停用或使用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑。 1.風(fēng)險(xiǎn)評分按照評價(jià)依據(jù)認(rèn)真如實(shí)評分， 13分建單，每三天評估一次。2.護(hù)理措施能做到的打鉤。3.動(dòng)態(tài)評估根據(jù)患者當(dāng)時(shí)情況如實(shí)評估，評分增加或降

12、低，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)好轉(zhuǎn)或惡化說明。如：意識不清、出現(xiàn)中度煩躁。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估單護(hù)理記錄單 本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護(hù)理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。 病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗(yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。輸血應(yīng)記錄過程。存在問題真實(shí)性：護(hù)理記錄應(yīng)具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚并能反映病人的客觀情況以及護(hù)士為病人提供服務(wù)的真實(shí)過程。不可編造有關(guān)數(shù)據(jù)，提前記錄，護(hù)士之間代簽名等?？陀^性：護(hù)理記錄要求客觀性記錄，不要出現(xiàn)如：血壓高、出

13、血多、脈搏快、呼吸急促、加大吸氧、調(diào)節(jié)升壓藥滴數(shù)等主觀性描述?？陀^性描述就是用數(shù)據(jù)說話，記錄你看到的、聽到的、做到的，不要記錄主觀性判斷。 寫你所做的，做你所寫的及時(shí)性： 當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，如：一位肺心病患者，夜間護(hù)士多次為其吸痰均未及時(shí)記錄，當(dāng)病人死于窒息時(shí)，家屬指控護(hù)士沒有及時(shí)吸痰。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導(dǎo)致空白記錄，使護(hù)士處于被動(dòng)地位，由此可見，有問題要及時(shí)記錄、病情變化時(shí)要及時(shí)記錄、特殊檢查、治療、處置、用藥及手術(shù)前后均要及時(shí)做好記錄，不采用回顧性記錄。 連續(xù)性：護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。特別是上一班出現(xiàn)的情況，在采取相應(yīng)的治療、護(hù)理后，

14、需要下一班體現(xiàn)治療、護(hù)理的效果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班的記錄，個(gè)別護(hù)士只是按照規(guī)定的頻次進(jìn)行記錄，未按具體情況做連續(xù)性的記錄。不能反映病情動(dòng)態(tài)變化，缺乏完整性。相符性： 記錄與體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)療記錄內(nèi)容不相符，如：生命體征，搶救用藥時(shí)間、用藥劑量、病人病情變化時(shí)間、死亡時(shí)間等不一致。如：醫(yī)生記錄病人嘔血 200 ml，而護(hù)理記錄卻是嘔血 300 ml。記錄中描述病人外出，病情不詳，而體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)仍有體溫、脈搏、呼吸的繪制。粘貼單1、區(qū)分化驗(yàn)及檢查單。2、注意核對，勿粘貼錯(cuò)誤。3、折疊正確，規(guī)范，粘貼整齊。4、楣欄填齊，轉(zhuǎn)科搬床時(shí)注意填寫新的科室和床號，并用括號表示。交班報(bào)告本1、填寫楣欄及文

15、件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)。2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報(bào)告先寫離開病區(qū)的病員（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或死亡時(shí)間。進(jìn)入病區(qū)的病員（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科轉(zhuǎn)入。病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即，手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員。書寫報(bào)告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。3、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“”。交班報(bào)告，每頁交班者簽全名。4、交班內(nèi)容：（1）新入院

16、及轉(zhuǎn)入的病員應(yīng)報(bào)告入院時(shí)間、入院方式、入院時(shí)生命體征、重要既往史、發(fā)病經(jīng)過、目前主要主訴、癥狀、體征、心理狀態(tài)、入院后主要治療護(hù)理及效果、下班重點(diǎn)觀察項(xiàng)目和注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。（2）手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，返回病房時(shí)間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。（3）產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間及會陰切口和惡露情況。（4）危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。（5）注意與醫(yī)生交班要相符。在院病歷順序1、

17、體溫單2、長期醫(yī)囑單3、臨時(shí)醫(yī)囑單4、入院記錄或?qū)？迫朐河涗?、病歷續(xù)頁（包括首次病程記錄、日常病程記錄、搶救記錄、上級醫(yī)生查房記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)后病程記錄、病例討論記錄）6、特殊治療記錄（術(shù)前小結(jié)、各類知情同意書、植入人體內(nèi)醫(yī)療器械使用記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、手術(shù)安全核查表）7、首次、住院期間、出院前醫(yī)患溝通表8、會診單9、臨床路徑表10、入院告知書11、入院護(hù)理評估記錄單12、危重病人護(hù)理記錄單13、內(nèi)、外科住院患者護(hù)理記錄單14、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單15、其他檢查粘貼單16、醫(yī)院感染調(diào)查表 住院病人出院病歷歸檔排序1、病歷首頁（一）（二）2、出院記錄（死亡記錄及病例討論）3、入院記錄