醫(yī)療安全不良事件課件(房振勝)

1、醫(yī)療安全不良事件泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處房振勝九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 醫(yī)療安全不良事件定義醫(yī)療安全（不良）事件: 臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。目的與意義（一）通過報告不良事件，可有效避免醫(yī)療缺陷。專家們認(rèn)為，通過信息技術(shù)的使用，可以有效降低醫(yī)學(xué)錯誤。（二）醫(yī)療不良事件報告制度的建立，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險的前提。醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，而醫(yī)療責(zé)任保險具有適法性、公正性和預(yù)防性，無論對社會、患者和醫(yī)生都有積極作用。（三）醫(yī)療不良事件的全面報告，有利

2、于衛(wèi)生行政部門對管轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生率及處理情況有個宏觀的認(rèn)識，分析發(fā)生原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。原則1.行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)部與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門2.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。 在我院，積極鼓勵醫(yī)療安全不良事件上報。3.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。原則4.非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作

3、為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所設(shè)計人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員晉升、評比、獎懲5、 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。 監(jiān)管部門醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)控辦（評審辦）、醫(yī)務(wù)處等職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。醫(yī)療安全（不良）事件分類按部門分類： 醫(yī)療安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件感染相關(guān)安全（不良）事件藥品安全（不良）事件器械、設(shè)備安全（不良）事件血液管理不良事件檢查檢驗不良事件設(shè)施

4、安全（不良）事件服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件安全不良事件等不良事件的具體內(nèi)容(1)病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤(不包括手術(shù)病人或部位錯誤) (2)治療，檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)(3)手術(shù)事件：麻醉，手術(shù)過程中的不良事件 (4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件： 呼吸及交叉感染控制不夠；參數(shù)設(shè)置與病人狀況不符；易損件更換不及時或不理想；脫管等。(5)藥物事件：醫(yī)囑，處方，調(diào)劑，給藥，藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件，包括錯用藥、多用藥、漏用藥等。 (6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。 (7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平

5、面(9)管路事件：管路滑脫，自拔事件(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件(11)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良 (12)醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術(shù)操作等引起的不良事件，包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時等。 (13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損 (14)輸血事件：醫(yī)囑開立，備血，傳送及輸血相關(guān)不良事件(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件 (16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件(17)治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件 (18)傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等

6、事件(19)病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿 (20)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。 (21)病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件 (22)針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂，松動(24)意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。 (25)輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。 (26)其它事件：非上列之異常事件接受及處理部門醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報至質(zhì)控辦（目前報評審辦），由質(zhì)控辦（評審辦）初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析處理。其中：（

7、一）醫(yī)療安全（不良）事件轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)處處理；（二）護(hù)理安全（不良）事件轉(zhuǎn)護(hù)理部處理；（三）感染相關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)感染管理科處理；（四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)藥劑科處理；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)裝備部處理；（六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)后勤保障中心處理；（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件轉(zhuǎn)監(jiān)察室處理；（八）安全不良事件轉(zhuǎn)保衛(wèi)科處理。 上報形式1.書面報告 發(fā)生安全（不良）事件后2448h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面醫(yī)療安全（不良）事件報告表上報。2.網(wǎng)絡(luò)直報 待我院OA系統(tǒng)安裝后，可利用醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。3.緊急電話報告 僅限于在安全（不良）事件可能迅

8、速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報行政總值班人員不良事件處理1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事科室（人）填寫書面醫(yī)療（安全）不良事件報告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容。（1）一般不良事件要求2448h內(nèi)以書面形式報質(zhì)控辦（評審辦）；（2）重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告職能部門（醫(yī)療安全辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、保衛(wèi)科等），由職能部門協(xié)調(diào)處理。同時在 24h內(nèi)填寫書面 醫(yī) 療質(zhì)量安全（不良）事件報告表質(zhì)控辦（評審辦）。不良事件處理2、不良事件，件件有分析，月度季度，有總結(jié)（1）科室層面：發(fā)生的任何不良事件要及時總結(jié)

9、，寫出書面調(diào)查報告，進(jìn)行根因分析，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，確?；颊甙踩?。每季度進(jìn)行總結(jié)，評價分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（2）職能部門：接到報告后要調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，將可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的不良事件消滅在萌芽狀態(tài)。每月將不良事件總結(jié)、評價、分析、匯總后報質(zhì)控辦（評審辦）。不良事件處理3、質(zhì)控辦（評審辦）將接收到的不良事件進(jìn)行登記、分類，轉(zhuǎn)給各職能部門進(jìn)行處理。每月收集各職能部門關(guān)于不良事件總結(jié)報告，每季度匯總后，上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論。4、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對質(zhì)控辦上報的安全（不良

10、）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。不良事件上報及處理流程相關(guān)職能部門（醫(yī)療安全辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、保衛(wèi)科等）協(xié)同處理發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件重大不良事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時，口頭或電話形式上報相關(guān)職能部門科室科室對每件不良事件及時進(jìn)行總結(jié)，寫出書面調(diào)查報告,提出整改措施。報分管領(lǐng)導(dǎo)報主要院領(lǐng)導(dǎo)每季度總結(jié)、評價、分析，資料存檔。每月匯總、分析、評價上報至質(zhì)控辦（評審辦）調(diào)查核實，提出整改意見各科室或個人主動報告醫(yī)療不良事件（24/48小時內(nèi)）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每半年評估總結(jié)，提出改進(jìn)意見、防范措施反饋各職能科室一般不良事件以

11、書面形式上報質(zhì)控科（評審辦）24h內(nèi)書面各相關(guān)職能部門反饋質(zhì)控辦（評審辦）每季度匯總、分析，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會獎罰機(jī)制醫(yī)院規(guī)定：1、鼓勵自愿報告，每報告一份不良事件給予科室績效考核0.2分獎勵。2、隱瞞不報經(jīng)查實， 扣科室績效考核1分；對積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。考試題醫(yī)療安全（不良）事件測驗科室： 姓名： 分?jǐn)?shù)：一、填空 1、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件要求（ ）小時內(nèi)報告。2、（ ）為我院醫(yī)療安全（不良）事件的匯總部門，對全院上報的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行備案、統(tǒng)計和分析。3、醫(yī)療安全（不良）事件分級（ ）（ ）、（ ）和（ ）。3、科室對發(fā)生的任何發(fā)生不良事件要及時總結(jié)，寫出（ ， ），提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，確?；颊甙踩Ｃ浚?）進(jìn)行總結(jié)，評價分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則中醫(yī)療安全（不良）事件上報是核心條款，要求