妊娠生理的生理變化和麻醉對(duì)其的影響

1、妊娠生理的生理變化和麻醉對(duì)其的影響麻醉與妊娠生理妊娠：從受孕到胎兒娩出。 平均。分娩：胎兒及附屬物從母體脫出。麻醉與妊娠生理妊娠和分娩期間： 一方面 在胎盤激素和神經(jīng)內(nèi)分泌等的作用下，母體體內(nèi)各器官在解剖、生理、生物化學(xué)等方面發(fā)生一系列的變化，為了胎兒和新生兒提供生長(zhǎng)發(fā)育、代謝以及分娩時(shí)應(yīng)激所需。 另一方面 在妊娠期間實(shí)行麻醉和手術(shù)，必然涉及母體和胎兒的安全，特別是并存與妊娠相關(guān)疾?。ㄈ缛焉锔哐獕?、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病等）將使孕產(chǎn)婦、胎兒的麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。 主 要 內(nèi) 容妊娠期母體的生理變化胎兒生理麻醉對(duì)母體、胎兒的影響 第一節(jié)妊娠期母體的生理變化 一、代謝的變化(metabolism)

2、 二、循環(huán)系統(tǒng)的變化(circle system) 三、呼吸系統(tǒng)的變化(respiration system) 四、消化系統(tǒng)的變化(digestion system) 五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化(secretion system)第一節(jié)妊娠期母體的生理變化一、代謝的變化(三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)) 由于孕婦三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于高代謝狀態(tài)1、基礎(chǔ)代謝率 （BMR）和機(jī)體氧耗量：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高1520。由于代謝增高，機(jī)體氧耗量亦增加20%30%.2、體重 ：于妊娠13周（3個(gè)月）前體重?zé)o明顯變化。隨著胎兒的發(fā)育，13周后體重平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均

3、約增加 ，包括胎兒、胎盤、羊水、增大的子宮、乳房以及血液、組織間液及脂肪沉積等 。一、代謝的變化(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化 脂肪（fat)代謝： 脂肪是妊娠期間母體體內(nèi)貯存能量和供給能量的主要物質(zhì)。孕期30周時(shí)機(jī)體有34脂肪儲(chǔ)存。供胎兒快速生長(zhǎng)和代謝增加所需。 孕期母體腸道吸收脂肪血脂脂肪儲(chǔ)存。 生產(chǎn)時(shí)體力過度消耗動(dòng)用體內(nèi)脂肪血中酮體增加 易發(fā)生酮血癥 。一、代謝的變化(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化 糖（carbohydrate）代謝：早中期妊娠3個(gè)月到孕8個(gè)月（ 3 2周）刺激 受雌激素、孕激素等多種激素胰島細(xì)胞增生肥大胰島素分泌增加血中胰島素隨妊娠進(jìn)展增多靜注葡

4、萄糖后血中胰島素含量增高比非孕婦明顯；說明孕婦胰島細(xì)胞功能增加。而注射胰島素后血糖下降又不如非孕婦女，說明孕婦對(duì)胰島素敏感性降低同時(shí)對(duì)胰島素需要量增加，導(dǎo)致對(duì)葡萄糖的耐受性逐漸降低。人胎盤催乳素抗胰島素作用一、代謝的變化糖（carbohydrate）代謝：早中期由于孕婦胰島細(xì)胞功能增加-胰島素分泌增加同時(shí)孕婦對(duì)胰島素敏感性降低，對(duì)胰島素需要量增加，導(dǎo)致對(duì)葡萄糖的耐受性逐漸降低。孕期 可能出現(xiàn)： 間斷性糖尿、 間斷性酮尿、隱性糖尿病超 體 重 兒 饑餓性低血糖一、代謝的變化糖（carbohydrate）代謝：妊娠末期1.皮質(zhì)激素.胎盤催乳素抑制胰島素功能，胰島素降到非孕水平2.外周葡萄糖利用率降

5、低肌糖原儲(chǔ)存量減少更多的糖量透過胎盤進(jìn)入胎兒以滿足胎兒生長(zhǎng)血糖增加餐后血糖增高維持時(shí)間延長(zhǎng)一、代謝的變化(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化 蛋白質(zhì)（protein)代謝： Pr代謝，仍呈正氮平衡。由于妊娠母體蛋白質(zhì)合成大于分解，晚期母體和胎兒共儲(chǔ)存蛋白質(zhì)約1000g，其中500g為母體所需，500g供胎兒及胎盤生長(zhǎng)需要。 妊娠32w36w,由于體液潴留 生理性血液稀釋造成母體血漿總蛋白量最低白蛋白濃度降低白球比值下降血漿膠體滲透壓下降孕婦可能出現(xiàn)低蛋白水腫 一、代謝的變化（二）妊娠期體液變化 總體液量增加L，占體重增加量的70。 這種水鈉潴留主要發(fā)生在組織間隙（組織間液可增加L)原因：

6、 雌激素使水、電解質(zhì)在組織間隙潴留； 妊娠期血容量增加； 稀釋性低蛋白血癥，膠體滲透壓(14%) 子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，毛細(xì)血管壓增加，組織液生成增多。一、代謝的變化(三)妊娠期電解質(zhì)的變化妊娠后半期每周平均潴留鈉3g,全孕期鈉總潴量2025g。 妊娠末期又恢復(fù)到原來水平（）。血清鎂在分娩前降低至0.73mmol/L,使子宮肌應(yīng)激性增強(qiáng)。妊娠早期鉀水平下降，末期又恢復(fù)至原來水平，平均值 為。一、代謝的變化(三)妊娠期電解質(zhì)的變化整個(gè)妊娠期約儲(chǔ)備鈣，每天平均需鈣，如果孕婦體內(nèi)鈣儲(chǔ)備不足或飲食缺乏，胎兒所需的鈣將取自母體的骨骼組織，血清鈣正常也不能排除缺鈣。妊娠期母體和胎兒對(duì)鐵的需要量增

7、加約1000g，如果不能及時(shí)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)缺鐵性貧血。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化（一）心臟的變化位置：隨著妊娠子宮的增大，膈肌抬高，迫使心臟向左、向上、向前移位，心尖左移并旋轉(zhuǎn)呈橫 位，心尖搏動(dòng)左移 2.5-3cm.心音：由于心臟移位，大血管扭曲，血粘度 ，血流量， 血流速度,心音 ，心尖區(qū)可 聞及 1-2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖：電軸左偏。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化（二）血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锏?10周開始心血管系統(tǒng)變化，妊娠2436周時(shí)達(dá)到高峰。1、心率增加10%25% 、每搏輸出量增加20%35%；2、心排出量40- 50% ：由于心率增加、每搏輸出量增加， 心排出量，也與雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行關(guān)

8、系。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化（二）血流動(dòng)力學(xué)改變3、血壓：妊早、中期稍下降，晚期輕度。 由于妊娠期間激素水平的變化 ， 妊娠末血壓常受體位影響 引起外周血管中度擴(kuò)張， 舒張壓 如仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫 降低比收縮壓明顯，脈壓增大。 下腔靜脈 ，回心血量減少， 心輸出降低 降低了外周血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化的調(diào)節(jié)能力，容易發(fā)生暈厥和肺水腫仰臥位低血壓綜合征： 有約15%的孕婦仰臥位時(shí)發(fā)生低血壓、臉色蒼白、惡心嘔吐。妊娠期間中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓較平穩(wěn)。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化（二）血流動(dòng)力學(xué)改變4、血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)椎管內(nèi)麻醉的影響由于子宮的壓迫,下腔靜脈壓隨妊娠進(jìn)程增高血液通過擴(kuò)張的椎旁靜脈、椎管內(nèi)靜脈

9、及奇靜脈使回心血量增加孕婦行椎管內(nèi)麻醉時(shí)注入少量的局部麻醉藥可獲得較廣泛的阻滯平面； 穿刺時(shí)出血、置入硬膜外導(dǎo)管 時(shí)出血或血腫形成的發(fā)生率增加椎管內(nèi)靜脈叢的怒張致使硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔間隙縮小二、循環(huán)系統(tǒng)的變化（二）血流動(dòng)力學(xué)改變5、分娩時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)：分娩時(shí)每次子宮收縮約有300ml血液從子宮擠壓進(jìn)入母體循環(huán)，心輸出量約增加為產(chǎn)前的20%80%，母體動(dòng)脈壓增加1020mmHg。第一產(chǎn)程：子宮收縮心輸出量約增加20%，右心房壓 ，平均動(dòng)脈壓約增加10%。第二產(chǎn)程：子宮肌肉+腹部肌肉+骨盆肌肉收縮，回心血量增加， 心輸出量約增加30%50%，心臟負(fù)荷明顯增加。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，子宮縮小

10、，血液從子宮竇驟然進(jìn)入血液循環(huán)，血容量突增，此時(shí)心輸出量增加為產(chǎn)前的60%80%。一般情況下，產(chǎn)后2周心輸出量和平均動(dòng)脈壓回復(fù)到正常水平。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化妊娠和分娩過程中循環(huán)負(fù)荷顯著加重，原來患心臟病的孕婦或非心臟病患者可出現(xiàn)各種危急的并發(fā)癥：急性心力衰竭、急性肺水腫缺 氧、紫紺和栓塞二、循環(huán)系統(tǒng)的變化（三）血液的變化（respiraion system)1、血容量的變化： 妊娠68w開始增加，3234w達(dá)到高峰，約增加35%40%，平均增加 1500ml。其中血漿約1000ml, 紅細(xì)胞20% （500ml）血液稀釋。2、血液成分： Rbc：Rbc生成素，網(wǎng)織Rbc， Rbc 20%（50

11、0ml）由于血漿容量增加超過紅細(xì)胞，血液稀釋，Rbc比容從40%降至33%，血紅蛋白125g/L降至109g/L， Wbc：妊7-8w開始增加，30w達(dá)到高峰，穩(wěn)定在10 12109/L, 主要為中性粒細(xì)胞增多,可持續(xù)至產(chǎn)后2周。 二、循環(huán)系統(tǒng)的變化（三）血液的變化（respiraion system)2、血液成分： 凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。 凝血因子 、 血漿纖維蛋白原：濃度升高40-50%，由正常3-4g/L，升到妊末期5-6g/L。 纖維蛋白穩(wěn)定因子（ X ）濃度降低。 血小板早期稍有減少，末期增加，產(chǎn)后升至500109/ L,兩周后恢復(fù)正常。凝血酶原時(shí)間 (prothromb

12、in PT)、部分凝血酶原時(shí)間 ( activated partialthromboplastia APTT )輕度縮短凝血時(shí)間：無明顯變化三、呼吸系統(tǒng)的變化解剖學(xué)的改變 胸廓：膈肌上升4cm 胸骨下增大（68103） 肋骨外展，橫徑2cm， 胸圍57cm，胸廓容量 大氣道擴(kuò)張，氣道阻力35%黃體分泌松弛素肋骨韌帶松弛三、呼吸系統(tǒng)的變化鼻、咽、呼吸道粘膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)鼻塞、聲帶水腫、聲音變化，解剖學(xué)的改變上呼吸道解剖學(xué)的改變可導(dǎo)致：呼吸道管理和氣管插管困難。三、呼吸系統(tǒng)的變化妊娠期肺功能的改變： 妊娠早期：呼吸系統(tǒng)變化不明顯； 妊中、晚期： 潮氣量：持續(xù)增加，可增高28%，呼吸頻率改變不

13、大， 耗氧量：增加10%20%。妊娠8-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中樞，代償性過度通氣 肺通氣量逐漸增加，妊娠末增加50%過度通氣 PaO2：92mmHg， PaCO2：26-30mmHg， pH： ， HCO3- : 1821mmol/L， BE：-2-3，過度通氣和呼吸性堿中毒妊娠24周后,補(bǔ)吸氣量和余氣量進(jìn)行性下降,至妊足月時(shí)，功能余氣量下降20%三、呼吸系統(tǒng)的變化3分娩時(shí)肺功能的改變：分娩時(shí)，子宮收縮和疼痛進(jìn)一步增加每分通氣量和氧耗量。第一產(chǎn)程：氧耗量增加40%；第二產(chǎn)程：氧耗量增加100%.若第二產(chǎn)程延長(zhǎng)則可能出現(xiàn)低氧血癥和代謝性酸中毒。分娩后48小時(shí)母體功能余氣量和余氣量回

14、到正常，潮氣量5天內(nèi)恢復(fù)。三、呼吸系統(tǒng)的變化歸納妊娠期肺功能的變化有哪些？肺活量無明顯變化 每分通氣量50，潮氣量28%， 存在過度通氣和呼吸性堿中毒功能余氣量約20%，氧儲(chǔ)備降低，易發(fā)生低氧血癥。肺泡換氣量約65%三、呼吸系統(tǒng)的變化4、妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化對(duì)麻醉有何意義？上呼氣道解剖學(xué)改變功能余氣量、氧耗量妊末椎管內(nèi)麻醉呼吸道粘膜毛細(xì)血管怒張加強(qiáng)麻醉呼吸管理氣管插管困難母體氧儲(chǔ)備低氧血癥、代謝性酸中毒麻醉平面過高，呼吸抑制插管后易損傷黏膜水腫、呼吸困難四、消化系統(tǒng)的變化1、胃腸道受增大子宮的推擠而移位2、黃體酮分泌增加，抑制胃腸道對(duì)乙酰膽堿和胃泌素的收縮反應(yīng)，胃腸平滑肌張力降低，賁門括約肌松

15、弛3、胃內(nèi)壓胃內(nèi)容物反流，嘔吐及誤吸。 后期胃酸分泌、胃燒灼感、全麻時(shí)易出現(xiàn)吸入性肺炎。四、消化系統(tǒng)的變化4、胃酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。胃腸蠕動(dòng)降低，易出現(xiàn)上腹飽脹感，便秘、痔瘡加重5、分娩時(shí)焦慮、疼痛、鴉片類藥物胃排空時(shí)間，分娩時(shí)嘔吐、誤吸率增加6、膽囊收縮功能，排空時(shí)間延長(zhǎng)膽道平滑肌松弛膽汁粘稠易患膽石癥五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（一）垂體：腺垂體增生肥大20%40%，以垂體前葉增大為主。1黃體酮： 由于妊娠黃體及胎盤分泌大量雌激素及孕激素，對(duì)下丘腦及腺垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使黃體酮分泌減少，故妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（一）垂體2催乳激素： 從妊

16、娠7周開始，催乳激素隨妊娠進(jìn)展逐漸增量，妊娠足月分娩前達(dá)高峰約200g/L，為非孕婦女10g/L的20倍。 催乳激素有促進(jìn)乳腺發(fā)育的作用，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備。 分娩后若不哺乳，于產(chǎn)后3周內(nèi)降至非孕時(shí)水平， 哺乳者則多在產(chǎn)后80l00日或更長(zhǎng)時(shí)間才降至非孕時(shí)水平。3.促性腺激素和生長(zhǎng)素分泌減少。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（二）甲狀腺和甲狀旁腺(parathyroid gland) 由于甲狀腺組織增生和血運(yùn)豐富，甲狀腺呈均增大65?；A(chǔ)代謝率增高10%。 受大量雌激素影響，肝臟產(chǎn)生的甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加 23倍，與血循環(huán)中T3、T4結(jié)合，使游離甲狀腺激素并未增多，故孕婦通?！盁o” 甲狀腺功能亢

17、進(jìn)表現(xiàn)。甲狀旁腺增大，孕婦需鈣量增加，可出現(xiàn)低鈣血癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn)五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（三）腎上腺皮質(zhì)1皮質(zhì)醇： 為主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加，使中層束狀帶分泌的皮質(zhì)醇增多3倍，進(jìn)入血循環(huán)后，75與肝臟產(chǎn)生的皮質(zhì)甾類結(jié)合球蛋白結(jié)合，15與白蛋白結(jié)合。僅有10為起活性作用的游離皮質(zhì)醇，故孕婦無腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化2醛固酮： 為主要的理鹽激素。使外層球狀帶分泌的醛固酮于妊娠期增加 410倍，但僅有3040為起活性作用的游離醛固酮，故不致引起過多水鈉潴留。第二節(jié)胎兒生理（一）胎兒的血液循環(huán) 1、解剖學(xué)特點(diǎn)：臍靜脈一條，來自胎盤的血液經(jīng)臍靜脈進(jìn)入肝及下腔靜脈，生

18、后胎盤循環(huán)停止，臍靜脈閉鎖為肝圓韌帶，臍靜脈的末支靜脈導(dǎo)管閉鎖為靜脈韌帶臍動(dòng)脈兩條，來自胎兒的血液經(jīng)臍動(dòng)脈注入胎盤與母血進(jìn)行物質(zhì)交換，生后閉鎖為腹下韌帶第二節(jié)胎兒生理（一）胎兒的血液循環(huán) 1、解剖學(xué)特點(diǎn)：動(dòng)脈導(dǎo)管：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間，出生后肺循環(huán)建立，肺動(dòng)脈的血液不再流入，閉合成動(dòng)脈韌帶（1014天）卵圓孔：生后數(shù)分鐘開始關(guān)閉，68w完全閉鎖（一）胎兒的血液循環(huán)2、血循環(huán)特點(diǎn)：來自胎盤的血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)分為3支：一支直接入肝一支與門靜脈匯合入肝一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈（一）胎兒的血液循環(huán)2、血循環(huán)特點(diǎn)：卵圓孔：左右房之間，開口對(duì)下腔靜脈左房肺循環(huán)阻力大，肺動(dòng)脈血液主動(dòng)脈.首先

19、供應(yīng)心、頭部及上肢，僅三分之一經(jīng)肺靜脈流入左心房。（左心房左心室升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈全身腹下動(dòng)脈臍動(dòng)脈胎盤）胎兒血液循環(huán)體循環(huán)肺循環(huán)（二）胎兒的氣體交換在胎盤進(jìn)行，僅為肺的1/50 胎兒（臍動(dòng)脈） 母體血（絨毛間隙） PO2 20mmHg PO240mmHg PCO2 48mmHg PCO238mmHg PO2 30mmHg PCO2 30mmHg（臍靜脈）小 結(jié) 分娩時(shí)子宮收縮強(qiáng)烈、頻繁，母體仰臥位低血壓綜合癥、胎盤血流受阻；若母體患肺炎、哮喘、充血性心衰、抽搐、麻醉呼吸抑制、低血壓母體低氧血癥胎兒供氧不足三、麻醉對(duì)母體、胎兒的影響（一）麻醉對(duì)子宮血流的影響（二）麻醉對(duì)宮縮和產(chǎn)程的影響（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響（一）麻醉對(duì)子宮血流的影響麻醉藥物可通過改變子宮-胎盤循環(huán)對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，影響子宮動(dòng)脈的收縮和舒張，以及改變子宮收縮強(qiáng)度而影響子宮血流（一）麻醉對(duì)子宮血流的影響1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥: 嗎啡、哌替啶、芬太尼等，都易透過胎 盤，大劑量抑制呼吸，可發(fā)生氣體交換 障礙，影響子宮血流，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定 的抑制。2、椎管內(nèi)麻醉： 無血壓下降對(duì)子宮血流無影響（一）麻醉對(duì)子宮血流的影響3、全身麻醉藥： 抑制心肌，擴(kuò)張血管，降低血壓，可通透胎盤減少子宮血流，影響胎兒。 4、血管收縮