心理教育量表--評(píng)估實(shí)施報(bào)告

1、-. z.PEP心理教育量表-評(píng)估報(bào)告兒童： 出生日期：實(shí)際年齡：發(fā)展年齡： 圍項(xiàng)目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)功能發(fā)展模 仿16強(qiáng)處:知 覺13小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15弱處：認(rèn)知理解26認(rèn)知表達(dá)27評(píng)分合計(jì)131行為表現(xiàn)R情感關(guān)系12評(píng)分：AMSM游戲及興趣8評(píng)分：AMSS感覺反應(yīng)12評(píng)分：AMSL語言異常11評(píng)分：AMS教育訓(xùn)練綱要：-受試者合作程度： 測(cè) 試 人： 測(cè)試日期：PEP心理教育量表-評(píng)估總結(jié)兒童： 評(píng)估日期： 評(píng)估者_(dá) 圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達(dá)到的能力(F分)功能發(fā)展模 仿I知 覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知理解CP認(rèn)知表達(dá)CV

2、行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M游戲及興趣S感覺反應(yīng)L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長(zhǎng)期望:_ _ _ _ _PEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 測(cè)試員 發(fā)展評(píng)分：第一頁： 項(xiàng)目RMSL項(xiàng)IPFMGMEHCPCV出生日期： 總分1281211總16131618152627測(cè)試時(shí)間： A P性 別： ME年 齡： SF偏用：利眼利手利足合計(jì): A_ M_ S_ 合計(jì)：P E F 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動(dòng)34.目光追視跨越中線4三個(gè)觸摸塊

3、5.不適當(dāng)?shù)目疾?（無/輕/重）5萬花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右左無7手按鈴8.按兩次: 第一次_第二次_8膠泥及竹棒9. 手指插入膠泥910.抓握竹棒 (若12=P,給P)1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動(dòng)物叫聲13.操作手偶1314.模仿動(dòng)物叫聲1415.利用物件模仿做動(dòng)作(3): 喂食_飲水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身體部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身體部位(3)眼_耳_鼻_嘴_17圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第二頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展材料及任務(wù)

4、關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲 (若13=F,給F)18幾何形狀拼版19.指出拼板位置（3）:圓形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圓形_正方形_三角形_2021.說出形狀名稱3): 圓形_正方形_三角形2122.挑選形狀(3): 園形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出圖形(4): 小雞_雨傘_蝴蝶_梨子2324.跨越中線，取拼塊(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼塊的正確位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.說出

5、物件大小(4): 第1次:大_小_27第2次:大_小_28. 挑選大小物件（4）第1次：大小28第2次：大小 相連拼圖：貓29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（4）*自行/示,29完成塊數(shù)：（若23=F，給F）30.緊扣拼塊（4）: 緊扣塊（若23=F，給F）306塊拼圖：牛31、完成拼圖（6） *自行/需示31（若23=F，給F） 完成塊數(shù)： 顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對(duì)（5）32紅黃藍(lán)白綠 不明白指示？示？33.說出顏色名稱（5）33紅 黃： 藍(lán)： 白： 綠： （積木）34、挑選顏色（5） 34紅黃藍(lán)白綠（紙碟）響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對(duì)響板聲的反應(yīng): *無反應(yīng)/怪異反應(yīng)36圖

6、 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第三頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV體能活動(dòng)37、單獨(dú)步行3738、拍手3839、單腳站立 (若23=F，給F)3940、雙腳離地跳躍 （若37=F或E，給F）4041、模仿大肌肉動(dòng)作（3）41舉單手：摸鼻：舉手+摸鼻42、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動(dòng)作（3）42球43、接球（1/3） 第1次第2次第3次4344、拋球（1/3） 第1次第2次第3次444

7、5、踢球（1/3） 第1次第2次第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳; 慣用腳4647、持球（4步） （若37=F，給F）4748、推球（4步） （若44=P，給P）48梯級(jí)49、雙腳交替地上梯級(jí) （若37=F，給F）49兒童椅子50、坐上椅子50四輪車51、用腳在地上推動(dòng)四輪車51杯子或毛巾及喜愛的玩具52、嬰兒社交游戲 （若18=P，給P）5253、找尋隱藏的物件 （若108=P，給P）53鏡子54、對(duì)鏡中自己影像的反應(yīng) *拒絕/過分興奮54身體接觸55、對(duì)身體接觸的反應(yīng) *拒絕/過分抗拒55搔癢56、對(duì)被搔癢的反應(yīng) *拒絕/過分反應(yīng)56（A/M/S）圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得

8、分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第四頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV哨子57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對(duì)哨子聲的反應(yīng): *輕微/無反應(yīng)58手勢(shì)59、對(duì)手勢(shì)的反應(yīng): 叫名字+招手59坐下拿走積木交回顏色筆其他： 杯子及果汁6060、用杯子喝飲品罐及喜愛的物件61、示意求助61珠子、繩子及紡錘62、對(duì)繩子的反應(yīng) *無興趣/怪異反應(yīng)6263、用繩子串珠子（1） 完成粒6364、擺動(dòng)串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成粒

9、6566.使用紡錘串珠子（3）完成粒（若63=P,給P）6667.協(xié)調(diào)地運(yùn)用雙手6768.將物件由一手交到另一手68識(shí)別自己69.你是誰 兒童答案:6970.你是男孩還是女孩 兒童答案:70書寫簿71.自發(fā)地涂寫7172.表現(xiàn)出使用慣用手 慣用手:7273.仿寫 垂直線（1/3） （若71=F,給F）7374.仿書圓形（1/3）（若71=F,給F）慣用手:7475.仿寫正方形（1/3） （若73=F,給F）7576.仿寫三角形(1/3) （若73=F,給F）7677.仿寫菱形(1/3) （若73=F,給F）7778.界著色 (若71=F,給F)7879.沿線描書圓形 （若74-77=P或E,給

10、P）79圓形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第五頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV字卡80.生字配對(duì)(9)80人口上山刀天火手田81.說出生字(9)81人口上山刀天火手田82.辨別生字(9)82人口上山刀天火手田書寫簿83.抄寫字母(7) （若73=F,給F）8384.繪畫1個(gè)完整的人形 （若73=F,給F）8485.寫出名字 (若83=F,給F)85紙及剪刀86.用剪刀剪紙865

11、件物件及布袋87.辨別及交出物件(4)87鉛筆球積木蠟筆硬幣88.觸覺辨物(4)(無視覺提示)88鉛筆球積木蠟筆硬幣絨板及絨塊89.用絨塊拼出男孩89頭發(fā)臉雙眼鼻口身腳自由活動(dòng)90.單獨(dú)玩耍 *無興趣/怪異行為9091.引發(fā)社會(huì)溝通 *被動(dòng)/完全無反應(yīng)9192.對(duì)測(cè)試員的聲音的反應(yīng) *無反應(yīng)/遲緩92小積木及盒子93.疊積木(8)93第1次:塊 第2次:塊 第3次:塊94.將積木放進(jìn)盒中(1) 放入塊9495.數(shù)出2塊及7塊積木(1) 2塊7塊9596.交出2塊及6塊積木 2塊6塊9697.執(zhí)行2部分的指令97把1塊積木放在杯子里，然后把杯子放在地上圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分

12、小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第六頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV積木、籌碼及透明罐98. 2種物件分類(6) （若94=F,給F）98完成積木塊完成籌碼塊99.將積木投入罐（1） （若98=P或E,給P）99投入塊數(shù)字背誦100.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字1007- 95- 32- 4- 15- 7- 9101.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字: 4及5個(gè)數(shù)字(若100或101=F給F)1025-8-6-17-1-4-23-2-

13、9-4-87-4-8-3-1103. 重復(fù)數(shù)字: 4及5個(gè)數(shù)字(若100或101=F給F)103唱數(shù)104.唱數(shù) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10104數(shù)字卡105.認(rèn)識(shí)數(shù)字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題(2)（若95=F,給F）1061.你有1個(gè)球,我再給你2個(gè)球,你一共有幾個(gè)球呀(3)2.你有2元,我再給你多4元,你一共有多少錢呀(6)3.你有5粒糖,你吃了2粒,你還剩幾粒糖呀(3)107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題(2) （若95=F,給F）1071.小明有5個(gè)球,我再給你2個(gè)球,你一共有幾個(gè)球呀(3)2

14、.大文有2元,媽媽再給他4元, 他一共有多少錢呀(6)3.小珍有3只積木,爸爸再給他1只,他一共有多少只積木(4)3只杯子及糖果108.杯下尋物(2) (若53=F或E,給F)108第1次第2次第3次109.利用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件(5)110哨子球鼓鑰匙雨傘圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第七頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV手搖鈴111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲1111

15、12.對(duì)手搖鈴聲的反應(yīng): *無反應(yīng)/過分反應(yīng)112手搖鈴、響板及匙子113.模仿使用發(fā)聲物(3) 響板手鈴匙子113形狀色卡114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類(12)(若32=F或E,給F)114*自行完成/部分示/全部示完成實(shí)物及圓卡115.實(shí)物配對(duì)圓卡(5)115鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆116.說出物件名稱(5)116鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆117.在要求下交出物件(3)117鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆118.示使用物件(4)118杯子匙子剪刀梳子鉛筆燈制119.開關(guān)燈制(按鈕)119測(cè)試用書120.對(duì)圖書感興趣120121.辨認(rèn)圖書(14)121122.說出圖書名稱(14)122

16、重復(fù)聲音、字詞及名子123.重復(fù)聲音(3)123練習(xí)：da-da; 1.124.重復(fù)字詞(2) 街街車車拜拜124125.重復(fù)短句(2)(若124=F,給F)1251.BB看著2.我要餅干3.他大聲哭126.重復(fù)簡(jiǎn)單句子(2) (若125=F或E,給F)1261.BB要紅色的球2.我那架飛機(jī)飛得很高3.小明要玩具娃娃和1輛車子127.重復(fù)復(fù)雜句子(2) (若126=F或E,給F)1271.如果你坐得好,你就可以有一本書2.吃飯之前,我會(huì)洗手3.雖然我那只狗叫得厲，但那只貓沒有走開圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第八頁行

17、為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.對(duì)語言指令的反應(yīng)(4)1281.拍拍盒子2.摸摸小狗3.站起來跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下5.敲敲門,然后摸摸墻模仿129.對(duì)他人模仿自己的動(dòng)作的反應(yīng)（若41=P，給P）129130.對(duì)他人模仿自己的聲音的反應(yīng)（若124=P，給P）130指令131.對(duì)簡(jiǎn)單指令的反應(yīng)（3）131坐下起立過來給我放下手開門其他：兒童的語言運(yùn)用132.運(yùn)用只詞句子(3) 132兒童的語句：(參考使用手冊(cè))133.運(yùn)用3個(gè)或

18、以上的詞語所組成的句子133兒童的語句：(參考使用手冊(cè))134.運(yùn)用多數(shù)的字眼(2)134兒童使用的詞語：(參考使用手冊(cè))135.運(yùn)用代名詞（1）135兒童使用的詞語：(參考使用手冊(cè))測(cè)試用書136.讀出單字（3）136球狗貓屋137.讀出短句（1） （若136=F或E，給F）137138.較少錯(cuò)誤地誦讀 （若137=F或E，給F）138139.閱讀理解（2） （若137=F或E，給F）1391.小明有動(dòng)物呀（狗、貓）2.小明同小貓、小狗一齊玩什么？（球）3.什么跳過小明的皮球140.閱讀及遵從指令 （若137=F或E，給F）140拿起皮球皮球放桌子上完成籃141.預(yù)想常規(guī)141揮手再見142.揮手再見 （若74=P，給P）142圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測(cè)試項(xiàng)目 第九頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV輕掐143.對(duì)輕掐的反應(yīng) *無反應(yīng)/過分反應(yīng)143行為觀察144.探索測(cè)試房間的環(huán)境: *無興趣/ 怪異行為144145.檢視測(cè)試材料: *無興趣/怪異行為145146.目光接觸 *短暫/沒有146147.視覺靈敏度: