美國成人重癥營養(yǎng)指南

1、12016美國成人重癥營養(yǎng)指南SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布2021/4/2622021/4/26指南內(nèi)容框架3A.營養(yǎng)評估B、EN啟動時機C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量D、耐受性監(jiān)測與充分性評估E、制劑選擇以EN為核心PN為補充G、 何時應(yīng)用PNF、輔助治療H、 PN最大獲益的適應(yīng)癥2021/4/26營養(yǎng)評估42021/4/26營養(yǎng)評估52021/4/266 Relation between NUTRIC score and 28-day mortality2021/4/26營養(yǎng)評估7A1.建議ICU病人入室行營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS2002、NUTRIC評分等），識別哪些最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療獲益的高

2、營養(yǎng)風(fēng)險病人。A2.建議營養(yǎng)評估包括患病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險，不建議使用傳統(tǒng)營養(yǎng)檢測（人體組織成分監(jiān)測等）或指標（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）。A3a.建議間接熱卡測量（熱卡車）以確定能量需求。A3b.如果沒有間接熱卡測量車，可使用熱卡預(yù)測計算公式或簡化公式(2530 kcal/kg/d)。A4.建議持續(xù)評估合適蛋白質(zhì)供給量-Weight-based equations (eg, 1.22.0 g/kg/d)。2021/4/26EN啟動時機8問題1：與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？問題2：使用EN或PN對預(yù)后的影響有何不同？ 問題3：開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據(jù)（腸鳴音，排氣

3、）？ 問題4：重癥患者EN輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預(yù)后？問題5：血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？ 2021/4/26921RCT early EN vs delayed EN or STD ： mortality (RR = 0.70; 95% CI, 0.491.00; p = 0.05)問題1：與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？推薦意見：對于不能維持自主進食的危重病患者，我們推薦在24 48小時內(nèi)通過 早期EN開始營養(yǎng)支持治療2021/4/2610問題2：使用EN或PN對預(yù)后的影響有何不同？ 13RCT early EN vs delayed EN or ST

4、D ： infectiou morbidity (RR = 0.74; 95% CI, 0.580.93, p = 0.01)2021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己

5、。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20227:59:15 下午19:59:157月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 227:59 下午7月-2219:59July 15, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15 19:59:1519:59:1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。7:59:15 下午7:59 下午19:59:157月-2212指南納入9篇研究：EN vs PN ： 感染并發(fā)癥(RR = 0.56; 95% CI,

6、0.390.79; p 50%65%目標熱卡。C3.高營養(yǎng)不良風(fēng)險（ NRS 2002 5 or NUTRIC 5,無IL6）或重度營養(yǎng)不良病人，如耐受，建議密切觀察再喂養(yǎng)綜合征情況下2448小時盡快達到目標熱卡劑量，入院第1周應(yīng)努力于4872小時內(nèi)實現(xiàn)80%目標熱卡和蛋白質(zhì)攝入量可以保證EN臨床效益。C4. （推薦）蛋白質(zhì)1.22.0 g/kg（實際）/d，燒傷或多發(fā)傷要求更高。NPC:N (70:1100:1)。（VL） 2021/4/26耐受性監(jiān)測與充分性評估D1.建議應(yīng)當每日監(jiān)測患者對 EN 的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，胃殘余量（GRV）,腹部影像學(xué)檢查

7、結(jié)果確定），應(yīng)當避免不恰當終止 EN（在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時間延長。禁食可能會加重腸梗阻。） D2a. （推薦） EN不要常規(guī)進行胃殘余量監(jiān)測； （L） D2b. （推薦）如果進行胃殘余量監(jiān)測，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，60%目標熱卡和蛋白質(zhì)需求，不管營養(yǎng)不良風(fēng)險高低，推薦應(yīng)予SPN，而早于7-10天（48小時？）進行SPN可能對某些重癥病人有害。（M）2021/4/26PN最大獲益的適應(yīng)癥30H4.建議使用標準化商業(yè)制劑（卡文）并不比自行配置混合制劑有更好臨床預(yù)后。（自配3升袋更適合個體化）H5.推薦普通ICU病人血糖目標140或150-180m

8、g/dl，心血管外科術(shù)后、頭部創(chuàng)傷病人可以參照SCCM指南而有所不同。 （M）H6.重癥病人不常規(guī)推薦腸外谷氨酰胺補充。（M）H7. 建議隨著患者耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量，直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡60%目標能量需求時，可以終止PN。2021/4/2631EN：enteral nutrition 腸內(nèi)營養(yǎng)PN：parenteral nutrition 腸外營養(yǎng)MOF：multiple organ failure 多器官衰竭經(jīng)營養(yǎng)評估后決定實施并制定營養(yǎng)支持計劃否觀察有EN禁忌癥嗎？在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征的前提下，增加營養(yǎng)攝入，爭取48-72h達到能

9、量與蛋白目標值的80%可以開始PN嗎?是是有嚴重疾病：如休克、MOF等否血流動力學(xué)穩(wěn)定，病情穩(wěn)定計算或測定目標量，在考慮耐受的前提下加強監(jiān)測，實施PN是有EN禁忌癥嗎？逐步過渡到ENPN否EN達到目標量的60%否EN+PNEN，逐步達到目標值的80%是否可經(jīng)口進食？ONS+TF或ONS否TF是是否能經(jīng)口進食，輔以O(shè)NS，以達到營養(yǎng)攝入目標值的80%規(guī)范營養(yǎng)治療流程2021/4/26口服營養(yǎng)補充（ONS）：營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)方式之一，為營養(yǎng)不良患者帶來獲益安素具有眾多臨床研究驗證，40+年值得信賴的專業(yè)口服醫(yī)學(xué)營養(yǎng)品牌安素全面均衡營養(yǎng)，口感佳、高性價比，為多種患者帶來改善雅培安素專業(yè)營養(yǎng)，康復(fù)加素2

10、021/4/26總結(jié)33A、營養(yǎng)評估：營養(yǎng)風(fēng)險評估工具：NRS-2002，NUTRIC 評分；B、EN啟動時機：早期EN（24-48h）、首選經(jīng)胃喂養(yǎng)；C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量：滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（1020 kcal/h) 盡早達到目標量（48-72h） 蛋白質(zhì)供給量1.2 2.0 g/kg/d；D、耐受性監(jiān)測與充分性評估：每日監(jiān)測EN耐受性，不應(yīng)當把GRV作為接 受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標；E、制劑選擇：首選整蛋白制劑，COPD患者不選擇高脂配方F、輔助治療：添加MCT、FOS可改善胃腸耐受性G、何時應(yīng)用PN：接受EN7-10天，仍不足目標的60%，考慮給予PPNH、PN最大獲益的適應(yīng)癥： 血糖

11、控制目標在：140180 或 150180 mg/d、 當EN耐受性提高，達到目標能量60%以上時， PN可逐漸減量至終止2021/4/26謝謝聆聽！342021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生

12、氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20227:59:15 下午19:59:157月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 227:59 下午7月-2219:59July 15, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15 19:59:1519:59:1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。7:59:15 下午7:59 下午19:59:157月-22謝謝大家2021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月