缺血性卒中二級預(yù)防（提高篇）

1、缺血性卒中二級預(yù)防2021/4/261我國卒中現(xiàn)狀日益嚴峻高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動能力32021/4/262面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級預(yù)防”指南進一步強調(diào)規(guī)范化治療*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16

2、%，即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)。Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)12021/4/2632021/4/264卒中二級預(yù)防何時啟動？急性期治療一周二周 三周 四周二級預(yù)防“二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施”2010卒中指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .2021/4/2652021/4/266缺血性卒中患者應(yīng)該進行生活方式的改

3、變以減少卒中再發(fā)的可能性缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強戒煙意識，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項重要舉措； 對于卒中患者應(yīng)該堅決勸告其戒煙，同時避免被動吸煙； 建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴格遵守公共場所禁止吸煙的規(guī)定；過量飲酒或酗酒宣教對于過量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過20-30克，女性不應(yīng)超過12-20克；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制2021/4/267其他生活方式改變包括體力活動建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問題國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制

4、體力活動建議 從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動； 對于能進行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉； 對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；口服避孕藥及雌激素替代35歲以上，吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往出現(xiàn)血栓栓塞事件（特別是口服避孕藥期間），應(yīng)該給予關(guān)注； 絕經(jīng)后的缺血性卒中或TIA女性通?；颊卟灰思に靥娲委?；2021/4/2682021/4/269大動脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進行二級預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄患者再發(fā)致殘

5、性腦卒中或死亡風(fēng)險，中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄患者也可能從中獲益頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)癥狀性頸動脈狹窄70%-99%的患者，推薦實施CEA癥狀性頸動脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA不建議給頸動脈狹窄70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志

6、. 2010; 43(2): 154-160. 2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:12 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/

7、152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15降壓治療他汀治療抗血小板治療2021/4/2614卒中10大可控危險因素：高血壓危

8、害最大卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險歸因于

9、10種可控危險因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.2021/4/2615PROFESS研究證實：高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險比1.101.232.081.29對照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.5621歲患者，無心衰（NYHA II-IV級），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u估ASCVD風(fēng)險檢測LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者 原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病無ASCVD，年齡

10、40-75歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間者無ASCVD 或糖尿病，年齡40-75歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險 7.5%者 高強度他汀治療評估ASCVD 10年風(fēng)險評估ASCVD 10年風(fēng)險高強度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險7.5%則應(yīng)用中等強度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險 7.5%則應(yīng)用高強度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險 7.5%則應(yīng)用中等-高強度他汀治療Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms131456

11、9新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀2021/4/2621指南對他汀治療強度的推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)2021

12、/4/2622血脂監(jiān)測管理的推薦RCT證據(jù)支持：開始他汀治療后4-12周進行第二次血脂檢查，此后每3個月-12個月評估一次LDL-C的監(jiān)測是為了觀察患者對藥物的依從性、對他汀生物反應(yīng)的變異性一般來說，高強度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C50%一般來說，中等強度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%2021/4/2623降壓治療他汀治療抗血小板治療2021/4/2624國內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療氯吡格雷作為首選推薦1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.

13、2010;43(2):154-160 2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南2對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I,A)2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1 對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)

14、或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).2021/4/2625ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個二級預(yù)防試驗，17000例高?；颊摺９步y(tǒng)計43000人年數(shù)、3306個嚴重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1

15、.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差Lancet 2009; 373: 1849602021/4/2626CAPRIE研究證實氯吡格雷75mg/天較阿司匹林顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險 來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研

16、究主要終點事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）終點事件*相對風(fēng)險降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA, et al. Stroke. 200

17、4;35;528-532Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-82021/4/2627MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā)7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊甙橛兄辽僖豁椦芪ｋU因素治療18個月RRR: 6.4% (p=0.244)波立維75mg/d+ASA 75mg/d單用波立維75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率%0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù) 0 3 6 9121518主要終點 (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用

18、阿司匹林未能顯著降低嚴重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來額外的臨床益處，卻帶來更多的威脅生命的出血事件。2021/4/2628氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當(dāng)Lancet.1996;348:1329-39來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p6ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事件率/年%2021/4/2631*血管事件：致死或非致

19、死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德國研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險顯著高于3分患者！無血管事件比例*(%)2021/4/2632中國驗證：ESSEN3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于3分患者 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊列研究設(shè)計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評估ESSEN評分對中國卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗

20、或心血管死亡2021/4/2633ESSEN評分的應(yīng)用極高危高危，卒中風(fēng)險4中危，卒中風(fēng)險4強化降脂抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)降脂抗血小板治療房顫抗凝治療危險分層及治療方案 -CHADS 2 計分(NVAF)11112危險因素 記分近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM腦卒中/TIA StrokeCHADS2 1 華法令CHADS 2 計分 年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 精確抗栓- CHA2DS2VASc評分Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房顫管理指南房顫抗凝治療時如何規(guī)避

21、出血的風(fēng)險 出血風(fēng)險評分HAS-BLEDChest. 2010 Nov;138(5):1093-1002010 ESC 房顫管理指南抗栓治療對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(I,A)阿司匹林單藥（50325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇(,A)對于伴有陣發(fā)性或

22、持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進行抗凝治療 (INR 目標(biāo)值2.5; 范圍2.0 to 3.0) 對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)（I,A)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物,有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著（I,A)不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)對于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進行抗凝治療 (INR 目標(biāo)值2.5; 范圍2.0 to 3.0) 謝 謝！2021/4/26409、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:03:12 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday