缺血性卒中二級(jí)預(yù)防（提高篇）

1、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防2021/4/261我國(guó)卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國(guó)現(xiàn)存卒中患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例11. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力32021/4/262面對(duì)如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級(jí)預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16

2、%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)12021/4/2632021/4/264卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？急性期治療一周二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施”2010卒中指南中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .2021/4/2652021/4/266缺血性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行生活方式的改

3、變以減少卒中再發(fā)的可能性缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識(shí)，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措； 對(duì)于卒中患者應(yīng)該堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙； 建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴(yán)格遵守公共場(chǎng)所禁止吸煙的規(guī)定；過(guò)量飲酒或酗酒宣教對(duì)于過(guò)量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過(guò)20-30克，女性不應(yīng)超過(guò)12-20克；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制2021/4/267其他生活方式改變包括體力活動(dòng)建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問(wèn)題國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制

4、體力活動(dòng)建議 從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動(dòng)； 對(duì)于能進(jìn)行體力活動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉； 對(duì)于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開(kāi)始體力活動(dòng)，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；口服避孕藥及雌激素替代35歲以上，吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往出現(xiàn)血栓栓塞事件（特別是口服避孕藥期間），應(yīng)該給予關(guān)注； 絕經(jīng)后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治療；2021/4/2682021/4/269大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者可以通過(guò)非藥物治療方式進(jìn)行二級(jí)預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致殘

5、性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從中獲益頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%-99%的患者，推薦實(shí)施CEA癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA不建議給頸動(dòng)脈狹窄70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志

6、. 2010; 43(2): 154-160. 2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:12 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/

7、152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15降壓治療他汀治療抗血小板治療2021/4/2614卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危

8、害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于

9、10種可控危險(xiǎn)因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.2021/4/2615PROFESS研究證實(shí)：高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對(duì)照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.5621歲患者，無(wú)心衰（NYHA II-IV級(jí)），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者 原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病無(wú)ASCVD，年齡

10、40-75歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間者無(wú)ASCVD 或糖尿病，年齡40-75歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn) 7.5%者 高強(qiáng)度他汀治療評(píng)估ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms131456

11、9新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀2021/4/2621指南對(duì)他汀治療強(qiáng)度的推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)2021

12、/4/2622血脂監(jiān)測(cè)管理的推薦RCT證據(jù)支持：開(kāi)始他汀治療后4-12周進(jìn)行第二次血脂檢查，此后每3個(gè)月-12個(gè)月評(píng)估一次LDL-C的監(jiān)測(cè)是為了觀察患者對(duì)藥物的依從性、對(duì)他汀生物反應(yīng)的變異性一般來(lái)說(shuō)，高強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C50%一般來(lái)說(shuō)，中等強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%2021/4/2623降壓治療他汀治療抗血小板治療2021/4/2624國(guó)內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療氯吡格雷作為首選推薦1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.

13、2010;43(2):154-160 2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著(I,A)2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1 對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)

14、或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).2021/4/2625ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個(gè)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，17000例高?；颊摺９步y(tǒng)計(jì)43000人年數(shù)、3306個(gè)嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計(jì)0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1

15、.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差Lancet 2009; 373: 1849602021/4/2626CAPRIE研究證實(shí)氯吡格雷75mg/天較阿司匹林顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險(xiǎn) 來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研

16、究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）終點(diǎn)事件*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA, et al. Stroke. 200

17、4;35;528-532Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-82021/4/2627MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā)7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊甙橛兄辽僖豁?xiàng)血管危險(xiǎn)因素治療18個(gè)月RRR: 6.4% (p=0.244)波立維75mg/d+ASA 75mg/d單用波立維75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率%0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù) 0 3 6 9121518主要終點(diǎn) (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用

18、阿司匹林未能顯著降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來(lái)額外的臨床益處，卻帶來(lái)更多的威脅生命的出血事件。2021/4/2628氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當(dāng)Lancet.1996;348:1329-39來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p6ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事件率/年%2021/4/2631*血管事件：致死或非致

19、死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德國(guó)研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者！無(wú)血管事件比例*(%)2021/4/2632中國(guó)驗(yàn)證：ESSEN3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評(píng)估ESSEN評(píng)分對(duì)中國(guó)卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗

20、或心血管死亡2021/4/2633ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4強(qiáng)化降脂抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)降脂抗血小板治療房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案 -CHADS 2 計(jì)分(NVAF)11112危險(xiǎn)因素 記分近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM腦卒中/TIA StrokeCHADS2 1 華法令CHADS 2 計(jì)分 年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 精確抗栓- CHA2DS2VASc評(píng)分Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房顫管理指南房顫抗凝治療時(shí)如何規(guī)避

21、出血的風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分HAS-BLEDChest. 2010 Nov;138(5):1093-1002010 ESC 房顫管理指南抗栓治療對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)阿司匹林單藥（50325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來(lái)個(gè)體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇(,A)對(duì)于伴有陣發(fā)性或

22、持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來(lái)進(jìn)行抗凝治療 (INR 目標(biāo)值2.5; 范圍2.0 to 3.0) 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)（I,A)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物,有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著（I,A)不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)對(duì)于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來(lái)進(jìn)行抗凝治療 (INR 目標(biāo)值2.5; 范圍2.0 to 3.0) 謝 謝！2021/4/26409、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:03:12 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday