侵權(quán)責(zé)任法(醫(yī)療部分)_圖文課件

1、侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療損害責(zé)任 延吉市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科崔美玉2012年4月23日中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法頒布中華人民共和國主席領(lǐng)（第二十一號） 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議于年月日通過，現(xiàn)予公布，自年月日起施行。 中華人民共和國主席 胡錦濤2009年12月26日發(fā)展歷史1987年6月國務(wù)院頒布醫(yī)療事故處理辦法2002年4月國務(wù)院頒布醫(yī)療事故處理條例，同年9月1日起施行，取代辦法2010年7月1日全國人大發(fā)布侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任概況侵權(quán)責(zé)任法共12章92條；醫(yī)療損害責(zé)任位于第7章，共11條。第七章 醫(yī)療損害責(zé)任第八章環(huán)境污染責(zé)任第九

2、章 高度危險責(zé)任第十章 飼養(yǎng)動物損害責(zé)任第十一章 物件損害責(zé)任第十二章 附錄 第一章 一般規(guī)定第二章 責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式第三章 不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形第四章 關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定第五章 產(chǎn)品責(zé)任第六章 機動車交通事故責(zé)任本章內(nèi)容歸責(zé)原則患者知情同意權(quán)醫(yī)務(wù)人員過錯的界定醫(yī)療機構(gòu)過錯的推定醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)事由病歷資料的查閱復(fù)制患者隱私保護制止過度檢查醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益保護條款解讀-第五十四條第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。適用于：執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點所進行的診療行為。否則屬于非法行醫(yī)。例如：電話、私自外出、

3、非注冊地點出診條款解讀-第五十四條第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這里的損害主要是針對第二條規(guī)定的18項民事權(quán)益：9項人身權(quán)，9項財產(chǎn)權(quán)。主要相關(guān)項：生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、所有權(quán)、財產(chǎn)權(quán)。條款解讀-第五十四條第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。適用于機構(gòu)、人員合法注冊。未注冊、跨科目、跨專業(yè)職業(yè)不是本條規(guī)定的，其判定責(zé)任時不能依據(jù)本法律。多數(shù)情況下會以非法執(zhí)業(yè)認定，如此就涉及刑法，就不僅僅是賠償可以解決的責(zé)任了。條款解讀-第五十四條第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)

4、及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療事故處理條例第二條：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！?過錯歸則原則。最高人民法院2001年關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！斑^錯推定原則。過錯包括過失和故意。無過錯責(zé)任：只考慮損害結(jié)果，不考慮對錯。條款解讀-第五十四條第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。責(zé)

5、任的主體是醫(yī)療機構(gòu)，不是醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員是雇員。醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任是過錯責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成，因果關(guān)系仍然是必備的條件，并非只要醫(yī)務(wù)人員存在過錯，醫(yī)療機構(gòu)就必須承擔(dān)賠償責(zé)任。條款解讀-第五十五條第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。民法通則第4條規(guī)定：民事活動應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則。其中的自愿原則可以作為公民知情同

6、意權(quán)的基本法律依據(jù)之一。1994年頒布實施的醫(yī)療機構(gòu)管理條例及其實施細則，分別以國務(wù)院令、衛(wèi)生部令的形式對患者的知情同意權(quán)做了原則約定。醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意。醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第62條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)向患者做必要的解釋。1998年頒布實施的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和2002年實施的醫(yī)療事故處理條例，首次以法規(guī)的形式明確了醫(yī)方的告知義務(wù)，同時也在法律上賦予了患者知情同意權(quán)，并且規(guī)定更為詳細、具體，可操作性強。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其

7、家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行試驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意。醫(yī)療事故處理條例第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢。知情同意（病歷書寫基本規(guī)范）第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情

8、況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。知情同意（病歷書寫基本規(guī)范）第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。在醫(yī)療關(guān)系中患者享有充分了解醫(yī)療活動所含風(fēng)險的權(quán)利和獲得恰當(dāng)、合理治療的權(quán)利（合理與否應(yīng)以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平及相關(guān)法律、法規(guī)、診療常規(guī)為標(biāo)準）。應(yīng)詳盡告知風(fēng)險并征得同意，進行恰當(dāng)、合理治療。患者對手術(shù)的同意及對手術(shù)后果的

9、接受應(yīng)當(dāng)建立在對手術(shù)風(fēng)險充分認識的基礎(chǔ)上，否則不能視為真正意義上的同意。一般性一般措施即口頭告知患方舉證病情、醫(yī)療措施特殊情況特殊形式即書面告知醫(yī)療風(fēng)險替代醫(yī)療方案手術(shù)、特殊檢查、特殊治療告知形式高度注意義務(wù)告知簽字順位近親屬：祖父母孫，即直系三代遵循：由內(nèi)向外，與授權(quán)不沖突。簽字順位：患者本人近親屬（法定代理人）關(guān)系人。條款解讀-第五十六條第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。本條明示醫(yī)院的緊急救治義務(wù)：即患者的緊急救治權(quán)力。非緊急情況，醫(yī)院不能擅自決定救治病人。另外需注意定語部分。對負責(zé)

10、人與授權(quán)的負責(zé)人的理解醫(yī)院授權(quán)決策制度的建立本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見的”，主要是指患者不能表達意志，也無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況，不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。患方拒絕合理醫(yī)療行為的應(yīng)對措施進行二次告知，重新征求意見并記錄如果是患者本人做出明顯不合理選擇原則上只能尊重患者的意見，但應(yīng)詳細記錄如果是患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇鑒于其違法在先，可以不聽其意見一般情況尋求司法介入，緊急情況決斷處置醫(yī)院一切處置須以不與患方發(fā)生暴力沖突為前提條款解讀-第五十六條第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或

11、者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。明示了處理流程。緊急性加上知情權(quán)補足性，使醫(yī)院行為具有免責(zé)行為。病危通知書-醫(yī)務(wù)科（總值班）-主管院長（帶班領(lǐng)導(dǎo)）-院長（否則需要授權(quán)）孕婦李麗云案例孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負”。（ 16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場證實關(guān)系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院啟動高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院血氧

12、驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo)患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。彩超顯示胎死宮內(nèi)。 （18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（ 19：25）李麗云事件的反思診斷、治療方案盡到合理診療義務(wù)患者本人知情同意盡告知義務(wù)患者授權(quán)委托被授權(quán)人肖志軍被授權(quán)人進行書面意思表達（明確表達）以上完成了最基本的 診療義務(wù)（但還不夠！）是否有資格代表患者行使權(quán)力？是否有完全民事行為能力醫(yī)院盡到緊急救助義務(wù)對癥治療、合理治療，貫穿整個診療過程上報：分散風(fēng)險條款解讀-第五十七條第五十七條 醫(yī)務(wù)

13、人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這是比較難確定的事項，是一個動態(tài)比較的東西，可操作性太大了，對醫(yī)院十分的不利。一種理解是：用同層次的醫(yī)療機構(gòu)水平橫向比較（專科？特色？區(qū)域發(fā)展？）。判斷當(dāng)時的醫(yī)療水平，必要時可以適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。條款解讀-第五十七條第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。條款解讀-第五十七條第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。院中：診斷有懷

14、疑，醫(yī)院有進一檢查的設(shè)備未查；應(yīng)該手術(shù)，且以前做過，這次沒有做；非本科病，未請其他專科會診；應(yīng)建立的保障制度、行政管理出現(xiàn)真空或缺失；院后：出院醫(yī)囑交代簡單，一種藥吃到底；注意事項不清（外固定等）；預(yù)見性不足，轉(zhuǎn)院無陪同操作：各司其職，謹守職責(zé)，充分交代，做好記錄本條是關(guān)于如何界定醫(yī)務(wù)人員過錯的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員的過錯包括故意與過失。故意容易理解。如何界定過失是本條的主要著眼點，“在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”體現(xiàn)了侵權(quán)法的重要概念，即注意義務(wù)。這是界定過失的基準。如果一個人能夠合理的預(yù)見到其行為可能對其他人造成人身或財產(chǎn)損害，那么，一般情況下他應(yīng)對可能受到其損害的人負有注意義

15、務(wù)。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，就是應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。盡到診療義務(wù)的一個重要方面就是診療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關(guān)要求。然而，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)并非與合法合規(guī)是完全等同的概念?？蓮耐耆煌膬蓚€極端考慮、分析。關(guān)鍵是看是不是其他的醫(yī)務(wù)人員一般都不會犯這種錯誤。因此，本條的診療義務(wù)可以理解為一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為，避免患者受到損害的義務(wù)。（作為醫(yī)師對于患者的癥狀應(yīng)予以注意，并在依當(dāng)時的醫(yī)學(xué)知識考慮效果及副作用的前提下確定治療方法及程度，在萬全的注意之下實施治療：最善注意義務(wù)）此外，醫(yī)療糾紛解決的時間可能較長，判斷是否盡到了診療義務(wù)

16、，應(yīng)當(dāng)以診療行為發(fā)生時的診療水平為參照。是否考慮地區(qū)、資質(zhì)等因素差異，應(yīng)結(jié)合具體情況具體分析。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范規(guī)定了具體要求的診療行為，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一般都應(yīng)當(dāng)遵守，不應(yīng)當(dāng)因地區(qū)、資質(zhì)的不同而有差異，特別是基本性操作。當(dāng)然對于有些診療行為，如地區(qū)性特殊疾病可考慮因素差異。這要求醫(yī)務(wù)人員認真對待患者的利益，改變慣性思維，重新審視已有慣例的合理性條款解讀-第五十八條第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。條款解讀

17、-第五十八條依據(jù)本法第54條，醫(yī)療損害一般適用過錯責(zé)任歸責(zé)原則。只有在本條規(guī)定的特殊情況下，才推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。過錯推定，也叫過失推定，在侵權(quán)行為法上，就是患方在訴訟中，能證明醫(yī)方違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系的情況下，如果醫(yī)方不能證明損害的發(fā)生自己無過錯，那么就從損害事實的本身推定醫(yī)方在致患方損害的行為中有過錯，并為此承擔(dān)賠償責(zé)任?！搬t(yī)療過錯推定即舉證責(zé)任倒置”。推定直接認定對可以直接推定的事件進行了規(guī)定。不用做醫(yī)療鑒定的，法庭直接就可判定！例：非執(zhí)業(yè)人員；跨科診療；推諉病人；查房不及時；傳染病人未隔離造成同室病人損害；不能提供病歷（失竊、找不到了）；患者出院后修改病歷（改醫(yī)囑）；病歷資

18、料缺失本條第一項如何理解的問題醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)與條例第二條的銜接對本條的理解適用將成為醫(yī)患雙方處理醫(yī)療糾紛的新焦點立法者認為，醫(yī)務(wù)人員有過錯與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范畢竟不是等同的概念。例如，遇有搶救危機患者等特殊情形，醫(yī)務(wù)人員可能采取不太合規(guī)范的行為，但如果證明案子當(dāng)時情況下，該行為是合理的，就可以認定醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯。后兩項規(guī)定的情形，一方面反映了醫(yī)療機構(gòu)的惡意，一方面使患者難于取得相關(guān)證據(jù)資料，這是再讓患者舉證已不合理。故推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。條款解讀-第五十九條第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血

19、液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。將患者的權(quán)益歸為消費權(quán)益。將醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)作銷售者，承擔(dān)產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任 條款解讀-第五十九條第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。是醫(yī)療機構(gòu)和供應(yīng)商的連帶責(zé)任，但不是連帶責(zé)任，只是給患者方便的請求權(quán)，充分保護患者的權(quán)益。在日后的訴訟上多會只告醫(yī)院。條款解讀-第五十九條第五十九

20、條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。產(chǎn)品質(zhì)量法規(guī)定了醫(yī)院可以免責(zé)事由。醫(yī)療機構(gòu)的追償增加了運營成本，應(yīng)提前預(yù)防。鋼板事件的反思：如果追償敗訴呢？是否同時成為被告？條款解讀-第六十條第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診

21、療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。與醫(yī)療事故處理條例第33條的比較第三十三條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。 條文解讀此條是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)情形的規(guī)定。侵權(quán)法第三章專門規(guī)定了一般情況下的免責(zé)情形和減責(zé)情形的內(nèi)容，如受害人故意、不可抗力

22、。侵權(quán)法雖然沒有規(guī)定醫(yī)療意外是免責(zé)事由，但是，既然構(gòu)成醫(yī)療意外，就說明醫(yī)療機構(gòu)沒有過失，既然沒有過失，醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)然就不承擔(dān)責(zé)任。因此，即使沒有明文規(guī)定醫(yī)療意外為免責(zé)事由，但由于醫(yī)療損害責(zé)任以過錯責(zé)任為原則，醫(yī)療意外沒有過失，應(yīng)該也就沒有責(zé)任。醫(yī)療意外與并發(fā)癥醫(yī)療意外是指因醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)料的原因造成的，或者根據(jù)實際情況無法避免的醫(yī)療損害后果。通常是在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊引起的。醫(yī)療意外的特征： 1、醫(yī)務(wù)人員對損害后果不存在過失 2、損害后果難以防范并發(fā)癥的特征：可以預(yù)料得到。能想到的，也想到了；采取相應(yīng)的措施去避免；不可避免的發(fā)生；防止進一步擴大的措施。骨科血栓形成？立法者解

23、釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療正確理解本項規(guī)定，需同第二款的規(guī)定相結(jié)合。立法過程中有意見認為若無第二款的規(guī)定，會使第一項的規(guī)定太過絕對。因為現(xiàn)實情況中，不配合的情況比較復(fù)雜，有的僅僅是患者一方的過錯，如在醫(yī)務(wù)人員盡到合理的說明告知義務(wù)和診療義務(wù)的前提下，患方仍不配合治療的情況；也可能是混合過錯，如既有患方的不配合，也有醫(yī)務(wù)人員未盡合理的告知義務(wù)與相應(yīng)的診療義務(wù)的情形。因此不能籠統(tǒng)的一概而論。判斷患方是否存在過錯的前提與關(guān)鍵，是醫(yī)務(wù)人員是否向患方履行了合理的告知義務(wù)。關(guān)于說明告知義務(wù)，本法第55條已經(jīng)做了規(guī)定。只有在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務(wù)，且采取的診療措

24、施并無不當(dāng)，醫(yī)療機構(gòu)才可完全免責(zé)。（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)本項規(guī)定了兩個要件兩個要件均符合的情況下，對于患者的損害，醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)。要件一：在搶救生命垂危的患者等緊急情況下。緊急性可以概括為兩類：一類是時間上的緊急性，他是指醫(yī)師的診療時間非常短暫，在技術(shù)上不可能做出十分全面的考慮及安排；二是事項上的緊急性，是指采取何種治療措施關(guān)系到患者的生死存亡，需要醫(yī)師做出緊急性的決斷。判斷是否構(gòu)成緊急情況，除了依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定外，還要考慮一下兩個方面，一是患者的生命健康受到傷病急劇惡化的威脅，這種威脅應(yīng)當(dāng)限定為對患者生命的威脅，而不能是對患者一般身體健康狀況

25、的威脅；二是患者的生命受到威脅是正在發(fā)生的和實際存在的，不能是假想的。要件二：僅僅是搶救受到生命威脅的患者的緊急情況，醫(yī)療機構(gòu)是否能夠完全免除責(zé)任，還不能一概而論。在緊急情況下，由于時間和治療措施的緊迫性，取得患者或其近親屬的同意往往不現(xiàn)實，如患者重度昏迷而其近親屬又不在現(xiàn)場，但救治急危患者又是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)之一，無正當(dāng)理由拖延救治時間導(dǎo)致不良后果的，還必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。為此，本法第56條規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。但是56條只是回答了緊急情況下難以取得患方意見時，醫(yī)療機構(gòu)

26、是否可以治的問題。如果治的過程中產(chǎn)生損害，如心肺復(fù)蘇時致肋骨骨折并小量血氣胸，再如患者窒息時因來不及采用無菌條件下的氣管切開術(shù)，因情況緊急，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院大廳實施氣管切開術(shù)后導(dǎo)致感染。對于上述患者的損害，醫(yī)療機構(gòu)是否承擔(dān)損害賠償責(zé)任，這就涉及第二個要件“已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)”。在理解本條第二項的內(nèi)容時，需與醫(yī)療事故處理條例第33條規(guī)定相區(qū)別第三十三條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。立法中認為這樣的規(guī)定太過絕對。此種情況下醫(yī)療機構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任，還要看醫(yī)務(wù)人員是否盡到了合理的診療義務(wù)。如何判斷合理的診療義務(wù)。緊急情況下法律對醫(yī)生在

27、注意程度上的要求相對低于一般醫(yī)療時的情形。具體而言包括四方面：1.對患者傷病的準確判斷。這是正確實施治療措施的前提。如情況緊急，應(yīng)當(dāng)在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再做進一步的診斷治療。2.治療措施合理適當(dāng)，包括治療措施與用藥。3.謹慎履行說明告知義務(wù)。如果事前告知不可行，那么采取緊急措施后仍應(yīng)告知。4.將緊急治療措施對患者造成的損害控制在合理的限度內(nèi)。（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療這一免責(zé)事由的規(guī)定是出于鼓勵和促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展必須以醫(yī)務(wù)人員的積極探索、大膽創(chuàng)新為前提，同時，由于醫(yī)療行業(yè)的高技性、高風(fēng)險性和高未知性的特點，醫(yī)務(wù)人員的診療上的探索與創(chuàng)新可能會成功，但也

28、可能失敗反而給患者身體帶來新的損害。對此，不能以是否治愈來判斷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否具有過錯。條款解讀-第六十一條第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?！鞍凑找?guī)定填寫”一般指按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求填寫。病歷所有權(quán)屬于醫(yī)院，是為了醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，醫(yī)院有保管義務(wù)，患者有查閱復(fù)制權(quán)。以前是相關(guān)的規(guī)定、辦法，現(xiàn)在有了法定條文。條款解讀-第六十一條第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢

29、驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。明示了必須提供給患方的病歷資料。均為客觀病歷范疇。新增醫(yī)療費用項。日后需要將醫(yī)療費用明細存檔了。規(guī)定了醫(yī)療費用屬于病歷資料。醫(yī)囑、費用明細、病案首頁應(yīng)該是統(tǒng)一的，不得隨意修改（目前存在認識、硬件、技術(shù)等問題）。“等”：？還包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求

30、不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷復(fù)印患者本人：持患者本人有效身份證件，如身份證復(fù)印內(nèi)容、簽字授權(quán)人：1、患者及代理人的有效身份證件；2、患者委托書；3、患者與代理人關(guān)系的法定證明。依職權(quán)身份：1、工作人員的身份證明；2、單位函調(diào)證明。條款解讀-第六十二條第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。條款解讀-第六

31、十二條隱私泄露是管理不善；環(huán)節(jié)與接口管理：病區(qū)內(nèi)（醫(yī)辦室內(nèi)未鎖門）、出院病歷回送（不及時、住院處內(nèi)結(jié)賬滯留）、病歷歸檔（只結(jié)賬不送病歷、技術(shù)缺陷）、病歷借閱（學(xué)生）窗口行為：各種報告單放在窗口、婦產(chǎn)科檢查不關(guān)門窗、各種隱私部位的觀摩等。門診診室內(nèi)？條文解讀關(guān)于隱私的保護，是民法上每個自然人作為民事權(quán)利主體所享有的一項基本權(quán)利，具有普遍性，并非只存在與醫(yī)患關(guān)系之間，但是基于醫(yī)患關(guān)系的特殊性以及當(dāng)前醫(yī)患糾紛中的現(xiàn)實矛盾，本法對這類特殊的隱私權(quán)保護問題作了專門的規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對患者隱私侵害的表現(xiàn)形式：一、泄露患者隱私既包括將在診療活動中掌握的患者個人隱私信息向外公布、披露的行為，也包括未經(jīng)

32、患者同意而將患者的身體暴露給與診療活動無關(guān)的人員的行為。關(guān)于患者隱私權(quán)的保護和醫(yī)療機構(gòu)教學(xué)需要的沖突，美國于1974年制定了專門的隱私法，對患者隱私的保護是直接而強有力的，同時，美國的教學(xué)醫(yī)院管理制度也非常的規(guī)范，其通行做法是當(dāng)患者入院時向其告知本院為教學(xué)醫(yī)院，以及見習(xí)教學(xué)對患者的要求；如果不同意則不得進行或者建議其轉(zhuǎn)院?；颊呒凹覍俚耐庖膊⒉皇歉爬ㄐ缘?，不同的階段都要分別征求意見。二、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料涉及患者病史、病情、私人信息的醫(yī)學(xué)文書及資料一旦被披露，不但引起患者內(nèi)心的精神痛苦，還往往會導(dǎo)致對患者社會評價的降低。實踐中醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者同意公開其醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的情

33、況也分為兩種：一是出于醫(yī)學(xué)會診、教學(xué)或者傳染病防治的需要。二是醫(yī)院管理不善，向未取得患者授權(quán)的人公開。第一種情況下，不僅要考慮患者隱私權(quán)，也要兼顧醫(yī)學(xué)本身的特點以及醫(yī)療行業(yè)公益性的需要。在這種情況下，判斷侵權(quán)責(zé)任是否成立的關(guān)鍵，就是看是否造成患者的損害，一般來說，如果注意隱去患者相關(guān)個人信息等，就不至于對患者造成損害，也就不導(dǎo)致侵權(quán)責(zé)任的產(chǎn)生。對于第二種情況，則應(yīng)加強醫(yī)療機構(gòu)病案方面的管理。條款解讀-第六十三條第六十三條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。過度檢查，一般是指由醫(yī)療機構(gòu)提供超出患者個體和社會保健實踐需求的醫(yī)療檢查服務(wù)。特征：為診療疾病所采取的檢查手段超出疾病診

34、療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點。采用非金標(biāo)準的診療手段？費用超出正常所需。條款解讀-第六十三條在法律上規(guī)定：醫(yī)院有不得實施過度檢查的義務(wù)。這是個比較難于界定和管理的問題。過度醫(yī)療問題，沒有對藥物進行規(guī)定。病程記錄中如何“規(guī)避”。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者進行不必要的檢查，導(dǎo)致患者支出不必要的醫(yī)療費用，或者因此造成患者人身損害，或者導(dǎo)致患者喪失最佳治療時機或最佳治療方案的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。條款解讀-第六十三條關(guān)鍵點：在于是否制定規(guī)范、遵循什么樣的規(guī)范、理由是否充足。操作點：申請單、報告單、病程記錄外傷糾紛事件的合理檢查和合理用藥問題。違反診療規(guī)定是認定不必要檢查的依據(jù)。要通過鑒定

35、得出違反診療規(guī)范的結(jié)論。條款解讀-第六十四條第六十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。宣示性條款。在這里醫(yī)療機構(gòu)是受害人，未規(guī)定受侵害的賠償條款。好在此次從法律層面進行了規(guī)定。以前相關(guān)的是個治安管理條例。包括行政責(zé)任和刑事責(zé)任、民事責(zé)任，造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。1、醫(yī)療事故鑒定不再是“坎”：按照原來醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，醫(yī)療爭議案件須經(jīng)醫(yī)療鑒定委員會鑒定，構(gòu)成醫(yī)療事故才賠償。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。新的侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動中受到傷害并且醫(yī)療機構(gòu)有過錯，醫(yī)療

36、機構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，進行賠償。新法使醫(yī)療事故鑒定不再成為醫(yī)療訴訟的要件。2、“舉證責(zé)任倒置”變“誰主張誰舉證”2001年12月21日出臺并沿用至今的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定規(guī)定，對由醫(yī)療行為引起的醫(yī)療侵權(quán)訴訟實行“舉證責(zé)任倒置”，即由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)只有證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與對患者的傷害沒有因果關(guān)系才能免責(zé)。侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，由患者就醫(yī)療機構(gòu)的過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，如患者不能證明醫(yī)療機構(gòu)有過錯或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果。3、醫(yī)療告知不詳醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任目前臨床上要求醫(yī)生只需要告知有醫(yī)療風(fēng)險，要求不嚴;現(xiàn)在增加了內(nèi)容，醫(yī)生還必須告知醫(yī)療替代方案，比如，患者家屬不同意剖宮產(chǎn)，并寫明“責(zé)任自負”，但醫(yī)生還要說明“不剖的風(fēng)險、不剖的替代方案等”，同時告知多個替代方案及其風(fēng)險，并取得患方簽字，這實行起來有很大的難度。還有待相關(guān)法律、診療規(guī)程進一步完善。4、醫(yī)生被賦予“緊急救治權(quán)”關(guān)于緊急救治的問題，最著名的案例就是李麗云案了。2007年在北京打工的孕婦李麗云難產(chǎn)，生命垂危，其丈夫卻拒絕在手術(shù)單上簽字，醫(yī)生與護士束手無策，3個小時后孕婦死亡。此次，醫(yī)方被賦