妊娠高血壓疾病1

1、妊娠期高血壓疾病Hypertensive disorders complicating pregnancy2021/4/261流行病學(xué)發(fā)病率：國內(nèi)：9.4%國外：7-12%高危人群：初產(chǎn)婦、年齡過大（40歲）或過?。?8歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合癥、糖尿病、血管緊張素基因T235陽性、營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。2021/4/262妊娠期高血壓疾病的分類(National High Blood Pressure Working Group,2000)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)BP14

2、0/90mmHg,產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白(-),可伴有上腹不適或血小板減少.產(chǎn)后方可確診.子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg,且尿蛋300mg/24h或(+).可伴有上腹不適,頭疼,視力模糊等著癥狀.子癇子癇前期孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐,且不能用其他原因解釋.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓婦女于妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或妊娠20周前有高血壓和蛋白尿者突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高或血小板減少.妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)血壓升高,但妊娠期無明顯加重,或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.2021/4/263病因/發(fā)病機制起源于胎盤病生理改變

3、，進一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細胞損害，引起一系列臨床癥狀。遺傳易感性學(xué)說(genetic susceptibility hypothesis)免疫適應(yīng)不良學(xué)說(Immune maladaptation hypothesis)胎盤缺血學(xué)說(Placental ischemia hypothesis)氧化應(yīng)激學(xué)說(oxidative stress hypothesis)2021/4/264各發(fā)病機制之間相互關(guān)系免疫適應(yīng)不良學(xué)說胎盤缺血學(xué)說氧化應(yīng)激學(xué)說子癇遺傳易感性學(xué)說胎盤淺著床細胞因子變化2021/4/265病理生理變化基礎(chǔ)病變：全身小動脈痙攣導(dǎo)致:外周阻力增加，血管內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，體液及蛋

4、白滲漏。表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫、血液濃縮。心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重缺血，可導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，肺水腫及腦水腫,甚至抽搐昏迷。胎盤梗死、出血，發(fā)生胎盤早剝、胎盤功能減退。DIC：血小板、纖維素沉積于血管內(nèi)皮，激活凝血過程，消耗凝血因子,導(dǎo)致DIC。2021/4/266重要臟器的病生理變化腦：水腫、缺血、出血等（眼底A/V）腎臟：蛋白尿，腎功能不全肝臟：缺血、水腫，肝功異常。肝包膜下血腫。心血管：血管痙攣,血壓升高,阻力增加,心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)。心肌缺血、間質(zhì)水腫。肺血管痙攣、肺動脈高壓、肺水腫。心力衰竭。血液：血液濃縮有效血容量減少凝血功能異常(高凝,消耗凝血因子,導(dǎo)致DI

5、C).嚴重者可出現(xiàn)微血管病性溶血,出現(xiàn)血小板減少,肝酶升高,溶血(HELLP綜合癥)子宮胎盤：胎盤灌注減少,胎盤螺旋動脈急性粥樣硬化，血管內(nèi)皮損傷，胎盤梗死，胎盤早剝，F(xiàn)GR，羊水過少，胎兒窘迫,死胎。2021/4/267臨床表現(xiàn)妊娠20周后出現(xiàn)三聯(lián)癥：高血壓蛋白尿水腫*可伴有全身各臟器損害：腎、肝、腦、心、血液系統(tǒng)2021/4/268重度子癇前期的診斷（ACOG 2002）1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈，嚴重神志不清、昏迷等2. 肝包膜下血腫或肝破裂癥狀：上腹部不適、右上腹持續(xù)性疼痛3. 肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高4. 血壓改變： BP 160/110mmHg5. 血小板

6、減少6. 蛋白尿： 5g/24hr，或間隔4小時兩次尿蛋白（）7. 少尿： 5min），2/310%GS250mLivdrip副作用：減少腎、子宮胎盤血流，有母兒肝臟損害僅用于硫酸鎂效果不佳者其他藥物：苯巴比妥，異戊巴比妥，嗎啡副作用：胎兒呼吸抑制（6hr內(nèi)）2021/4/2617子癇前期的治療3. 解痙（硫酸鎂）作用機制：抑制神經(jīng)末梢與肌肉接頭處Ca和乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，抑制抽搐的發(fā)生降低機體對血管緊張素的反應(yīng)刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，從而緩解血管痙攣解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換及圍生兒預(yù)后2021

7、/4/2618子癇前期的治療硫酸鎂的用法：靜脈：靜脈推25% 硫酸鎂16mL（4g）慢推繼之點滴，速度1-2g/hr肌肉注射：25%硫酸鎂20mL（5g）2%利多卡因2mL 臀肌深部注射每日總量25-30mg2021/4/2619血鎂濃度與毒副反應(yīng)癥狀濃度（mmol/L）正常孕婦0.751治療量1.753中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制2.53.5腱反射消失,ECG改變3.55呼吸抑制57昏迷67心跳停止782021/4/2620子癇前期的治療硫酸鎂用藥時的注意事項監(jiān)測尿量（25mL/hr;600mL/d）膝腱反射呼吸：16次/分有條件時監(jiān)測血鎂濃度硫酸鎂中毒的解救：10%葡萄糖酸鈣10mL iv尿少腎功能

8、不全時減量或停用2021/4/2621子癇前期的治療4. 降壓適應(yīng)癥：收縮壓160mmHg，或舒張壓105110mmHg，或平均動脈壓140mmHg原發(fā)性高血壓孕前已用降壓藥者藥物選擇原則：對胎兒無毒副作用不影響心輸出量、腎血流量或子宮胎盤灌注不致血壓急劇下降或下降過低目標血壓：110-140/80-90mmHg2021/4/2622子癇前期使用降壓藥物的種類藥物機制用法用量副作用肼苯噠嗪作用于血管舒縮中樞，或直接作用于小動脈平滑肌，擴張周圍血管，并增加心輸出量，作用快。510mg q1520min直至出現(xiàn)滿意反應(yīng);或1020mg bidtid;或40mg+5%GSivdrip頭疼,心率加快,

9、潮熱.心臟病或心衰者不宜用.拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑,不影響腎及胎盤血流灌注，對抗血小板聚集，促進胎兒肺成熟，不引起血壓過低或反射性心動過速50100mg5%GS iv drip，血壓穩(wěn)定后改口服100mg bid-tid，以后根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，總劑量2400mg/d嘔吐頭皮刺痛甲基多巴興奮血管運動中樞的受體，抑制外周交感神經(jīng)250mg tid嗜睡,便秘,口干,心動過緩硝苯地平鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，全身血管擴張，降壓迅速10-20mg tid心悸,頭痛,與硫酸鎂有協(xié)同作用尼莫地平鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管20-60mg bid-tid心悸,頭痛,惡心,顏面潮紅

10、硝普納強效速效血管擴張劑。產(chǎn)后降壓效果不佳時可考慮使用。50mg5%GS1000mL iv drip用藥不宜超過72hr代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有毒性腎素血管緊張素類妊娠期禁用胎兒生長受限,胎兒畸形,RDS等2021/4/2623子癇前期的治療5. 擴容適應(yīng)癥：嚴重低蛋白血癥、貧血方法：白蛋白，血漿，全血注意：心衰者慎用，在解痙基礎(chǔ)上擴容，在擴容基礎(chǔ)上利尿6. 利尿適應(yīng)癥：全身性水腫，急性心衰，肺水腫，水容量過多或伴有潛在肺水腫者藥物：呋噻米(速尿)，甘露醇注意：血液有無濃縮，擴容基礎(chǔ)上利尿2021/4/2624子癇前期的治療7. 適時終止妊娠指征：重度子癇前期經(jīng)積極治療24-48hr無明顯好

11、轉(zhuǎn)重度子癇前期孕周超過34周重度子癇前期孕周不滿34周，但胎盤功能減退胎兒已成熟者；或胎兒未成熟用地塞米松促胎肺成熟后子癇控制后2小時方式：引產(chǎn)：病情控制，宮頸條件成熟者。剖宮產(chǎn)：病情危重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟，引產(chǎn)失敗，胎盤功能減退，胎兒窘迫。預(yù)防產(chǎn)后子癇(產(chǎn)后24小時內(nèi),可至產(chǎn)后10天)2021/4/2625妊娠期高血壓2021/4/2626妊娠期高血壓又稱“一過性高血壓”，為排除性診斷轉(zhuǎn)歸：子癇前期慢性高血壓妊娠期高血壓密切監(jiān)測病情變化血壓持續(xù)性上升對母兒有危險出現(xiàn)尿蛋白是病情加重的指標10%的子癇發(fā)生在顯性尿蛋白出現(xiàn)之前2021/4/2627妊娠期高血壓的治療休息,鎮(zhèn)靜,對癥必要

12、時降壓治療監(jiān)測病情變化適時終止妊娠2021/4/2628子癇2021/4/2629子 癇防治子癇是治療子癇前期的目的之一病因不清：腦水腫、腦缺血？血壓常有升高，但20可無血壓升高前驅(qū)癥狀：頭疼、眼花等，但1030無前驅(qū)癥狀發(fā)生時間：產(chǎn)前40 產(chǎn)時30 產(chǎn)后30Like a flash of lightning. Greek2021/4/2630子癇預(yù)后孕婦死亡率：1/250（0.4%）：腦出血，心衰胎盤早剝：5.5%23.6%胎兒死亡：45%遠期：腦癱、智障等2021/4/2631子癇的處理處理原則控制抽搐硫酸鎂鎮(zhèn)靜藥：地西泮10mg+5%GS20mL iv(5-10min)甘露醇降顱壓：20

13、%甘露醇250mL(30min內(nèi))糾正缺氧和酸中毒面罩吸氧4%碳酸氫鈉100200mL iv drip控制血壓抽搐控制后終止妊娠密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥。2021/4/2632子癇的護理保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激避免損傷：eg 口舌咬傷，墜地防止窒息，吸氧監(jiān)測生命體征及病情變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓神志尿量（導(dǎo)尿管）2021/4/2633HELLP綜合征重度子癇前期的不典型表現(xiàn)發(fā)病率600U/L肝酶升高：ALT,AST;BIL在早期通常正常血小板減少：PLT10,000/mm31級：PLT50,000/mm3 (檢查凝血功能)2級：PLT 100,000/mm3 50,00

14、0/mm33級：PLT150,000/mm3 2021/4/2637HELLP的治療與重度子癇前期相似解痙（硫酸鎂），降壓血制品的應(yīng)用：糾正PLT及凝血異常。終止妊娠的時機應(yīng)比無HELLP綜合征的嚴重子癇前期者更早。2021/4/2638HELLP的妊娠結(jié)局差嚴重并發(fā)癥高：凝血、血流動力學(xué)和肝腎功能嚴重紊亂所致。肝破裂腎功能衰竭肺水腫，腹水，胸腔積液胎盤早剝產(chǎn)后出血DIC剖宮產(chǎn)率高孕產(chǎn)婦死亡率：13.5%圍產(chǎn)兒死亡率：636% 早產(chǎn)胎盤早剝嚴重FGR2021/4/2639謝 謝！2021/4/26409、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, Ju

15、ly 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:03:48 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息

16、。*15-7月-22謝謝大家2021/4/26419、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:48 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152