2021推薦維持性透析患者的管理課件(52頁P(yáng)PT)

1、維持性透析患者的管理第1頁，共52頁。（優(yōu)選）維持性透析患者的管理第2頁，共52頁。CKD血液透析患者的管理CKD的分期？ 分期GFR (ml/min/1.73m2)應(yīng)對策略CKD1期 90腎功能基本正常，但可能已存在可能損傷腎功能的基礎(chǔ)疾病，重在診斷、預(yù)防CKD2期 6090腎功能輕度受損，此期主要是估計(jì)疾病是否會進(jìn)展和進(jìn)展速度CKD3期3060腎功能中度受損，此期主要是評估病情、治療原發(fā)病和并發(fā)癥CKD4期1530腎功能重度受損，在CKD3期的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)備腎臟替代治療CKD5期6月，每6個月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能612個月1次內(nèi)瘺血管檢查評估參照血管通路章第6頁，共52頁。內(nèi)容提要水、干體重

2、及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)第7頁，共52頁。干體重每三個月評估一次評估依據(jù)近期透析后體重透析前體重脫水量尿量體征（水腫、漿膜腔積液）第8頁，共52頁。血壓透析間期血壓監(jiān)測多時間點(diǎn)的血壓（8、12、16和20）監(jiān)測血壓記錄服用降壓藥物登記透析中的血壓監(jiān)測第9頁，共52頁。各種血壓測量方法評價診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。家庭血壓監(jiān)測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的重要補(bǔ)充。家庭血壓測量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達(dá)標(biāo)率動態(tài)血壓監(jiān)測不僅用于高血壓的診斷評估，還可：診斷白大衣性高血

3、壓發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓檢查頑固難治性高血壓的原因評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律中國高血壓防治指南2010第10頁，共52頁。 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 確診高血壓 血壓160/100mmHg 低?；颊?血壓160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙?加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血

4、管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖第11頁，共52頁。降壓聯(lián)合治療方案推薦D-CCB+ARB利尿劑+ 阻滯劑 ACEI+ 阻滯劑D-CCB+ACEI 阻滯劑+ 阻滯劑 ARB+ 阻滯劑ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+ 阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 ARB:血

5、管緊張素受體拮抗劑中國高血壓防治指南2010優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦第12頁，共52頁。內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)第13頁，共52頁。透析充分性評價指標(biāo)充分透析可提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后臨床綜合指標(biāo) 臨床癥狀、體征干體重的準(zhǔn)確評價血液生化指標(biāo)影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等 尿素清除指標(biāo) URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V 第14頁，共52頁。患者自我感覺良好透析并發(fā)癥較少，程度較輕患者血壓和容量狀態(tài)控制較好透析間期體重增長不超過干體重5透前血壓140/90mmHg透后血壓130/80mmHg血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本

6、維持于正常范圍營養(yǎng)狀況良好充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)第15頁，共52頁。血液透析溶質(zhì)清除較好最低要求URR達(dá)到65，spKt/V達(dá)到1.2目標(biāo)值URR 70%，spKt/V 1.4 透析充分性的評估不單純依賴于計(jì)算公式或生化檢驗(yàn)指標(biāo)，同時需注意干體重變化，重點(diǎn)是患者的自覺癥狀，力求患者透析后感舒適、滿意，使患者有良好的生活質(zhì)量和工作能力充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)第16頁，共52頁。不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru 3ml/min/1.73m2 第17頁，共52頁。不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周） Kru 2 2 不推薦 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6

7、 6 0.5 0.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 第18頁，共52頁。加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性 控制患者透析間期容量增長 定期評估和調(diào)整干體重 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù) 保證血液透析對尿毒癥毒素有效充分清除定期對尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進(jìn)行評估 達(dá)到充分透析的措施第19頁，共52頁。透前抽血 動靜脈內(nèi)瘺者透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血深靜脈置管者透前先抽取10ml血液并丟棄，再抽血透后抽血 設(shè)定超濾速度為0減慢血流速度至50ml/min維持10s停止血泵，于20s內(nèi)從動脈端抽取血標(biāo)本血標(biāo)本的留取第20頁，共52頁。不達(dá)標(biāo)者處理流程圖第

8、21頁，共52頁。透析處方完成情況 治療時間透析開始延遲透析中機(jī)械等原因?qū)е聦?shí)際時間縮短提早停止透析工作人員便利或失誤患者要求透析液流量調(diào)校錯誤導(dǎo)致透析液流量低于處方血流量血泵故障透析中反復(fù)調(diào)低血流量第22頁，共52頁。采血情況或?qū)嶒?yàn)室檢查透前血樣被鹽水稀釋透析開始后采集透前血樣透析結(jié)束前采集透后血樣透析結(jié)束5分鐘以上后采集透后血樣實(shí)驗(yàn)室測量錯誤第23頁，共52頁。血管通路評估再循環(huán)測定是否存在血管狹窄內(nèi)瘺血流速度治療中動靜脈端是否接反內(nèi)瘺穿刺方向是否正確等第24頁，共52頁。透析器檢查透析器性能被高估透析器再生不充分（透析器復(fù)用時）透析過程中透析器內(nèi)凝血透析器滲漏第25頁，共52頁。不同分子

9、量大小毒素清除的評估小分子：肌酐、尿素氮， 血磷等中分子：iPTH, -MG等比例清除第26頁，共52頁。內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)第27頁，共52頁。CKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKD-MBD）第28頁，共52頁。CKD-MBD定義CKD時的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性（系統(tǒng)性）疾 病，具有下列一個或以上表現(xiàn)：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常血管或其他軟組織鈣化 第29頁，共52頁。CKD-MBD臨床類型LLBLCLBC+-+-+-+分類生化異常 (L)骨病 (B)血管軟組織鈣化 (C). Kid

10、ney Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006. 第30頁，共52頁。生化異常：多因素所致鈣腎臟疾病全身系統(tǒng)疾病骨病PTHPTHVit D磷FGF23.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608.Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.第31頁，共52頁。生化異常Block GA, et al. J Am

11、 Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.Young EW, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44 (suppl 2):34-38.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1423-1429. 多因素作用引起CKD患者生化異常eGFR的下降加重患者礦物質(zhì)代謝紊亂和死亡風(fēng)險大部分CKD患者的鈣、磷和PTH水平未達(dá)到KDOQI推薦范圍第32頁，共52頁。甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生伴隨著腺體組織

12、結(jié)構(gòu)的改變血透患者的透析時間與甲狀旁腺切除率成正相關(guān)Tominaga Y, et al. Semin Surg Oncol. 1997;13:78-86.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608.Kestenbaum B, et al. Kidney Int. 2004;66:2010-2016.第33頁，共52頁。DiffuseHyperplasiaSingle NoduleNodularEarlyNodularity甲狀旁腺腺體增生過程Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 20

13、05;288:F253-F264.Ultrasound photographs reproduced with permission from Scientific World Journal. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.Normal Secretory CellsGland Volume第34頁，共52頁。CKD-MBD預(yù)后National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA, et a

14、l. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常Calcification生化異常鈣化血管或其它軟組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除心血管事件住院治療死亡預(yù)后第35頁，共

15、52頁。研究顯示：63%69%透析患者出現(xiàn)血管鈣化透析治療2.5年或5年，血鈣或血磷每增加1mg/dl，患者血管鈣化就會增加同樣的風(fēng)險。CKD患者冠狀動脈鈣化1Block GA, et al. Kidney Int. 2005;68:1815-1824.2Raggi P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002 39:695-701.第36頁，共52頁。10,0001,0001001010.1中青年ESRD透析患者冠狀動脈鈣化情況WG, et al. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483. Calcification Scoreby AgeCa

16、lcification Scoreby Duration of Dialysis (Years)隨著年齡增加，透析時間延長，動脈鈣化愈嚴(yán)重05101520253035Age (Years)Calcification Score0.00.20.40.60.81.004812162024Duration of Dialysis (Years)Proportion With Calcification第37頁，共52頁。CKD患者血管鈣化的主要危險因素年齡糖尿病高磷血癥透析時間血脂炎癥GFR下降 高鈣血癥 Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572

17、-579.London GM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1731-1740.Calcifications of the media of pelvic arteries (AMC)第38頁，共52頁。血管鈣化可能機(jī)制 抑制作用降低基質(zhì)Gla蛋白(MGP)骨橋蛋白 (OPN)胎球蛋白A/a2-HS糖蛋白焦磷酸鹽其它礦物質(zhì)代謝紊亂高磷血癥高鈣血癥Ca x P誘導(dǎo)成骨血管成骨樣細(xì)胞攜帶Ca/P基質(zhì)小泡磷脂質(zhì)炎癥因子其它Nucleational 復(fù)合物骨重塑血管鈣化細(xì)胞凋亡例如, 細(xì)胞內(nèi)血磷水平增加凋亡小體 和壞死碎片Reproduced wit

18、h permission of Clin J Am Soc Nephrology from “Vascular calcification mechanisms.” Giachelli CM. J Am Soc Nephrol. 2004;15(12):2959-2964第39頁，共52頁。心血管鈣化程度與死亡率關(guān)系評分范圍從0(沒有鈣沉積)到4(所有檢測動脈均出現(xiàn)鈣化)動脈包括頸總動脈、腹主動脈、髂動脈和股動脈N = 110 x2 = 42.66P 0.0001 comparison between curvesReproduced from Blacher J, et al. Arteri

19、al calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension. 2001;38:938-942, by permission of Lippincott Williams & WilkinsCalcification Score01234Probability of SurvivalDuration of Follow-up (months)01.000.750.000.250.5020406080第40頁，共52頁。血管鈣化大部分透析患者均存在血管

20、鈣化，且出現(xiàn)在CKD早期動脈內(nèi)膜和中膜鈣化是兩種不同的、但又不完全獨(dú)立的血管鈣化類型大多數(shù)CKD患者以中膜鈣化為主,但也多伴有內(nèi)膜鈣化血管鈣化是一個涉及多種機(jī)制的復(fù)雜過程血管鈣化增加CKD患者的死亡風(fēng)險Speer MY, et al. Cardiovasc Pathol. 2004;13:63-70.London GM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1731-1740.Sigrist MK, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1241-1248. Blacher J, et al. Hypertensi

21、on. 2001;38:938-942第41頁，共52頁。透析患者防治腎性骨病的總目標(biāo)適當(dāng)限制鈣、磷的攝入，血清鈣離子濃度維持在1.21.5mmol/L。含鈣結(jié)磷劑作為起始降磷藥物，使血清磷濃度維持在0.971.61mmol/L。使用鈣濃度1.251.35mmol/L透析液作為標(biāo)準(zhǔn)透析液或高鈣血癥患者透析液。應(yīng)用活性D3控制甲旁亢使iPTH水平維持正常值高限29倍。第42頁，共52頁。堿性磷酸酶分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織，經(jīng)肝臟向膽外排出 堿性磷酸酶升高主要見于：1.肝膽疾病：阻塞性黃疸、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、膽汁淤積性肝炎等。2. 骨組織中此酶亦很活躍。因此，孕婦、骨折愈合期

22、、骨軟化癥。佝僂病、骨細(xì)胞癌、骨質(zhì)疏松等血清堿性磷酸酶會升高。 3.白血病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時，血清堿性磷酸酶亦可升高。 第43頁，共52頁。內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)第44頁，共52頁。營養(yǎng)不良危害加速透析患者死亡血清白蛋白濃度： 4.0g/dl降至3.5g/dl時,死亡 率提高1倍繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，相對死亡風(fēng)險會增至5倍第45頁，共52頁。1尿毒癥食欲減退透析過程酸中毒并發(fā)癥胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會經(jīng)濟(jì)原因2相關(guān)疾病炎癥狀態(tài)透析過程本身酸中毒內(nèi)分泌失調(diào) 膜生物不相容性3氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖.營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低高分解代謝透析營養(yǎng)物丟

23、失營養(yǎng)不良NKF K/DOQI 2000多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良第46頁，共52頁。表1：透析患者營養(yǎng)不良的生化評價指標(biāo)：項(xiàng)目 營養(yǎng)不良數(shù)值 意 義血清前白蛋白 0.29g/L 半衰期2天，早期營養(yǎng)不良敏感指標(biāo)血清白蛋白 40g/L 半衰期20天，晚期營養(yǎng)不良敏感指標(biāo)血清膽固醇 3.9mmol/L 反應(yīng)熱量攝入不足轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.0g/L 早期營養(yǎng)不良敏感指標(biāo)胰島素樣生長因子1 3g/L 重度營養(yǎng)不良指標(biāo)KT/V 1.0 蛋白分解率 1.0g/kg.dTACurea 0.5gL 透析前BUN低 21.4mmol/L 反應(yīng)蛋白攝入不足，營養(yǎng)不良血肌酐值低透析前血磷低透析前血鉀低第47頁，共52

24、頁。有效解決營養(yǎng)不良的途徑營養(yǎng)BECDA保證透析充分控制感染防治并發(fā)癥個體化營養(yǎng)治療保護(hù)殘余腎功能第48頁，共52頁。內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)第49頁，共52頁。腎性貧血的評價 評價指標(biāo)網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能成人 0.5%-1.5%新生兒 3%-6%網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值（24-84109/L）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞參數(shù)（MCH、MCV、MCHC）白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度評價用于紅細(xì)胞生成的鐵的充分性 20%55%公式：血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白3.96血清鐵蛋白評價體內(nèi)儲存鐵的情況成年男性：15200ug/L成年女性：12150ug/L第50頁，共52頁。腎性貧血的病因3原因4 葉酸及VB12缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn) 6鐵缺乏 5失血 8鋁中毒 79