肺結核患者健康管理工作實施方案

1、肺結核患者健康管理工作實施方案一、工作目標總目標：20XX年國家和省要求將新增加結核病患者健康管理服務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在專業(yè)公共衛(wèi)生機構的指導下，認真做好結核病患者健康管理服務。積極做好結核病疑似患者的網(wǎng)絡直報、篩查及推介轉診等工作，加強轄區(qū)內(nèi)結核病患者的登記和系統(tǒng)管理，按要求開展患者訪視、健康教育、監(jiān)督服藥等工作。認真執(zhí)行肺結核患者健康管理服務規(guī)范以降低我鎮(zhèn)結核病及耐多藥肺結核的感染、發(fā)病與死亡，提高全鎮(zhèn)人民的健康水平。二、服務范圍和內(nèi)容(一)服務對象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結核患者。（二）服務內(nèi)容1、肺結核病人免費診斷、治療在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)，對本地常住居民、暫住人口及特殊人群中的肺結核可疑病人提

2、供免費結核病診斷檢查，所發(fā)現(xiàn)的肺結核病人，經(jīng)確診后，市疾控中心結核門診免費提供新型抗結核藥品及治療過程中的痰涂片復查，免費診斷檢查包括提供兩次胸部X光片和痰涂片檢查。2、病例轉診（1）轉診對象：不需要住院治療的肺結核患者或疑似肺結核患者，以及出院后仍需要治療的肺結核患者均為轉診對象。（2）轉診程序：填寫轉診單一對患者開展健康教育一轉診一寄（送）轉診單到市疾控中心。（3）轉診要求：各級各類醫(yī)療機構門診一律不得收治療肺結核患者（急重癥患者及肺外結核除外），對于發(fā)現(xiàn)的不需要住院治療的肺結核患者和疑似肺結核患者要及時開具轉診單，將患者轉診到市疾控中心結核門診進行確診、登記、和治療管理，轉診同時不得開具

3、抗結核藥品。不得在病人離開后開具轉診單。嚴禁口頭轉診。3、病例追蹤（1）追蹤目的：為了進一步規(guī)范結核病項目管理，加大結核病人發(fā)現(xiàn)和提高結核病人治愈率、減少病人耐藥的產(chǎn)生，開展結核病人網(wǎng)絡追蹤。并對網(wǎng)絡追蹤到位的病人一律實行免費X線檢查、免費痰涂片檢查。（2）追蹤對象：現(xiàn)住址在我鎮(zhèn)，報告24小時未到結防機構就診的病人；或在醫(yī)療衛(wèi)生機構住院治療的肺結核患者、出院后2天未到市疾控中心結核門診就診的。（3）追蹤方式：利用傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，了解未在市疾控中心結核門診登記的肺結核病可疑者情況，通過電話、防痔網(wǎng)絡和現(xiàn)場追蹤等方式追蹤，對其丟失、中斷治療的病人進行追蹤登記和線索調查。4、病例督導管理嚴格按規(guī)

4、劃指南要求對所轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）實施常規(guī)督導，通過現(xiàn)場查看病人和電話訪視的方式對鄉(xiāng)、村級進行督導，縣級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導每2月1次，并對每鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）抽查1-2個行政村，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）對村級每1-2月督導1次，覆蓋轄區(qū)所有自然村。督導工作按國家結核病防治規(guī)劃指南進行，督導要有重點，圍繞著提高知曉率及病人發(fā)現(xiàn)、治愈措施的落實。5、肺結核患者治療管理采用統(tǒng)一的標準化治療方案，嚴格按照肺結核患者健康管理服務規(guī)范的要求對患者實施有效的規(guī)范化治療管理。（1）管理對象：活動性肺結核患者均為治療管理對象，其中涂陽肺結核患者是重點管理對象。（2）管理內(nèi)容：一是督導并確?；颊呷煶桃?guī)律服藥。二是觀察患者用藥后反應，及時采取措施保證患者完

5、成規(guī)定的療程。三是督促患者定期復查并做好記錄。四是多形式對患者及家屬進行結核病防治知識健康教育，提高患者治療依從性，增強家屬督促服藥責任心。（3）肺結核病報病管理：對推薦和報告活動性肺結核病人的鄉(xiāng)村醫(yī)務人員由市疾控中心按項目要求為其發(fā)放報病補助費，激勵醫(yī)療系統(tǒng)及鄉(xiāng)村醫(yī)生參與肺結核病的報告、轉診等公共衛(wèi)生服務工作。（4）肺結核病治療管理：按肺結核患者健康管理服務規(guī)范的要求對活動性肺結核病人（包括涂陽和涂陰病人）進行規(guī)范性治療管理，對實施化療管理的醫(yī)生按項目規(guī)定標準發(fā)放治療管理補助費。發(fā)放依據(jù)是根據(jù)轄區(qū)內(nèi)肺結核患者管理率及肺結核患者規(guī)則服藥率。三、工作要求（一）市直醫(yī)療機構：建立健全肺結核病轉診制度和轉診流程并規(guī)范轉診，轉診單填寫不能漏項，特別是患者的詳細住址和聯(lián)系電話，將患者轉診到市疾控中心結核病門診進行確診、登記、和治療管理，轉診同時不得開具抗結核藥品。所有肺結核患者均應在確診后24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告，不得漏報、瞞報，遲報。住院病人出院時轉診到疾控中心結核門診繼續(xù)治療，不得有出院帶藥的現(xiàn)象。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）：嚴格按照肺結核患者健康管理服務規(guī)范要求對轄區(qū)內(nèi)的居民做好以下內(nèi)容：1、篩查及推介轉診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰N2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或