醫(yī)學(xué)課件綠色通道急診PCI的心肌梗死病例主題講座

1、教學(xué)內(nèi)容目的 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)目的 1.心肌梗死的概念 1.熟悉心肌梗死的病因 2.病因及發(fā)病機制 2.掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn) 3.心肌梗死的臨床表現(xiàn) 3.說出PCI術(shù)的定義、適應(yīng)癥 4.PCI術(shù)的定義 、適應(yīng)癥 4.說出PCI術(shù)的并發(fā)癥 5.PCI術(shù)的并發(fā)癥 5.敘述常用護理診斷、護理措施 6.常用護理診斷、措施及依據(jù) 保健指導(dǎo) 7.保健指導(dǎo) 概 述1定義病因與機制：主要冠狀動脈粥樣硬化 1病因 （1）多數(shù)是不穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞 (2)少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞2.促使粥樣斑塊破潰出血幾血栓形成的誘

2、因有：晨起飽餐重體力活動、情緒激動、用力排便休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)1.先兆 乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁2.癥狀 1）疼痛 2）全身癥狀 發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和 血沉增快 3) 胃腸道癥狀 4）心律失常 5）低血壓和休克 6）心力衰竭3.體征 心率增快、心尖部第一心音減弱 可聞見“奔馬律”經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention)醫(yī)生經(jīng)皮膚穿刺動脈，在X線下通過導(dǎo)管等器械，對冠狀動脈狹窄或閉塞位治療，使血管管腔恢復(fù)，血流重新通暢。通常用的是球囊擴張術(shù)和支架植入

3、術(shù)。閉塞的血管球囊成形術(shù)擴張血管支架術(shù)放入支架主要穿刺操作方法橈動脈 肱動脈鎖骨下動脈頭臂干升動脈主動脈根部左右冠狀動脈口（主要）股動脈 腹主動脈 降動脈 主動脈根部 左右冠狀動脈口右冠開口 左冠開口 主動脈瓣 冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影支架植入術(shù)：球囊擴張左前降支并于右冠植入支架2術(shù)后右冠狹窄和堵塞消失，血流恢復(fù)韓長明 64歲冠心病，急性下壁心梗冠狀動脈造影顯示：左冠回旋支：中遠(yuǎn)段95%狹窄，鈍緣支近段管狹窄60%；右冠中段內(nèi)膜不整，后三叉前次全閉。1、凡疑有冠狀動脈病變者。2、冠狀動脈不完全性狹窄，狹窄程度在75以。3、冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度小于15mm的無鈣化病變

4、。4、有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄。5、新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞。6、冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變。什么情況應(yīng)考慮冠狀動脈介入治療？1、腰酸、腹脹2、穿刺血管損傷的并發(fā)癥：術(shù)區(qū)出血或血腫腹膜后出血或血腫假性動脈瘤和動-靜脈瘺穿刺動脈血栓形成或栓塞骨筋膜室綜合癥3、尿儲留4、低血壓5、造影劑反應(yīng)6、心肌梗死冠狀動脈介入術(shù)后的并發(fā)癥病例介紹韓長明，男性，64歲，工人，出生地：上海市文化程度：初中。家庭支持系統(tǒng)：有一個兒子，以及老伴均對患者關(guān)心支持。費用：經(jīng)濟條件可，有上海醫(yī)保。危險因素：兒子介紹患者性格較為急躁，吸煙20支/日，煙齡30余年。一般情況醫(yī)學(xué)課件11現(xiàn)病史患者于3小時前無明確

5、誘因下突然出現(xiàn)胸悶胸痛而入院。以“冠心病，急性下壁心?！笔罩稳隒CU05床。急查查心電圖示：“、AVF、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高0.6mv”，肌紅蛋白陽性。既往史、家族史既往有“高血壓病”史十余年，既往曾服用蘭迪及ARB類藥物，否認(rèn)糖尿病、慢支病史。每周檢測一次，血壓控制不理想，否認(rèn)藥物、食物過敏史，既往有腰椎病史，10年前有胃潰瘍、黑便史。否認(rèn)家族性遺傳性疾病史、腫瘤史、傳染病史、精神病史。入院體格檢查患者入院T：36.9，P：72次/分，R：21次/分，BP： 114/72 mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動位于鎖骨中線與第五肋間交界處0.5cm處，心濁音界正常

6、，聽診心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙足背動脈搏動良好。醫(yī)學(xué)課件14臨床表現(xiàn)患者于入院前3小時無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后疼痛，范圍為手掌大小，服用保心丸不能緩解。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為壓榨性疼痛，并放射到左肩部，表現(xiàn)為左肩部酸痛，伴出汗、惡心，乏力。04-11 09：31 入院心電圖： “、AVF、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高0.6mv”醫(yī)學(xué)課件16輔助檢查肌紅蛋白：523ng/ml. WBC計數(shù)：6.1109中性粒細(xì)胞百分比：79.6%紅細(xì)胞計數(shù)：4.591012血紅蛋白：141g/L高密度脂蛋白：1.06mmol/L醫(yī)學(xué)課件17心肌酶譜日期 項目谷草轉(zhuǎn)氨酶（15-46）乳酸脫氫酶（

7、313-618） CK（30-70) CKMB（0-25）01-01 18：00355101271201-0207:006168230232901-03 07:034052250200020301-0410:031482034105047醫(yī)學(xué)課件18入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死（killip級） 原發(fā)性高血壓（3級，極高危） 胃潰瘍?nèi)朐禾幚碛璨S0.3，巴米爾0.3嚼服。開通靜脈通路快速補液，并采血。吸氧，監(jiān)護。為患者開通綠色通道，緊急術(shù)前用藥，備皮，更衣。術(shù)前宣教，30分鐘后護送至DSA行急診PCI。 急診PCI經(jīng)過：冠脈造影+支架植入術(shù) 臨時起搏器植入術(shù)1穿刺右股靜

8、脈，植入臨時起搏器。2穿刺右側(cè)橈動脈。造影顯示左冠回旋支：中遠(yuǎn)段95%狹窄，鈍緣支近段管狹窄60%；右冠中段內(nèi)膜不整，后三叉前次全閉3術(shù)中患者一過性加速性室性逸博心率。給予胺碘酮150mg靜推，胺碘酮300mg微泵維持4右橈動脈，導(dǎo)管內(nèi)注射替羅非班10ml，經(jīng)球囊擴張后植入2.7530mm藥物支架一枚至右冠病變處。5術(shù)畢拔除臨時起搏器，保留橈動脈鞘管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。治療予抗血小板、擴容、升壓、調(diào)脂等對癥支持治療?？寡“逅幬铮郝冗粮窭住⑺酒チ帜c溶片、低分子肝素，替羅非班。升壓藥：多巴胺.擴容藥：1O%GS,0.9%NS.調(diào)脂藥：阿托伐他汀。 術(shù)后病程01-02 8:00 術(shù)后第一天，總體

9、上病情平穩(wěn)。心電圖提示ST段回落至基線，監(jiān)護發(fā)現(xiàn)短陣室速，應(yīng)用可達龍后即控制。血壓122/70mmHg。肺部無啰音，提示無心衰。應(yīng)用強化抗血小板抗凝治療后無出血現(xiàn)象。右股動脈，股靜脈，右橈動脈穿刺點均無不良并發(fā)癥出現(xiàn)。01-03日無特殊。停用胺碘酮和替羅非班。 護理計劃術(shù)前準(zhǔn)備？ 清淡飲食 良好睡眠嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥預(yù)防感冒心理準(zhǔn)備 檢查術(shù)前護理診斷 P1 疼痛 P2 活動受限：與醫(yī)源性受限關(guān) P3 恐懼 P4 知識缺乏 術(shù)后護理診斷P1活動無耐力P2有出血的危險P3潛在并發(fā)癥：猝死P4潛在并發(fā)癥：心律失常P5潛在并發(fā)癥：心力衰竭P6潛在并發(fā)癥：栓塞P7有便秘的危險術(shù)前護理計劃 01-01 17：

10、30 P1 疼痛：與心肌缺血有關(guān)護理目標(biāo)：患者入院后2天內(nèi)疼痛得到緩解護理措施：隨時評估患者疼痛的程度和性質(zhì)。遵醫(yī)囑使用擴血管和止痛藥物，增加心肌灌注量。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖變化，及時記錄。心理護理，講解疼痛發(fā)生的原因及有效的減輕疼痛的方法，指導(dǎo)其深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。保持病室安靜，限制探視人員。減少情緒波動。01-01-19:00 患者疼痛在術(shù)后完全緩解。術(shù)前護理計劃 01-01 19：30 P2 活動受限：與醫(yī)源性受限有關(guān)護理目標(biāo)：病人一周內(nèi)可以下床活動。護理措施：指導(dǎo)病人絕對臥床休息，并強調(diào)重要性。協(xié)助在床上完成洗漱、進餐、大小便。經(jīng)常巡視病人，滿足病人所需。說明康復(fù)程序，鼓勵病人由被

11、動活動逐漸過渡到緩慢的主動活動，并與患者一同制定活動計劃。01-02 08:00 病人生活需要基本得到滿足，現(xiàn)已床上自主活動28術(shù)前護理計劃 01-01 19：30 P3 恐懼：與胸悶，胸痛伴瀕死感及對PCI手術(shù)知識缺乏有關(guān)護理目標(biāo)：患者能說出恐懼感覺，2天內(nèi)情緒穩(wěn)定，感覺安全舒適。護理措施：評估病人恐懼、焦慮的來源，有針對性予以心理支持，鼓勵其說出恐懼感覺。提供安靜、舒適環(huán)境，保證病人充分休息；發(fā)揮家庭的支持作用，給予關(guān)心、陪伴、和照顧；講述疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療及預(yù)后；護士應(yīng)從容，鎮(zhèn)定。強調(diào)不良情緒對疾病的影響。01-01-22:00 恐懼，焦慮情緒明顯減少，積極配合治療。醫(yī)學(xué)課件

12、29術(shù)前護理計劃 01-02 08：30 P4 知識缺乏護理目標(biāo)：患者3天內(nèi)能說出疾病發(fā)生的病因，能復(fù)述健康教育知識。護理措施：評估病人及家屬對疾病的了解程度;提供學(xué)習(xí)所需的相關(guān)資料;用通俗易懂的語言介紹有關(guān)疾病的病因,臨床表現(xiàn)和預(yù)后;講解目前和可能要采用的治療手段。 01-04 10:00 患者能說出疾病發(fā)生的病因，能復(fù)述健康教育知識。術(shù)后護理適量飲水1、術(shù)后1、2、3小時內(nèi)每小時飲水400-500ml，一般術(shù)后24小時內(nèi)飲水量約1500-2000ml，患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。術(shù)3h內(nèi)尿量最好能達800ml。2、對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率30mL/min),

13、 術(shù)前612h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水11.5mL/(kg.h）水化治療。術(shù)后護理計劃 01-02 08：30 P1活動無耐力：與心肌缺血有關(guān)護理目標(biāo)：患者活動過程中無胸悶、氣促不適護理措施：評估進行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥解釋護理運動的重要性制定個體化運動處方活動時的監(jiān)測01-03-8:00 患者活動后無胸悶、氣促不適。術(shù)后護理計劃 01-02 08：30 P2 有出血的危險：與手術(shù)有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間生命體征穩(wěn)定，無出血現(xiàn)象護理措施：抗凝藥使用期間向病人講解防止出血的措施。監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血征象。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，科室備齊藥品。01-03-8:00 患者生命體征平穩(wěn)，無出血現(xiàn)

14、象 術(shù)后護理計劃 01-02 10：30 P3 潛在并發(fā)癥：猝死護理目標(biāo)：患者在住院期間得到有效監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護理措施：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖變化，床邊備齊除顫儀及搶救藥品。及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常即可通知醫(yī)生。減少和排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因。01-03 08：00 ：患者生命體征平穩(wěn)，無猝死現(xiàn)象發(fā)生01-02 08：30知識缺乏術(shù)后護理計劃 01-02 18：30 P4 潛在并發(fā)癥：心律失常護理目標(biāo)：患者在住院期間得到有效監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護理措施：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖變化，床邊備齊除顫儀及搶救藥品。及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的

15、變化，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常即可通知醫(yī)生。即可開通靜脈通路，遵醫(yī)囑用抗心律失常用藥。01-01 10：00 ：患者生命體征平穩(wěn)，無惡性心律失常現(xiàn)象術(shù)后護理計劃 01-02 18：30 P5 潛在并發(fā)癥：心力衰竭護理目標(biāo)：患者在住院期間得到有效監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護理措施：嚴(yán)密監(jiān)測病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無啰音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等。開通靜脈通路，遵醫(yī)囑強心、利尿、擴血管。01-04 10：00 ：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸困難明顯改善術(shù)后護理計劃 01-02 18：30 P6潛在并發(fā)癥：栓塞與術(shù)肢制動有關(guān)護理目標(biāo)：患者制動

16、期間無栓塞發(fā)生。護理措施：評估病人肌力情況，密切觀察病人神志、肢體活動度等變化。指導(dǎo)患者正確活動肢體，防止栓塞發(fā)生。協(xié)助患者作肢體被動活動每日三次，每次15分鐘。按醫(yī)囑擴充血容量。01-04 8：00 患者無栓塞發(fā)生術(shù)后護理計劃 01-03 8：30 P7 有便秘的危險護理目標(biāo)：患者能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。護理措施：指導(dǎo)患者采取通便措施：合理飲食、及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。適當(dāng)腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動。一般在病人無腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導(dǎo)致病情加重。01-04 8:00 病人病情穩(wěn)定，能自行下床解大小便38健康教育飲食不宜過飽，

17、清淡飲食遵醫(yī)囑服藥：波立維、阿司匹林、他汀類藥物如阿托伐他汀、辛伐他汀。適當(dāng)活動，情緒不要激動 保持大便通暢改變生活方式定期運動減輕生活壓力注意體重戒煙限酒健康飲食低膽固醇、低脂低鹽低糖多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚少吃豬肉、牛肉油炸食物控制高血壓、糖尿病 高血壓、糖尿病是一種常見疾病 雖然很少引起癥狀，卻是冠心病 的主要危險因素，嚴(yán)格控制血 壓、糖尿病。 按時服藥一定要遵醫(yī)囑按時服藥，堅持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波立維、立普妥等藥物，不要自行刪減或停藥。定期堅持門診隨訪、術(shù)后復(fù)查1、出院后1-6月內(nèi)每月復(fù)查一次，6個月后可延長至每3個月復(fù)查一次堅持定期門診隨防。2、有條件者最好9-12個

18、月后再次進行冠狀動脈造影術(shù)檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)血管有無再狹窄情況，從而及時給予治療。3、有癥狀應(yīng)隨時到醫(yī)院復(fù)查 討論 1 冠心病放上支架后就萬事大吉？2 PCI術(shù)后的用藥注意事項3 介入治療后，怎么安排我的運動？冠心病放上支架后就萬事大吉？支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及時放入支架，就可以將死亡率降低到5%6%；非急、重癥的心絞痛患者，如放入支架也能緩解癥狀，并提高體力活動能力。但放支架畢竟只能算是一種急救治療手段，而不是“保命符”。對于已經(jīng)獲救的心梗病人，最重要的是二級預(yù)防防復(fù)發(fā)。仁 誠 勤 和抗血小板的藥物拜阿司匹林 :一天一次，一次一粒（早或晚），若無禁忌，終身服用 ; 氯吡格雷:一天一次，國產(chǎn)（泰嘉）一次三粒（早），進口（波立維）一次一粒，無明顯禁忌癥最少服用一年；停藥指征：如出現(xiàn)牙齦出血、便血、黑便、尿血予以停用并及時就診 ；仁 誠 勤 和琥珀酸美托洛爾或比索洛爾（博蘇、康忻）一天一次（早），一次半粒 ；注意事項：可能會引起心率