類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房.pptx

1、病史匯報(bào)患者張慕智，男，70歲，因多關(guān)節(jié)疼痛兩年余，胸悶氣喘兩月于2016-04-27 10:37住入我科。查體：T 36.8 P 86次/分 R 18次/分 BP 130/85 mmHg疼痛評(píng)分4分日常生活能力65分，跌倒評(píng)分1分，壓瘡22分現(xiàn)病史：患者兩年余前無明顯誘因下出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙手小關(guān)節(jié)、雙肩、雙膝、雙足，有晨僵，曾在我院門診查類風(fēng)濕因子陽性，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；曾口服強(qiáng)的松、甲氨蝶呤、來氟米特、紛樂等治療，兩月前出現(xiàn)活動(dòng)后即喘，至揚(yáng)州市人民醫(yī)院查胸部CT提示間質(zhì)性肺炎，予谷胱甘肽、富露施治療，氣喘癥狀改善不明顯遂至我院就診。四史：既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、

2、冠心病”病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。遺傳史：家族成員均體健，無家族性遺傳病史過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史飲食：以普食為主睡眠：每日夜間睡覺6-7小時(shí)大小便：小便一天6-7次，大便一天1-2次嗜好保健：無煙酒等不良嗜好自理能力：生活部分自理五方面：精神狀態(tài)：神志清，精神可心理狀態(tài)：良好社交能力：與家庭朋友和睦相處疾病認(rèn)識(shí)：缺乏疾病相關(guān)認(rèn)識(shí)經(jīng)濟(jì)狀況：一般家庭關(guān)系：和睦六心理社會(huì):?？茩z查雙肺呼吸音粗，兩下肺可及濕羅音雙手近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)壓痛（+-）腫脹（-），余四肢關(guān)節(jié)壓痛腫脹均（-），雙下肢有可凹性水腫，余無異常。疼痛評(píng)分4分

3、 04-11住院查血常規(guī)紅細(xì)胞3.72*1012/L，血紅蛋白124g/L，中性粒細(xì)胞百分比74.8，血小板163*109/L，超敏C反應(yīng)蛋白89.39 mg/L血沉88mm/hr；降鈣素原0.55ng/ml；人半乳甘露聚糖I值0.52 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體399.3U/ml，抗酸桿菌陰性腫瘤指標(biāo)示糖類抗原CA199 760.90 U/ml癌胚抗原 11.72 ng/ml 實(shí)驗(yàn)室檢查出入量：血糖：胸部CT示：兩肺間質(zhì)性肺炎改變，兩下肺明顯?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)增大超聲心動(dòng)圖示：左室順應(yīng)性減低，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流寶石CT右足諸關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)多發(fā)尿酸鹽沉積全腹部CT示雙腎多發(fā)囊腫器械檢查MR

4、I示：左手指遠(yuǎn)節(jié)肌腱周圍積液，皮下軟組織內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀長T1、長T2信號(hào)，考慮炎性改變，左手第1掌骨關(guān)節(jié)面下多發(fā)囊性病變，考慮關(guān)節(jié)炎改變。右手指遠(yuǎn)節(jié)肌腱周圍積液，皮下軟組織內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀長T1、長T2信號(hào)，考慮炎性改變關(guān)節(jié)超聲示：右手橈側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚；左側(cè)第1-5指掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊略腫脹；左側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上囊積液右側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上囊積液；左足第1-5跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)滲出；右足腓骨長短肌腱周圍腱鞘增厚；右腓骨短肌腱腱鞘內(nèi)滑膜增厚治療 入院后予心電監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，05-01記24小時(shí)出入量，霧化吸入稀釋痰液，予白蛋白和速尿改善低蛋白和水腫，甲強(qiáng)龍240mg沖擊治療，并予伏立康唑抗真菌、胸腺肽及雷

5、公藤免疫調(diào)節(jié)、復(fù)方骨肽改善骨質(zhì)代謝、護(hù)胃、控制血壓等治療 。護(hù)理診斷氣體交換受損與肺炎有關(guān)（27/4）清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)（27/4）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)（30/4）疼痛與長期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)（27/4）有失用綜合征的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)（27/4）知識(shí)缺乏缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識(shí)（28/4）潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭和腦血管意外（30/4）氣體交換受損與肺炎有關(guān)（27/4）目標(biāo)：患者自述胸悶氣喘減輕，呼吸平穩(wěn)措施： 指導(dǎo)患者半臥位休息 病情觀察：觀察患者呼吸困難程度，定時(shí)監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況 給

6、予患者持續(xù)氧氣吸入，氧流量2-3L/min 遵醫(yī)囑予抗感染治療，控制感染 保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，避免攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣喘(3/5)清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)（27/4）目標(biāo)：患者呼吸暢，痰液減少易咳出措施：保持病房室溫1820和濕度50%-60%，給予患者營養(yǎng)豐富，易消化食物，指導(dǎo)患者多飲水指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽：縮唇呼吸和變換體位遵醫(yī)囑霧化吸入稀釋痰液，促進(jìn)痰液排除評(píng)價(jià)：患者掌握有效咳嗽技巧，呼吸通暢，能自行咳出痰液（1/5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)（30/4）目標(biāo)：保持患者皮膚完好措施：指導(dǎo)病員穿寬松

7、、柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣,勤剪指甲、勤翻身、勤換衣,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢,避免拖拉肢體,保持床單元的干燥、整潔指導(dǎo)病員增加蛋白攝入量，適當(dāng)控制飲水量協(xié)助患者定時(shí)翻身密切觀察皮膚情況，班班交接。評(píng)價(jià)：患者皮膚保持干燥清潔，沒有發(fā)生皮膚受損（2/5）疼痛與長期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)（27/4）目標(biāo)：緩解患者疼痛措施：告知患者臥床休息，急性期限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保護(hù)關(guān)節(jié)指導(dǎo)病人使用控制疼痛的方法，如放松，分散注意力等。病人能正確運(yùn)用減輕疼痛的技術(shù)和方法，主動(dòng)配合治療和功能鍛煉等 注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)病員起床時(shí)用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳評(píng)價(jià)：患者無疼痛，疼痛評(píng)分0分（3/5）

8、有失用綜合征的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)（27/4）目標(biāo)：患者不發(fā)生失用綜合征，各關(guān)節(jié)活動(dòng)好 措施：急性期應(yīng)臥床休息，減少消耗，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持其功能位。了解關(guān)節(jié)疼痛的部位，性質(zhì)及活動(dòng)受限的程度，有無畸形，晨僵的程度，判斷病情及療效。注意關(guān)節(jié)外癥狀如胸悶，心前區(qū)疼痛，消化道出血等并予對(duì)癥處理。指導(dǎo)病人鍛煉，癥狀基本控制后，早下床活動(dòng)，由被動(dòng)向主動(dòng)，也可配合治療。 評(píng)價(jià)：患者各關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，沒有發(fā)生失用綜合征（3/5）知識(shí)缺乏缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識(shí)（28/4）目標(biāo)：患者能掌握疾病的相關(guān)知識(shí)措施：對(duì)病員進(jìn)行疾病知識(shí)教育，使病人對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治

9、療的意義和過程有一定的了解，能主動(dòng)避免各種誘因正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項(xiàng)，提高病人藥物治療的依從性指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的優(yōu)質(zhì)高蛋白高維生素低嘌呤低鹽低脂飲食，避免進(jìn)食辛辣刺激油膩生冷的食物評(píng)價(jià)：患者掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)并發(fā)間質(zhì)性肺炎的相關(guān)知識(shí)（2/5）潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭和消化道出血（30/4）目標(biāo)：患者住院期間密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，及時(shí)處理措施： 密切觀察患者呼吸情況，有無紫紺，心悸和胸悶，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)疲乏無力，頭痛，煩躁不安，譫妄，抽搐等 密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，及時(shí)調(diào)整藥物的用量 密切觀察患者有無消化道不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能電解質(zhì)的變化等評(píng)價(jià)：及時(shí)觀察，患者沒有發(fā)生上

10、述并發(fā)癥（4/5）討論紀(jì)要：盧秀芳發(fā)言：這個(gè)患者的疼痛評(píng)分從4分降到0分，疼痛的護(hù)理措施中應(yīng)體現(xiàn)出疼痛減輕的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。傅萍發(fā)言：患者在住院期間要指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，給予患者氧療期間，指導(dǎo)患者正確吸氧的方法和注意事項(xiàng)，對(duì)于患者肺功能的恢復(fù)有幫助。討論紀(jì)要：邢劍波：患者住院期間使用激素治療，潛在并發(fā)癥中有二重感染。夏晶晶：患者使用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，靜脈滴注的過程中，要注意控制滴速，密切監(jiān)測(cè)患者血壓血糖的波動(dòng)，觀察患者有無消化道出血的情況，還要指導(dǎo)患者碳酸氫鈉溶液漱口，預(yù)防口腔真菌感染。討論紀(jì)要：蘇雨：使用激素治療期間每天應(yīng)給患者補(bǔ)鈣，預(yù)防骨質(zhì)疏松，還要定期抽血監(jiān)測(cè)患者肝腎功能電解質(zhì)的

11、變化。嚴(yán)媛：患者有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)主要與患者低蛋白血癥，水鈉潴留有關(guān)系，醫(yī)囑予白蛋白靜脈滴注，速尿靜脈推注減輕患者水腫，患者記24小時(shí)出入量，應(yīng)關(guān)注患者每天出入量的情況和四肢水腫減輕的情況。孫雪利：患者主要是類風(fēng)關(guān)繼發(fā)的間質(zhì)性肺炎入院的，患者住院期間，我們要觀察患者呼吸形態(tài)，痰液的顏色性狀的變化，鼓勵(lì)患者咳嗽，指導(dǎo)患者正確咳嗽，掌握咳嗽技巧，促進(jìn)排痰。潘霏：患者住院期間指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸和縮唇呼吸，給予患者心理護(hù)理，給予患者抗感染抗肺纖維化治療，指導(dǎo)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。討論紀(jì)要：總結(jié)：鄭軍護(hù)士長：通過吳雯霏的病史簡介以及提出的護(hù)理問題，我們掌握了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)間質(zhì)性肺炎合并痛風(fēng)患

12、者的護(hù)理要點(diǎn)，掌握了大激素沖擊治療的觀察要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，知道如何指導(dǎo)病人正確服用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物，學(xué)會(huì)了如何教會(huì)病人有效咳嗽和指導(dǎo)患者氧療的注意事項(xiàng)。疾病的相關(guān)知識(shí)：定義：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。臨床上常以對(duì)稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。病因：尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)： 一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)大多數(shù)患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯

13、小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。（1）晨僵：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時(shí)間多數(shù)大于一小時(shí)，活動(dòng)后可減輕。晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察本病活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對(duì)稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關(guān)節(jié)腫脹“天鵝頸” 二、關(guān)節(jié)外表

14、現(xiàn)：好發(fā)于類風(fēng)濕因子陽性和關(guān)節(jié)炎癥嚴(yán)重者，主要包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、肺病變（胸膜炎、肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓）、心臟病變（心包炎、心肌炎、心瓣膜病變）、干燥綜合征等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血液檢查：有輕度至中度貧血，活動(dòng)期病人血小板增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常?；顒?dòng)期可有血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多。關(guān)節(jié)X線檢查：該檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)疾病演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢。遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)明顯改變?cè)\斷要點(diǎn)：晨僵每天持續(xù)最少一小時(shí)，病程至少6周有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性治療要點(diǎn):一般治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風(fēng)濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術(shù)治療。健康教育對(duì)病人進(jìn)行疾病知識(shí)教育，使病人對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動(dòng)避免各種誘因正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項(xiàng)，提高病人藥物治療的依從性教會(huì)病人自覺進(jìn)行肢體活動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征教育病人適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查定義：間質(zhì)性肺炎(Interstitial lun