醫(yī)學(xué)精品課件兒童認知康復(fù)進展2015

1、兒童認知發(fā)育規(guī)律及評估治療研究進展 胡繼紅 副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心2021/7/15 星期四1 概述認知概念： 是大腦反映客觀事物的特征、狀態(tài)及其相互聯(lián)系，并揭示事物對人的意義與作用的判斷能力，是一種高級心理功能。2021/7/15 星期四2感覺 (sensation) 是一定的物質(zhì)運動作用于感覺器官并經(jīng)過外界或身體內(nèi)部的神經(jīng)通路傳入腦的相應(yīng)部位引起的意識現(xiàn)象，是整個認識過程的起點。感 覺2021/7/15 星期四3知覺(perception) 概念：是人對客觀事物和身體狀態(tài)整體屬性的反映，是視覺、聽覺、皮膚感覺、動覺等協(xié)同活動的結(jié)果。特征：整體性、恒常性、選擇性和理解性最重要的三

2、大知覺：時間知覺空間知覺運動知覺 知覺在很大程度上取決于主體的態(tài)度、知識和經(jīng)驗2021/7/15 星期四4社會知覺 (social perception) 概念：是人對客體的認知和認識過程，包括對自己、對他人和對群體的知覺。 社會知覺中有關(guān)對他人知覺的內(nèi)容又稱為人際知覺，即個體對他人的感知、理解與評價。社會知覺2021/7/15 星期四5記憶 (memory)記憶-是人腦對過去經(jīng)驗的反映，包括識記、保持、再認和再現(xiàn)4個基本過程。識記 是信息的輸入和編碼。保持 是過去的信息在頭腦中得以鞏固的過程。再現(xiàn) 是對已存儲信息進行提取使之恢復(fù)活動。再認 已存儲的信息由于某種原因不能被提取，但當(dāng)被刺激重新出

3、現(xiàn)時卻仍能加以確認。2021/7/15 星期四6注意 (attention) 注意-是認知活動對一定對象有選擇的集中。注意能使人的感受性高，知覺清晰，思維敏銳。注意的方向和強度受客觀刺激物特點的影響，也受個人知識經(jīng)驗以及個性特征的制約。2021/7/15 星期四7思維(thinking) 是內(nèi)在知識活動的歷程，在此歷程中個人運用貯存在長期記憶中的信息，重新予以組織整合，從縱橫交錯復(fù)雜關(guān)系中獲得新的理解與意義?；咎卣鳎洪g接性和概括性基本屬性：體現(xiàn)事物的本質(zhì)屬性和內(nèi)在規(guī)律性聯(lián)系。2021/7/15 星期四8認知功能的特點2021/7/15 星期四9認知功能與相對應(yīng)的腦功能2021/7/15 星期

4、四102021/7/15 星期四11 1. 皮亞杰認知發(fā)育的階段理論 2. 同化和調(diào)節(jié) 3. 游戲、模仿二、認知功能的發(fā)育(一)認知功能發(fā)育理論及概念2021/7/15 星期四122021/7/15 星期四13 智能的產(chǎn)生 在觸摸物體和在運動中逐步從低級的感覺刺激階段(感覺運動階段)向高級的印象、符號階段(表象思考階段)發(fā)展成熟的。 事物的認識過程 動作表象(enactive representation) 映像表象(iconic representation) 符號表象(symbolic representation) 操作、理解理性認知、語言形式(二) 認知功能發(fā)育的順序2021/7/15

5、 星期四141認知功能發(fā)育的神經(jīng)基礎(chǔ) （1）大腦皮質(zhì) （2）大腦機能的發(fā)育特點 腦電圖 皮質(zhì)中樞 大腦單側(cè)化 嬰幼兒認知功能的發(fā)育2021/7/15 星期四15嬰幼兒認知功能的發(fā)育感知覺發(fā)育嬰兒感覺的發(fā)育視覺的發(fā)育聽覺的發(fā)育嗅覺和味覺的發(fā)育皮膚感覺記憶的發(fā)育想象的發(fā)育思維的發(fā)育嬰幼兒知覺的發(fā)育空間知覺的發(fā)育形狀知覺深度知覺方位知覺時間知覺注意的發(fā)育智力發(fā)育2021/7/15 星期四16兒童認知發(fā)育規(guī)律兒童認知是經(jīng)歷一個逐步發(fā)展的過程：認知發(fā)展由近及遠；兒童認知客觀事物由某一局部到整體，由片面到比較全面；兒童最初認識事物的表明現(xiàn)象，以后才隨著年齡的增長，認識事物的本質(zhì)屬性；兒童認識事物要經(jīng)歷多種

6、水平或階段，由淺入深。2021/7/15 星期四17感知覺在幼兒的心理活動中占優(yōu)勢地位3-6歲兒童借助形狀、顏色、聲音等來認知世界；幼兒感知的發(fā)展是思維發(fā)展的基礎(chǔ)；幼兒的記憶直接依賴于感知的具體材料；2021/7/15 星期四18 兒童認知發(fā)育障礙認知發(fā)育障礙是一組在一個或多個發(fā)育能區(qū)與已建立的神經(jīng)發(fā)育常模比較在質(zhì)和量上存在落后的疾??；2000年抽樣調(diào)查報告證實我國06歲兒童智力障礙現(xiàn)患率為0.93l，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育性障礙性疾病發(fā)育遲滯（DD）：（全面發(fā)育遲緩DSM-5)小于5歲；兩個和兩個以上能區(qū)顯著落后于同齡兒童智力低下(MD)：（智力障礙DSM-5 ） (兒童發(fā)育能區(qū)：適應(yīng)性、粗大運動、精

7、細運動、語言、社交；)-姜玉武.規(guī)范神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的診斷開展神經(jīng)遺傳學(xué)的病因研究J.中華兒科雜志,2009,47(8)2021/7/15 星期四19智力障礙經(jīng)過臨床評估和個體化、標(biāo)準(zhǔn)化的智力測驗確認的智力功能的缺陷；適應(yīng)功能的缺陷導(dǎo)致未能達到個人獨立性和社會責(zé)任方面的發(fā)育水平和社會文化標(biāo)準(zhǔn)；智力和適應(yīng)缺陷在發(fā)育階段發(fā)生。 等同于ICD-11智力發(fā)育障礙的診斷 DSM-52021/7/15 星期四20智力障礙的分度極重度（又稱白癡)，智商（IQ)20以下,2%；重度（又稱癡愚），智商2034, 約占8%；中度（又稱愚魯），智商3549,約占12%；輕度（又稱愚笨），智商5070，約75%80

8、%2021/7/15 星期四21認知康復(fù)2021/7/15 星期四22關(guān)于認知康復(fù)認知康復(fù)概念指系統(tǒng)地運用醫(yī)學(xué)和治療學(xué)專科手段用以改善認知功能和因單一或多方面認知損害而受到影響的日?；顒?認知康復(fù)是一種以神經(jīng)心理學(xué)和認知理論為基礎(chǔ)的腦損傷患者的再訓(xùn)練模式認知康復(fù)主要運用了認知神經(jīng)心理學(xué)研究成果，對認知障礙患者進行評測與訓(xùn)練，故而也稱為神經(jīng)心理康復(fù)認知損害是在所有的損害中影響患者最終康復(fù)結(jié)局最為重要的因素2021/7/15 星期四23 兒童認知康復(fù)的服務(wù)對象發(fā)育和學(xué)習(xí)遲滯（精神發(fā)育遲滯或發(fā)育障礙）腦外傷或顱腦疾病社會文化狀態(tài)（營養(yǎng)不良或環(huán)境剝奪）2021/7/15 星期四24 兒童認知功能評定方

9、法嬰幼兒認知功能發(fā)育評定量表 發(fā)育量表：丹佛發(fā)育篩查測驗（0-6歲）蓋澤爾發(fā)育診斷量表（4周-3歲）貝利嬰幼兒發(fā)育量表BSID (2-30個月）智力測驗：WPPSI（4歲-6.5歲）適應(yīng)行為量表：嬰兒初中學(xué)生社會生活能力量表（6月-14歲計算機測評：認知障礙評估工作站其他：fMRI、EEG、MEG（腦磁圖）、ERP（事件相關(guān)電位）2021/7/15 星期四25功能性磁共振圖像功能性磁共振成像（fMRI）結(jié)合了功能、解剖和影像三方面的因素，該技術(shù)具有無創(chuàng)傷性、無放射性、可重復(fù)性、較高的時間和空間分辨率、可準(zhǔn)確定位腦功能區(qū)等特點.fMRI的基本原理是 血紅蛋白包括含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白,兩種血

10、紅蛋白對磁場有完全不同的影響,當(dāng)神經(jīng)元活動增強時,腦功能區(qū)皮質(zhì)的血流顯著增加,去氧血紅蛋白的含量降低, 導(dǎo)致T2加權(quán)像信號增強,T2加權(quán)像信號能反映局部神經(jīng)元活動,這就是所謂血氧水平依賴BOLD效應(yīng)2021/7/15 星期四26視覺感知研究 在聽覺誘發(fā)實驗中，回波平面成像中的梯度切換可能產(chǎn)生聽覺噪聲。 認知fMRI數(shù)據(jù)分析研究是這幾年的研究重點2021/7/15 星期四27腦磁圖腦磁圖集超導(dǎo)技術(shù) 、生物工程、電子信息工程、醫(yī)學(xué)工程等尖端技術(shù)于一體 ,探索人類大腦活動。達到功能神經(jīng)科學(xué)前所未有的境界,是人類研究、治療腦部疾病最重大的突破 。腦磁圖的特點極高的靈敏度極高的時間分辨率極高的空間分辨率

11、2021/7/15 星期四28事件相關(guān)電位ERP的P300P300波是神經(jīng)中樞在感受信息刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動，反映心理加工的過程，與復(fù)雜的多層次心理認知活動有關(guān)，是感知覺、注意、記憶、理解、思維及智能等高級神經(jīng)心理過程的電位變化反映在一定程度上反映了個體的認知功能總水平;P3波的特點：具有反應(yīng)穩(wěn)定，波形幅度大，重復(fù)性高等特點，2021/7/15 星期四29事件相關(guān)電位2021/7/15 星期四30 認知功能障礙治療方法作業(yè)行為訓(xùn)練計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)其他治療2021/7/15 星期四31認知功能障礙治療方法作業(yè)行為治療一對一小組訓(xùn)練集體授課2021/7/15 星期四32 認知功能障礙治療方

12、法作業(yè)行為治療的訓(xùn)練器具選擇及技巧安全耐用符合年齡要求2021/7/15 星期四33早期認知作業(yè)行為治療的訓(xùn)練原則根據(jù)現(xiàn)有發(fā)育水平進行課題設(shè)置；注重感知覺的訓(xùn)練：視、聽、觸等；注重早期上肢精細動作的發(fā)育；注重游戲與訓(xùn)練相結(jié)合；家長的配合2021/7/15 星期四34計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)-結(jié)構(gòu)化智力訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化智力訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練：通過對智力測試結(jié)果的分析，針對患兒不同智力結(jié)構(gòu)層面的問題制定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)訓(xùn)練計劃稱結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練。結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練系統(tǒng)：在充分實踐的基礎(chǔ)上，將眾多智力訓(xùn)練項目分別歸入相應(yīng)的智力結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，以方便訓(xùn)練者和家長的使用，此即結(jié)構(gòu)化智能訓(xùn)練系統(tǒng)。結(jié)構(gòu)化思維的3步驟：確定目

13、標(biāo)、資源分析、制定計劃。-張雁,吳衛(wèi)紅,劉建軍等.結(jié)構(gòu)化智力訓(xùn)練系統(tǒng)對腦損傷患兒綜合能力的影響J.中國康復(fù)理論與實踐,2010,16(1)2021/7/15 星期四35計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)語言工作站啟聰博士工作站啟音博士工作站啟智博士工作站語言博士工作站啟慧博士工作站可視音樂治療工作站2021/7/15 星期四36計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)認知康復(fù)工作站方向空間概念記憶力訓(xùn)練顏色認知物體概念形狀認知數(shù)的概念-于麗,張麗華,朱琳.計算機輔助訓(xùn)練對腦癱兒童認知功能影響的研究J.中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(12)2021/7/15 星期四37遠程康復(fù)治療系統(tǒng)網(wǎng)站的結(jié)構(gòu)與功能概述認知障礙的遠程康復(fù)是計算機輔助

14、康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)在空間上的延伸；角色分析與權(quán)限劃分 認知障礙遠程康復(fù)系統(tǒng)網(wǎng)站由3個子系統(tǒng)構(gòu)成，即患者訓(xùn)練系統(tǒng)、醫(yī)生管理系統(tǒng)和專家管理系統(tǒng)；能夠自動、詳細地記錄認知康復(fù)訓(xùn)練過程中的各種參數(shù)。2021/7/15 星期四38計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)虛擬現(xiàn)實技術(shù)虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality,VR）是指用計算機生成的一種特殊環(huán)境，人可以通過使用各種特殊裝置將自己“投射”到這個環(huán)境中，并操作和控制環(huán)境，實現(xiàn)特殊的目的。2021/7/15 星期四39虛擬現(xiàn)實技術(shù)2021/7/15 星期四40計算機輔助認知訓(xùn)練系統(tǒng)的優(yōu)勢部分緩解認知障礙康復(fù)專業(yè)人員缺乏的壓力形式更加生動活潑，可提高患兒的積極性和注意力計算機化操作可提高工作效率，提高施測與被測過程中的舒適度評定和治療過程更為標(biāo)準(zhǔn)化軟件攜帶方便2021/7/15 星期四41訓(xùn)練頻度和時間認知康復(fù)越早越好、1歲之內(nèi)效果最好；針對具體的認知域的損害進行康復(fù)認知訓(xùn)練；認知訓(xùn)練在6周內(nèi)有明顯的改善和提高，繼續(xù)訓(xùn)練有達到鞏固和繼續(xù)提高的目的；計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練的效果優(yōu)于人工訓(xùn)練效果訓(xùn)練時間1次/