醫(yī)學(xué)精品課件冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合

1、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合河南省人民醫(yī)院手術(shù)部 李丹丹2021/7/15 星期四1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是西方國(guó)家造成死亡的主要原因。我國(guó)雖是冠心病的低發(fā)國(guó)家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化、鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近端分支，左冠的前降支與回旋支發(fā)病率較右冠高。2021/7/15 星期四2目前治療冠心病的方法2021/7/15 星期四3冠心病的外科手術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2021/7/15 星期四4什么是 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)？

2、Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) （冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) ）2021/7/15 星期四5利用患者自身的血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）在主動(dòng)脈或其分支與病變以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈之間建立一條旁路，這條旁路即稱“橋”，這項(xiàng)外科手術(shù)技術(shù)即稱為“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，簡(jiǎn)稱“搭橋術(shù)”。血液從主動(dòng)脈通過這支橋流向原來缺血的心臟區(qū)域，從而恢復(fù)心臟正常血液供應(yīng)、改善心肌缺血、消除心絞痛。2021/7/15 星期四6解剖前降支廻旋支對(duì)角支鈍緣支右冠2021/7/15 星期四7解剖1、升主動(dòng)脈2、左主干3、左前降支 對(duì)角支 4、廻旋支 鈍緣支5、右冠 后降支 左室后支2021/7/15

3、 星期四8手術(shù)體位仰臥位，胸下墊軟墊。雙腿抬高15-20。雙腿微曲，膝關(guān)節(jié)外展。2021/7/15 星期四9手術(shù)方式 1、體外循環(huán)下: 人工心肺機(jī)輔助 2、非體外循環(huán)（心臟跳動(dòng)）下 3、并行循環(huán)心臟不停跳2021/7/15 星期四10手術(shù)物品成人體外器械、體外基礎(chǔ)包、體外電鋸、搭橋加器械、搭橋胸?fù)?、成人關(guān)胸加器械、體外燈把、搭橋敷料、一次性敷料包2021/7/15 星期四11手術(shù)物品1#7#慕思線、0 6,07，08， 03prolene線、7*17,4*12無(wú)損傷線、 02，04可吸收線2021/7/15 星期四12手術(shù)物品電刀筆、吸引器皮條、彈力繃帶、 棉墊、靜脈夾持器、冠脈刀片、 血管夾

4、、主動(dòng)脈打孔器、骨蠟、 小號(hào)，中號(hào)鈦夾、胸管、鋼絲、 分流栓、心表固定器、噴霧系統(tǒng)、 罌粟堿、肝素、溫鹽水、 22號(hào)套管針 10ml,20ml,50ml注射器、 2021/7/15 星期四13手術(shù)物品2021/7/15 星期四14手術(shù)配合1、消毒：上至頜下、頸部，兩側(cè)至腋中線，會(huì)陰部，雙下肢，雙足。2、鋪巾：常規(guī)鋪巾。3、固定電刀、吸引器，將器械盤置于病人大腿處，下墊高敷料，防止壓傷病人會(huì)陰部。4、取大隱靜脈 一般首選左下肢大隱靜脈，取左下肢外旋2021/7/15 星期四15 外轉(zhuǎn)位，用22#刀片于內(nèi)踝部大隱靜脈處切 開皮膚，游離大隱靜脈后切斷，遠(yuǎn)端用7#線扎閉，近端將橄欖針頭置于血管內(nèi)，用7

5、#線固定后，連接20 ml肝素水注射器，推肝素鹽水，檢查血管是否通暢，滿意后用組織剪沿大隱靜脈走向剪開皮膚，從遠(yuǎn)端開始逆行游離大隱靜脈，1#線結(jié)扎分叉處血管，游離足夠長(zhǎng)度后，剪斷血管，近心端用7#線結(jié)扎，中號(hào)鈦夾加固。取下來的大隱靜脈用肝素水尾巴墊包裹，妥善保管，備用。 02可吸收縫合皮下， 0可吸收縫皮，彈力繃帶加棉墊加壓包扎下肢。（取靜脈的器械單獨(dú)放置，特別是電刀頭，防止電燒傷） 文字性內(nèi)容較多，可考慮改口頭敘述2021/7/15 星期四165、取內(nèi)乳動(dòng)脈 正中劈開胸骨，用內(nèi)乳動(dòng)脈胸?fù)螕伍_胸骨，使左側(cè)胸廓抬高，將手術(shù)床偏向左側(cè)，推開左側(cè)縱膈胸膜，用電刀（功率調(diào)至25）距離胸骨1cm左右，平

6、行于左乳內(nèi)動(dòng)脈走行切開胸內(nèi)筋膜，上至第一肋間隙，下至劍突，將內(nèi)乳動(dòng)脈及其伴行組織從肋軟骨和肋間隙表面游離下來，肋間血管分支用小號(hào)鈦夾夾閉，靜脈剪剪斷。在斷內(nèi)乳動(dòng)脈前，通知麻醉醫(yī)生推注肝素，全身肝素化后，橫斷動(dòng)脈，遠(yuǎn)端夾血管夾。開放內(nèi)乳動(dòng)脈，觀察流量滿意后，哈巴狗鉗暫時(shí)夾閉，罌粟堿水尾巴墊包裹，放于胸腔備用。2021/7/15 星期四172021/7/15 星期四186、探查心臟 電刀切開心包，懸吊。探查心臟，確定搭橋方式。如需在心臟停跳下操作，在探查心臟后建立體外循環(huán)。如為不停跳，需準(zhǔn)備心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣。2021/7/15 星期四19體外循環(huán)建立1、無(wú)名動(dòng)脈開口下方（主動(dòng)脈）2、右心

7、耳（腔房管）3、主動(dòng)脈根部（冷灌針） 常規(guī)建立體外循環(huán)，根據(jù)需要可不套帶，開機(jī)轉(zhuǎn)流后心包內(nèi)置冰泥，保持心臟局部低溫。2021/7/15 星期四20縫線的選擇乳內(nèi)動(dòng)脈選用08或07prolene線，大隱靜脈遠(yuǎn)端用07prolene線，近端用06prolene線。全動(dòng)脈化，遠(yuǎn)端吻合用08prolene線，近端主動(dòng)脈吻合用07prolene線。2021/7/15 星期四21修剪橋血管 吻合乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，先松開血管夾，觀察血流量后夾閉，根據(jù)吻合部位確定乳內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)度，修剪吻合口周圍組織，將吻合口剪成斜面以備吻合。修剪大隱靜脈，推注肝素水，使血管充盈，檢查靜脈有無(wú)漏口，如有漏口用小鈦夾夾閉或07prole

8、ne線縫合。2021/7/15 星期四227、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合 內(nèi)乳動(dòng)脈的吻合：選好合適的吻合部位后，如為體外循環(huán)，則用小耙子撐開心臟表面脂肪。用64冠脈刀切開心臟表面脂肪組織、心外膜，15 冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長(zhǎng)度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測(cè)及探查冠脈遠(yuǎn)端通暢情況。 吻合血管2021/7/15 星期四23 如為非體外循環(huán)需安裝心表固定器和心表吹霧系統(tǒng)。為便于吻合時(shí)的操作應(yīng)先調(diào)好吹霧系統(tǒng)的水氣流，準(zhǔn)備合適型號(hào)的分流栓，保證手術(shù)野清潔無(wú)血，便于吻合。遞精細(xì)圈鑷，用64冠脈刀切開心臟表面脂肪組織、心外膜，硅膠線穿過冠

9、脈下肌層縫合蚊氏鉗牽引，15 冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長(zhǎng)度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測(cè)；置入分流栓。吻合時(shí)，左手遞精細(xì)圈鑷，將縫線一端夾筆式針持，遞于主刀右手，另一端夾皮頭血管夾，插入胸?fù)紊闲】變?nèi)。吻合結(jié)束時(shí)，打水濕潤(rùn)主刀雙手，便于打結(jié)。2021/7/15 星期四24主動(dòng)脈部吻合 先用帶氈片03prolene線在主動(dòng)脈根部預(yù)置荷包，組織剪剪開主動(dòng)脈外膜，放入易扣裝置，用11#刀片在主動(dòng)脈吻合部位開口，3.5-4.0mm打孔器打孔，用 06prolene線吻合。吻合完畢，拔出易扣裝置并打結(jié)，03prolene加固縫合。（

10、如體外循環(huán)下，則心臟復(fù)跳后，側(cè)壁鉗輔助下，拔除冷灌針后再行吻合。縫合完畢后先排氣再打結(jié)。）2021/7/15 星期四25示意圖2021/7/15 星期四26優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，只需與主動(dòng)脈進(jìn)行一次吻合，不僅減少吻合時(shí)間，由于只需在主動(dòng)脈打一個(gè)孔，相應(yīng)減少了對(duì)主動(dòng)脈的損傷，減少術(shù)中出血和吻合口出血幾率。使用易扣裝置雖然增加了手術(shù)操作難度，但避免了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，對(duì)升主動(dòng)脈鈣化比較嚴(yán)重的患者有較為重要的意義。這一張幻燈太過突然，什么的優(yōu)點(diǎn) ；另外是否應(yīng)該加上靜脈橋吻合方法或是簡(jiǎn)單寫 原理同前2021/7/15 星期四27吻合血管在血管與主動(dòng)脈吻合后，逐級(jí)與狹窄的冠脈吻合，并且每吻合一支就可開放一支，使其供應(yīng)區(qū)域得到血供，縮短了相應(yīng)心肌的缺血時(shí)間，減少了心肌細(xì)胞的損傷。2021/7/15 星期四28吻合結(jié)束時(shí)，檢查各處吻合口無(wú)漏血，橋血管無(wú)扭曲、無(wú)打折。安置縱膈及胸腔引流管，徹底止血，清點(diǎn)物品。7*17無(wú)損傷線關(guān)閉心包，5號(hào)鋼絲縫合胸骨。1號(hào)可吸收薇喬線縫合肌層及皮下，4號(hào)皮針可吸收線皮內(nèi)縫合繡皮。2021/7/15 星期四29巡回護(hù)士配合溫度 不停跳搭橋