多層螺旋CT在心臟和大血管臨床的具體應(yīng)用

1、多層螺旋CT在心臟和大血管臨床的具體應(yīng)用什么是CT？ CT是通過X線管環(huán)繞人體某一層面進(jìn)行掃描，測得該層面中各點吸收X線的數(shù)據(jù)，然后利用計算機(jī)高速運算和圖像重建原理，獲得該層面圖像。Computed TomographyMultislice spiral computed tomography（MSCT）發(fā)展2000年 4層 嘗試冠狀動脈成像2001年 8層 掃描時間減半2002年 16層 步入臨床應(yīng)用2004年 32、40或64層臨床應(yīng)用2006年 256層 雙源CT（DSCT：兩套球管/探測器) 16排螺旋CT冠狀動脈造影技術(shù)的質(zhì)量控制1.選擇最佳R-R重建相位窗0%30%和87.5%0%

2、R-R時相分別處于心室和心房 收縮期，不適于重建最佳重建相位集中在70%75%R-R時相，處于心臟 舒張中、晚期，運動偽影相對較少LAD、LCX和RCA最佳重建相位窗分別為70%、75%R-R 時相，整體圖像重建以75% R-R相位窗最佳只需重建75%R-R時相圖像就能滿足臨床的需要 同一患者不同期相VR重建。-分別為45%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%R-R間期右冠狀動脈及前降支圖像。70%、75%間期圖像質(zhì)量最佳。 圖A-F分別為45%、55%、65%、70%、75%、85%R-R時相LM、LAD、LCX的VR圖圖A-F分別為45%、55%、65%、70%、75%

3、、85%R-R時相RCA的VR圖 圖A-E分別為CPR法重建的55%、65%、70%、75%、85%R-R間期RCA圖像(與上圖為同一患者)抽取冠狀動脈不同節(jié)段的最佳成像時相 45%重建2D-CPR75%重建2D-CPR75%重建2D-CPR2.心率與圖像質(zhì)量關(guān)系 16層CTCA圖像質(zhì)量與心率呈負(fù)相關(guān) 心率控制70次/分，最好80次/分 者可用受體阻滯劑 心率不齊或前后波動5次/分者圖像質(zhì)量最差， 心率改變使重建時在不同心動周期的同一時間 點所處的R-R相位不一致，出現(xiàn)階梯狀偽影 根據(jù)心率不同選擇不同掃描序列不同心率組VR圖。A-心率62次/分；B-心率75次/分；C-心率93次/分患者；D-

4、心率不齊患者3.對比劑用量及推注方式的選擇常規(guī)速度，用量2ml/Kg，總量80140ml注射流率快，小血管顯影好，靜脈的干擾少流率過快，腔靜脈的偽影大，影響冠脈主干顯示注射流率慢，小血管顯影差4.最佳掃描延遲時間 個體循環(huán)時間差異大，確定最佳掃描延遲時間 是成功的關(guān)鍵延遲時間大部分為1825S，最短13S，最長33S對于最佳掃描延遲時間,“寧遲勿早”若TDC出現(xiàn)兩個峰值，選第二個峰值為延時時間 幾種常用的重建體位 右冠狀動脈：1.左前斜45度()；2.右前斜30度() 右前斜位30度加足位20-25度 右前斜位30度加頭位20-25度 后前位(正位)加頭位20-25度 后前位加足位20-25度

5、 左前斜位45度加足位20-25度 左冠狀動脈 16排螺旋CT冠狀動脈造影技術(shù)的臨床應(yīng)用一、16排螺旋CT對斑塊的顯示 A-CPR法示LAD1非鈣化斑塊，CT值約15Hu；B-VE法示低密度斑塊，似一假腔；C-半年后，原低密度斑塊周邊出現(xiàn)散在斑點狀鈣化，成為混合斑塊 LAD鈣化斑塊 LAD血管狹窄。A、B、C、D、E分別為VR、橫斷面、CPR、VE及SCA圖示高密度鈣化斑塊向管腔內(nèi)突出，局部管腔變窄。CP-鈣化斑塊，ST-狹窄。 二、16排螺旋CT對冠狀動脈狹窄的顯示 男，52歲，活動性胸悶氣促1年，心絞痛1小時入院。偶發(fā)早搏、心律不齊。VR重建顯示前降支中段狹窄（A）。RCA支架置入術(shù)后支架

6、近端血管RCA2段狹窄 LAD1段血管狹窄(ST)，SP-軟斑塊A、B、C分別為VR、CPR及SCA圖示軟斑塊向管腔內(nèi)突出，局部管腔變窄。SP-軟斑塊，ST-狹窄。 LAD血管狹窄三、鈣化積分的應(yīng)用 鈣化積分報告積分范圍冠心病風(fēng)險醫(yī) 囑0無可辨別的粥樣鈣化斑塊，心臟病風(fēng)險非常低健康飲食（低脂肪低膽固醇）戒煙 維持標(biāo)準(zhǔn)體重0-10最小斑塊負(fù)荷，低風(fēng)險同上，并嚴(yán)密控制糖尿病和高血壓，高膽固醇患者建議服用他汀類藥物11-100輕度斑塊負(fù)荷，中度風(fēng)險同上，絕經(jīng)后婦女建議服用雌激素；使用阿司匹林101-400重度斑塊負(fù)荷，高風(fēng)險同上，加強(qiáng)鍛煉，建議服用維生素B、E，魚油400廣泛的斑塊負(fù)荷，極高風(fēng)險同上

7、，運動負(fù)荷試驗排除梗塞性病變，建議有癥狀或從事高風(fēng)險職業(yè)的患者做血管造影積分相關(guān)風(fēng)險度及對應(yīng)醫(yī)囑（GE公司）四、16排螺旋CT對冠脈支架植入后的評價 男，67歲，既往有心機(jī)梗塞病史。曾行雙側(cè)冠狀動脈支架置入術(shù)。 LAD血管狹窄LAD內(nèi)支架術(shù)后，A、B、C、D-分別為VR、MIP、VE、橫斷面法 五、16排螺旋CT對搭橋血管的評價 2例冠脈搭橋的4支搭橋血管吻合口均可見，其中2支搭橋血管管壁較毛糙，并見多處鈣化灶。49歲，男，陣發(fā)性心動過速，反復(fù)心悸1年。半年前曾行雙側(cè)冠狀動脈搭橋手術(shù)。 右冠搭橋血管 左冠前降支搭橋血管 搭橋術(shù)后，兩支搭橋血管管壁不光滑；管腔欠規(guī)則六、16排螺旋CT顯示冠狀動脈

8、先天性病變及變異 法樂氏四聯(lián)癥：女性25歲，紫紺，超聲心動圖診斷右室流出道狹窄（10mm）。 前降支心肌橋 女，32歲，既往無心臟病史，因左側(cè)胸悶就診。負(fù)荷試驗無心肌缺血征象。 前降支心肌橋右冠狀動脈先天性發(fā)育不良 男，39歲，高血壓，心肌缺血，偶發(fā)室性早搏。右冠狀動脈萎縮、短細(xì)、走行迂曲。 左冠狀動脈回旋支異位起源 男，48歲，前胸及兩肩胛區(qū)悶痛數(shù)年。圖示左回旋支起源于右冠狀竇,與右冠狀動脈同一開口，走行于升主動脈與右房之間 多層螺旋 CT 是指每掃描一次，可得多層圖像；而且是無間隔的連續(xù)掃描；所得到的這些數(shù)據(jù)，可以重建任意平面的圖像；亦可組成不同組織的圖像。各向同性成像 MSCT優(yōu)勢進(jìn)一步

9、提高了時間分辨率； 最快采集速度：64VCT 350ms DSCT 100ms 單扇區(qū)高達(dá)83ms成功凍結(jié)心臟運動實施最薄層厚采集時的覆蓋范圍更寬，從而可實現(xiàn)長距離的一次性“容積采集”；達(dá)到各向同性掃描。突破了CT的相對盲區(qū)心臟與冠狀動脈成像。 MSCT技術(shù)采用回顧性心電門控技術(shù)；心率100次/min，必要時口服倍它樂克減慢心率（DSCT：無需控制心率，無需等待）；預(yù)測峰值時間或使用智能跟蹤技術(shù)；雙桶高壓注射器，以減少上腔靜脈高濃度對比劑的影響；屏氣訓(xùn)練，變化幅度小于5次范圍內(nèi)圖像質(zhì)量較好。急性胸痛病因 冠狀動脈狹窄 主動脈夾層 肺動脈栓塞 MSCT一條龍完成診斷心胸聯(lián)合血管造影可一次掃描全部

10、完成；可清晰顯示冠狀動脈、肺動脈及主動脈，并對其病變作出正確診斷；可同時顯示心臟、心包及雙肺疾??；是急性胸痛病因診斷無創(chuàng)、可靠的檢查方法。LCX：LM-左房室溝前方緊貼左心耳底部-心臟左緣-膈面。主要分支：左緣支、左室后側(cè)支、房室支。RCA：右冠竇-右房室溝-向外向下-房、室間隔后方交接處-后降支-后室間溝-心尖區(qū)，房室結(jié)動脈、左室后支。MSCT冠狀動脈成像在臨床中的應(yīng)用較可靠區(qū)分軟硬斑塊（新鮮血栓：20HU；脂質(zhì)：50HU；纖維：100HU；鈣化300HU），值越低，斑塊越不穩(wěn)定。VR、MIP等后處理技術(shù)可為搭橋手術(shù)提供心臟及冠脈的立體解剖?？蓹z出冠脈變異，指導(dǎo)CAG導(dǎo)管入路。較好顯示支架的

11、位置、形態(tài)，支架近遠(yuǎn)端的冠脈及搭橋術(shù)后管腔的通暢程度，以指導(dǎo)臨床治療。VR技術(shù)CPR技術(shù) 45 F 心前區(qū)不適月余 LAD軟斑塊Uncalcified blot血管分析63 M LAD鈣化斑塊 Calcified blotRCALADLADMixed blot F 53冠心病LAD混合性斑塊M 75 冠心病史10年 冠脈硬化M 48 冠心病 LAD 70-80%狹窄M 82 冠心病 LAD 30-40% DA1 60%狹窄 LAD支架M 53LAD支架術(shù)后3年LAD、1DA支架LAD、RCA支架RCA 2枚LAD M 73 冠脈搭橋術(shù)后3年內(nèi)乳動脈大隱靜脈LCXLADLADM 64歲 感心前區(qū)

12、不適1月余 F 55 支架術(shù)后LMA夾層LMA夾層CAG圖像搭橋術(shù)4月后復(fù)查間接CA狹窄-變異指冠狀動脈的起始、分布和交通出現(xiàn)異常；發(fā)生率約0.3%5.6%；壁冠狀動脈：前降支常見。是指冠脈某一段或分支的一段被淺層心肌所覆蓋，該心肌纖維稱為心肌橋；CAG可表現(xiàn)為冠狀動脈收縮期狹窄或合并有舒張期松弛延遲現(xiàn)象。一般不影響生理功能，無臨床癥狀；具有潛在危險的CA起源異常類型： 冠脈起源于肺動脈 右冠脈開口于左冠竇 主肺動脈壓迫 心肌缺血 左冠脈開口于右冠竇 血流量減少 心絞痛 單支冠狀動脈 心肌死 大的冠狀動脈瘺 猝死冠狀動脈變異LCX起源于左冠竇單冠狀竇LCXRCA起源于右冠竇上方M 43 右冠起

13、源于左冠竇MIPMPR右副冠狀動脈LAD中段 心肌橋 LADMyocardial bridge 主動脈夾層 (aortic dissection)指內(nèi)膜及中膜的一部分在致病因素作用下出現(xiàn)撕裂，血液進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，形成夾層血腫。5060歲成年男性多見，男/女約31；病因：高血壓、動脈粥樣硬化、動脈壁囊性中層壞死等；最常見的癥狀是胸、背、腹、腰部疼痛。若胸痛伴有暈厥或休克，為病情嚴(yán)重征象，提示近端主動脈夾層分離向心包腔穿破，發(fā)生心臟壓塞。Debakey分型：I型：夾層起源于升主 動，伸展至主動脈弓及降主動脈；II型：夾層起源自升主 動脈，終止于無名動脈水平；III型：夾層起自主動脈 峽部，左鎖骨下

14、動脈外或遠(yuǎn)端，伸展 到腹主動脈。I型、III型常見 M 42 Debakey III型夾層動脈瘤 Debakey III型夾層累及腹腔干、腸系膜上、 雙腎動脈、左側(cè)髂總動脈M 42 III型夾層多裂口M 55 II型夾層動脈瘤治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)通過動脈導(dǎo)管在主動脈內(nèi)導(dǎo)入人工血管（帶膜支架），以達(dá)到隔離瘤腔的一項介入新方法。微創(chuàng)療法，優(yōu)點：創(chuàng)傷小、出血少。M 43 III型夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后一周 M 59 支架隔絕術(shù)后MSCTA可清晰顯示夾層動脈瘤的破口、遠(yuǎn)端出口、真假腔及其Debakey診斷分型；腔內(nèi)隔絕術(shù)后評價：支架形態(tài)、位置及支架內(nèi)的血流通暢度；有無新的裂口、內(nèi)漏形成。 肺動脈栓塞 (P

15、ulmonary embolism，PE)定義： 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子：血栓-常見； 非血栓-脂肪、羊水、空氣、異物等。美國，PE占全部死因的第3位，僅次于肺腫瘤和心肌梗死，占猝死病因的5%。5060歲常見，是70歲以上老年人的常見死因。肺動脈栓塞危險因素： 高齡、長時間的制動、手術(shù)、損傷、惡性腫瘤、懷孕、血液高粘狀態(tài)、慢性心力衰竭、房顫及遺傳性血栓形成傾向等。臨床表現(xiàn)： 多種多樣，起病急驟。常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、低血壓休克、咯血、暈厥、猝死等。 “呼吸困難、胸痛、咯血”典型三聯(lián)征者不到1/3。肺動脈栓塞 影像表現(xiàn)：直接征象：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全堵塞 及軌道征。間接征象 “馬賽克”征：即肺灌注不均勻，肺灌注正常、過度 灌注、灌注下降相間分布。 肺梗死灶：底邊貼近胸膜面、尖端指向肺門的楔形 致密影。 其他：右心房室增大、局部肺紋理稀疏、肺動脈增 寬、肺不張或肺實變、胸腔或心包積液等。左肺動脈栓塞M 75 雙下肢浮腫，CT示肝左葉占位F 73 慢性咳嗽4年，近4日胸悶，偶有呼吸困難伴左上 腹疼痛， D2聚體定量：1421ug/L 肺動脈栓子肺內(nèi)動靜脈畸形Aortic valve