大四下內科19炎癥性腸病ibd

1、1炎癥性腸病INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 鄭州大學第二附屬醫(yī)院 馮百歲2 廣義：各種感染和非感染性的腸道炎癥性疾病。狹義：僅指特發(fā)性炎癥性腸病，包括： 潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC） 克羅恩?。–rohns disease, CD） 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）3病因&發(fā)病機制4真是冰箱惹的禍？ 幾年前，英國柳葉刀有文報道，國外炎性腸病的發(fā)生和發(fā)展正好和當?shù)乇涞陌l(fā)明和發(fā)展有關，推測炎性腸病是人吃了冰箱里能在低溫下保存、繁殖、生長的細菌后引起的疾病。因為是外國人的報道，又是發(fā)表在影響因子那么高

2、的雜志上，且不只一個國家是樣，真是不可不信。但同吃一個冰箱食物的人未必都得病??？ 動物實驗的結果也是這樣，可見在老鼠身上發(fā)現(xiàn)的陽光未必都能給人類帶來溫暖。但是，在炎性腸病的發(fā)病機理中有兩個事實不容否認，一是沒有細菌肯定不會得炎性腸病，二是有細菌的不一定都得炎性腸病。 大量的實驗和臨床資料證明，IBD的病因是非常復雜的，也許是多種因素共同作用的結果，而不是某一種病因所致。看來光在冰箱上下工夫是遠遠不夠的。5 一 環(huán)境因素 二 遺傳因素 三 感染因素 四 免疫因素 IBD的發(fā)病機制尚不明確,但是近年來一個由遺傳為基礎,免疫反應介導,環(huán)境因素參與的學說已被公認6 IBD發(fā)病率在近50年來持續(xù)增多。

3、IBD特殊的地理分布： 多見于社會經(jīng)濟高度發(fā)達的國家，如北美、北歐、西歐，最近才是南美和日本。這一現(xiàn)象反映了環(huán)境因素微妙但卻重要的變化，如飲食、吸煙和暴露于其他尚不明確的因素。IBD病因和發(fā)病機制：環(huán)境因素7日本在二戰(zhàn)后潰結的發(fā)病率增加與肉和奶制品消耗增多相平行。吸煙與Crohn病的惡化有關，但是對潰結卻有保護作用。假說：環(huán)境越來越清潔，暴露于致病原的機率越來越少，使兒童期腸道免疫系統(tǒng)未受到挑戰(zhàn)，而在以后的生活中不易針對病原體產(chǎn)生有效的免疫反應。IBD病因和發(fā)病機制：環(huán)境因素8IBD患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群。CD發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞。同胞兄弟患CD的機率是正常人群的30倍。

4、其原因可能是他們具有共同的遺傳易感性。潰結的某些組織抗原型人類白細胞抗原（HLA-DR2和HLA-B5-DR2）較正常人明顯增多。 HLA-DR2轉基因成功地復制出類似人類潰結的動物模型。IBD病因和發(fā)病機制：遺傳因素9 尚未發(fā)現(xiàn)IBD的特異病原體。副結核分枝桿菌、麻疹病毒與CD的關系有疑問；目前認為IBD是由針對自身正常腸道菌叢的異常免疫反應引起的，即對正常菌叢的免疫耐受缺失。 有兩種證據(jù)支持這個觀點: 1 動物模型：免疫缺陷動物腸內無菌時無結腸炎。 2 臨床研究：IBD病人針對細菌抗原的細胞和體液免疫反應增強；細菌滯留有利于CD發(fā)生，而糞便轉流能防止CD復發(fā)；抗生素及促生態(tài)制劑對 一些IB

5、D病人有益。IBD病因和發(fā)病機制：感染因素10腸道粘膜免疫系統(tǒng)在IBD腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。CD是Th1型反應：T細胞效應增強 Th1細胞因子IFN -，TNF，IL-12，參與細胞介導的免疫反應。UC是Th2型反應： T細胞效應減弱 Th2細胞因子IL-5，IL-10 ，參與體液免疫反應。IBD病因和發(fā)病機制：免疫因素11 腸黏膜非免疫細胞（上皮細胞、內皮細胞）亦參與炎癥反應。 其他炎癥介質：氧自由基、一氧化氮、白三烯、血栓素、前列腺素、組胺等。IBD病因和發(fā)病機制：免疫因素IBD病因和發(fā)病機制：免疫因素12 IBD病因和發(fā)病機制：免疫因素環(huán)境因素 遺傳易感者持續(xù)性免疫反應、

6、炎癥啟動腸道免疫系統(tǒng)和非免疫系統(tǒng)腸道菌叢 目前對IBD病因和發(fā)病機制的認識：13 UC與CD是同一疾病的不同類型，組織損傷的基本病理過程相似，但可能由于病因、發(fā)病過程的具體環(huán)節(jié)不同，最終導致組織損傷的表現(xiàn)不同。 IBD病因和發(fā)病機制 UC與CD是同一疾?。?4僅小腸25 30 %僅大腸20 25 %肛周病變(肛瘺、肛裂、膿腫)30 40 %直腸乙狀結腸炎30 50 %次全/全結腸炎15 20 %“倒灌性回腸炎”炎癥性腸病的分布克羅恩病潰瘍性結腸炎食管胃十二指腸3-5%累及直腸11-26%小腸和大腸40-55%15UCUCUCCD16組織學潰瘍性結腸炎 炎癥僅限于粘膜(M) 潰瘍(U)克羅恩病

7、透壁炎癥 粘膜(M)和粘膜下(SM) 炎癥潰瘍 裂隙樣改變(F)17組織學潰瘍性結腸炎 隱窩膿腫(A) 中性粒細胞浸潤 高度特異性克羅恩病 上皮細胞樣肉芽腫(箭頭) 高度特異性，但僅見于 40% 的患者18潰瘍性結腸炎(UC) ULCERATIVE COLITIS19定義:是原因不明的慢性直腸和結腸的非特異性炎癥性病變。病變主要局限于粘膜層與粘膜下層， 多累及直腸、乙狀結腸。臨床特點:反復發(fā)作腹痛腹瀉粘液膿血便。概 述 20發(fā)病率: 有種族差異，白人比有色人種高4倍；白人中猶太人比非猶太人高。 國內近20年來發(fā)病率有逐年增加趨勢，但較歐美少見，病情也較輕。 發(fā)病年齡: 任何年齡，20-40歲高

8、發(fā)。 男女發(fā)病無差異 概 述 21 Anatomical location of ulcerative colitis61922大體標本:特點 腸管縮短，結腸袋消失。因潰瘍愈合，瘢痕形成, 黏膜肌層及肌層肥厚所致, 以遠端結腸和直腸最為顯著。病 理23早期: 粘膜彌漫性充血、水腫及灶性出血，呈細顆粒狀，以后黏膜表面有廣泛的淺小潰瘍形成，并可逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍，其表面有膿血和滲出。正常結腸UC24細顆粒狀針尖樣潰瘍2225淺小潰瘍形成 2326地圖潰瘍2427潰瘍與增生并存2528炎性息肉形成2729粘膜橋形成2830粘膜橋形成2931 起病方式: 多數(shù)緩慢起病，少數(shù)急性起病，偶見急性暴

9、發(fā)起病。誘因: 飲食失調、勞累、精神刺激,感染誘發(fā)或加重。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關。臨床表現(xiàn)32 一 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1 腹瀉: 占70%-90% 因炎癥刺激致腸蠕動增快及腸黏膜對水 鈉重吸收障礙所致。次數(shù): 輕者 2-4次/天，重者10-30次/天。性狀: 水樣、糊狀，黏液膿血樣。病變局限在直腸者有里急后重。臨床表現(xiàn)33 2 腹痛: 輕型或緩解期無腹痛或左下腹不適 一般為輕-中度腹痛,有腹痛便意便后緩解的規(guī)律。重癥者（中毒性結腸擴張、炎癥波及腹膜者)有持續(xù)劇烈的腹痛。 臨床表現(xiàn)343 其他: 腹脹，嚴重病人有食欲不振、惡心、嘔吐。4 體征: 輕、中型在左下腹有輕壓痛, 有時可觸及痙攣

10、的或腸壁增厚的乙狀結腸。重型和暴發(fā)型常有明顯壓痛和鼓腸, 如有腹肌緊張, 反跳痛, 腸鳴減弱應注意有無中毒性結腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)35二 全身表現(xiàn) 一般見于中、重型病人，輕型少見。發(fā)熱: 低-中度 急性期或急性發(fā)作期 高熱 急性暴發(fā)型或有并發(fā)癥重癥或病情持續(xù)活動者有衰弱、消瘦、貧血,水電介質紊亂、腸道蛋白丟失所致的低蛋白血癥和營養(yǎng)不良。臨床表現(xiàn)36三 腸外表現(xiàn)：國外多見（10%）國內少見（2.5%）皮膚黏膜: 結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔復發(fā)性潰瘍等；眼損害: 鞏膜外層炎、前葡萄膜炎；肌肉骨骼: 骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、外周關節(jié)炎、一過性游走性關節(jié)痛；肝臟: 小膽管周圍炎、硬化

11、性膽管炎、慢活肝、脂肪肝及少見的淀粉樣變；血液系統(tǒng): 自免性溶貧、血栓性靜脈炎。 臨床表現(xiàn)37 四 臨床分型 1 根據(jù)病變輕重:輕型: 病變局限在直腸、乙狀結腸，腹瀉4次/d，腹痛輕，便血輕或無, 無發(fā)熱、脈快, 輕度或無貧血（Hb100g/L）, ESR正常, 體重減輕3.5Kg，無全身表現(xiàn)。重型: 病變范圍廣,全結腸 ,甚至出現(xiàn)倒灌性回腸炎。腹瀉6次/d，便血多, 腹痛重。T37.7C, 至少持續(xù)2天以上, HR90次/分, Hb75g/L, ESR30 mm/h，白蛋白 30g/L，體重減輕7Kg。 中型：臨床表現(xiàn)38 2 病程經(jīng)過：初發(fā)型（約31.7%）；慢性復發(fā)型（約42.7%）；慢

12、性持續(xù)型（約18.8%）；急性暴發(fā)型（2.6%）死亡率10-15%；2012最新指南分為初發(fā)型和慢性復發(fā)型。 3 病情分期： 活動期和緩解期臨床表現(xiàn)394 病變范圍：直腸炎；直腸乙狀結腸炎；左半結腸炎（結腸脾區(qū)以下）；廣泛性或全結腸炎（病變擴展至結腸脾曲以上或全結腸）；區(qū)域性結腸炎（非連續(xù)性）。2012最新指南分類：直腸、左半結腸和廣泛性結腸。臨床表現(xiàn)40一、中毒性巨結腸（toxic megacolon）發(fā)病率: 國外占重癥5，國內則少見，約2.5。病死率44%。多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥患者。因結腸壁大片穿壁性炎癥，累及肌層與肌間神經(jīng)叢，致結腸壁張力減退，蠕動消失， 腸內容物與氣體大量積集，引起急

13、性結腸擴張。并 發(fā) 癥41一、中毒性巨結腸（toxic megacolon）誘因：低血鉀、鋇灌腸、抗膽堿能藥、鴉片制劑臨床表現(xiàn)：病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水與電解質紊亂；鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失；白細胞顯著升高；腹部平片可見結腸擴張；易引起急性腸穿孔。并 發(fā) 癥42二 癌變: 主要發(fā)生于重癥、病變廣、幼年起病、病程長（10年以上）者。三 便血: 約3 多見于病變累及全結腸或腸壁血管者四 其他并發(fā)癥穿孔 與中毒性巨結腸有關其他如腸梗阻、瘺管形成及肛門直腸周圍病變少見。并 發(fā) 癥43一 血液檢查：Hb、RBC 輕型多正常或輕度下降; 中、重型下降明顯，甚至重度下降；WBC 活動期可增高；ESR

14、和C反應蛋白增高活動期標志；血清白蛋白下降、電解質平衡紊亂；凝血酶原時間延長。實驗室及其他檢查44二 糞便檢查：性狀: 粘液膿血便；顯微鏡檢: 紅細胞和膿細胞，發(fā)作期見巨噬細胞糞培養(yǎng): 反復多次（至少連續(xù)3次）無致病菌生長實驗室及其他檢查45 檢查內容包括：常規(guī)培養(yǎng):排除痢疾桿菌和沙門菌等感染特殊培養(yǎng):以排除空腸彎曲菌、艱難梭狀芽胞桿菌、耶爾森菌、真菌等感染 取新鮮糞便, 注意保溫, 找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊有血吸蟲疫水接觸史者, 作糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病實驗室及其他檢查46三 結腸鏡檢查 結腸鏡可直接觀察腸粘膜變化，確定病變范圍，取分泌物做細菌學檢查及活組織病理檢查。 結腸鏡鏡下特點：多發(fā)

15、性淺潰瘍、可附有膿血性分泌物 ，充血、 水腫，血管紋理模糊，彌漫性分布。粘膜粗糙顆粒狀，質脆，易出血。假息肉（炎性息肉），息肉形態(tài)、大小、色澤呈多樣性，有時呈橋狀增生。結腸袋變鈍或消失。實驗室及其他檢查47實驗室及其他檢查正 常潰 結48實驗室及其他檢查U CU C49四 X線鋇劑灌腸檢查（重癥禁忌） 多用氣鋇雙重造影多發(fā)性淺潰瘍: 表現(xiàn)為管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀及小龕影或小充盈缺損；炎性息肉: 多個小的圓或橢圓形充盈缺損;粘膜粗亂: 腸腔內見細顆粒狀充盈缺損;結腸袋消失、腸壁變硬、腸管縮短、變細，呈鉛管狀。實驗室及其他檢查50 診斷標準臨床表現(xiàn)結腸鏡特征性改變至少1項；X線鋇劑灌腸檢查征象中至

16、少1項;排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性腸炎及 Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等； 診 斷51 臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)，也可診斷。有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史,但目前結腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變，應列為“疑診”隨訪。一個完整的診斷包括：臨床病程、病情程度、病變范圍、疾病分期。診 斷52慢性細菌性痢疾 慢性阿米巴腸炎 血吸蟲病Crohn病大腸癌腸易激綜合征（IBS）其他 其他感染性腸炎.（抗菌藥物相關性腸炎、真菌性腸炎等）.缺血性結腸炎、放射性腸炎、膠原性結腸炎、白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎等。鑒別診斷53克羅恩病

17、的臨床表現(xiàn) 慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛腹瀉可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變全身癥狀：發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等如有CD家族史則有助于診斷。 鑒別診斷54Anatomical location of Crohns disease155955鑒別診斷正常CD56CD？CD癌變?6157Typical elongated ulcer in descending colon, extending toward upper sigmoid colon.58結腸癌6359治 療 60炎癥性腸病的治療10-20%20-40%50-70%免疫抑制劑治療傳統(tǒng)治療: 5-ASA /皮質激素生物治療61

18、F. Colombel, UEGW Paris Oktober 2007 炎癥性腸病的治療: 顛倒金字塔的時機到了嗎?Step up?Top down?62(1) 確定診斷。疑診者可試用5-氨基水楊酸(5- ASA),暫時不用激素;(2) 根據(jù)病變范圍、程度、分期、類型選擇藥物;(3) 參考既往治療情況選擇藥物;(4) 注意并發(fā)癥和藥物不良反應;(5) 重視全身性治療和營養(yǎng)治療;(6) 掌握綜合性和個體化治療原則。 潰瘍性結腸炎治療原則63治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥。一、休息: 因人因病情而異，活動期應強調休息,減少精神和體力負擔, 隨病情好轉增加活動量,但應避免重

19、體力勞動。治 療64二、腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）可迅速減輕重癥的腹瀉、改善全身狀況和恢復機體正氮平衡。國外用腸外營養(yǎng)加激素使重癥緩解率達55%， 中型達87%。 適應癥1 嚴重脫水，極度消瘦伴營養(yǎng)不良者.2 嚴重腹瀉，用通常治療不能奏效者.3 營養(yǎng)不良,術前準備者. 缺點 價格昂貴 治 療65周綺思與女兒蔡唯在晨練 1986年2月，只有27歲的周綺思因病切除全部小腸和部分結腸，喪失了全部消化吸收功能。此后，一家中外合資公司一直無償為她提供腸外營養(yǎng)產(chǎn)品。21年來，周綺思的丈夫蔡漢躍每晚都要為她“配餐”，把近2000毫升脂肪乳、維生素和葡萄糖等營養(yǎng)混合液直接輸入她的靜脈內，使她能像正常人一樣生活，并在

20、1992年生下一個健康的女兒，這在當時就創(chuàng)造了一項吉尼斯世界紀錄。周綺思現(xiàn)在的生活非常豐富，炒股、買菜、為家人做飯，有時還和家人一起出去旅游 。66每晚臨睡前，周綺思的丈夫都要幫她配餐，她開始“吃飯”。 67三、藥物治療1 水楊酸制劑（1）柳氮磺吡啶（SASP）是氨基水楊酸制劑，由5-氨基水楊酸（5-ASA）及磺胺吡啶組成。 作用機制: 通過抑制環(huán)氧合酶來抑制前列腺素合成，從而抑制炎癥通過抑制脂質氧化酶途徑來減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物，后者有促進炎癥的作用清除氧自由基而減輕對組織的損傷抑制外周血和腸淋巴細胞產(chǎn)生免疫球蛋白治 療68 用 法：1-1.5 qid po. 3-4w 維持量：0.5 qi

21、d 1-1.5年 副作用（發(fā)生率30-40%）劑量相關性: 惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服可減輕消化道副作用。過敏: 皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，定期復查血象。治 療69 （2）5-氨基水楊酸（5-ASA）：(適用于對SASP不耐受者。優(yōu)點 副作用小 缺點 價格昂貴)5-ASA：主要在小腸近段已大部分被吸收,療效差；5-ASA特殊制劑：可在遠端回腸和結腸發(fā)揮藥效，如美沙拉嗪栓劑、灌腸劑:適用于病變局限在直乙腸狀結腸者。1.0 qd 睡前。如莎爾福灌腸劑，qw。治 療702 糖皮質激素 適應癥：水楊酸制劑治療效果差、重型活動型、爆發(fā)型強的松 30-4

22、0mg/d ,重者60mg/d, po氫化考的松 200-300mg/d ivgtt地塞米松 10mg/d ivgtt 或 保留灌腸琥珀酸鈉氫考 50-100mg 保留灌腸, qd 1-3個月布地奈德 對皮質激素受體的親和力高?？诜髢H在回腸末端和升結腸才釋放。全身的吸收率僅10%。是一種全結腸病變最適合的劑型?？诜? mg/次/d，灌腸2 mg/d，療效20% -50%。10mg 與強地松40 mg 作用相同，用于激素依賴型。治 療713 免疫抑制 : 加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質激素劑量甚至停用。 硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤（AZA/6-MP）對糖皮質激素治療效果不佳者；糖皮質激素依賴的慢性

23、活動性病例。 用量: AZA 1.5-3mg/kg/d;6-MP 50-75mg/d po 1-1.5年 副作用: 胃腸道反應, 急性胰腺炎, 肝內淤膽, 粒細胞減少, 貧血, 血小板減少等。治 療72 環(huán)孢素: 用于嚴重潰結激素治療無效者。2-4mg/kg/d ivgtt，顯效慢,3-6個月,維持1-2年 副作用: 骨髓抑制 4 抗生素 急性發(fā)作期并感染者。常用廣譜抗生素或聯(lián)合甲硝唑治 療73 四、手術治療1.急診手術指征大出血腸穿孔中毒性結腸擴張2.擇期手術指征癌變慢性活動病例，內科治療無效術式全結腸切除加回腸造瘺術近年采用回腸肛門小袋吻合術治 療74影響預后的因素病情嚴重程度病程的長短發(fā)

24、病年齡有無并發(fā)癥低鉀、低蛋白血癥預后不良預 后小 結75我國IBD發(fā)病率明顯升高；病因不清，機制不明；診斷和鑒別診斷困難；缺乏治愈性措施；已成為研究熱點。777982Lin-Jing Li, Chen Gong, Mei-Hua Zhao and Bai-Sui Feng. Role of interleukin-22 in inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(48): 18177-88. (IF：2.433) Linjing Li, Lihua Mo, HuijieHao, WanheY

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