創(chuàng)傷性肱骨頭缺血性壞死(共16頁(yè))

1、創(chuàng)傷性肱骨(gngg)頭缺血性壞死（綜述） 早在上個(gè)世紀(jì) 70 年代，文獻(xiàn)報(bào)道就指出肱骨近端骨折很常見(jiàn)，占全部骨折的近 4%。隨著社會(huì)的發(fā)展、壽命的延長(zhǎng)，和當(dāng)時(shí)相比，現(xiàn)在的肱骨近端骨折數(shù)量增加了將近 250%。其數(shù)量在本世紀(jì)內(nèi)還會(huì)繼續(xù)上升。針對(duì)肱骨頭缺血性壞死這一肱骨近端骨折后的常見(jiàn)并發(fā)癥，來(lái)自英國(guó)倫敦喬治醫(yī)院的 Patel 教授在近期的 Injury 雜志上發(fā)表(fbio)了相關(guān)綜述，詳細(xì)介紹了它的危險(xiǎn)因素、治療方法?，F(xiàn)摘要編譯如下。 危險(xiǎn)(wixin)因素 醫(yī)生必須具有判斷患者肱骨近端骨折后發(fā)生缺血性骨壞死可能性的能力，這對(duì)治療方式的選擇非常重要，不同的情況下，需要選擇是保守治療還是開(kāi)放復(fù)

2、位內(nèi)固定治療或者是肩關(guān)節(jié)置換治療。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，骨折后缺血性骨壞死的影響因素可大致分為兩類：與損傷類型、患者一般情況有關(guān)的不可控因素，以及手術(shù)技巧在內(nèi)的可控因素。 不可控因素 肱骨近端骨折 Neer 分型是目前廣泛運(yùn)用的一種骨折分類方式。Neer 發(fā)現(xiàn)骨折塊數(shù)越多，患者預(yù)后就越差，因此建議三部分骨折要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)于四部分骨折，最容易出現(xiàn)缺血性骨壞死，建議進(jìn)行半肩關(guān)節(jié)置換治療。Leyshon 通過(guò)對(duì)三部分、四部分骨折患者行保守治療并隨訪后，證實(shí)了 Neer 的觀點(diǎn)。 在為期 18 年的隨訪中，共納入 42 例三部分、四部分骨折行保守治療的患者，且這些患者在單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪 2 年以上。

3、34 例三部分骨折患者中，有 24 例骨折重塑并取得滿意的功能恢復(fù)，剩下的 10 例患者療效不佳，但是沒(méi)有患者出現(xiàn)缺血性肱骨頭壞死。四部分骨折患者的結(jié)果(ji gu)與之存在顯著不同，8 例患者中 6 例（75%）出現(xiàn)肱骨頭壞死，剩下兩例分別出現(xiàn)畸形愈合和退行性骨關(guān)節(jié)炎。 Leyshon 所報(bào)道的研究中，四部分骨折患者保守治療后發(fā)生骨壞死的幾率是最高的，但是需值得注意的是，其他文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中內(nèi)固定治療后骨壞死的發(fā)生率明顯較低的原因，可能與骨組織的爬行替代(tdi)有關(guān)。 Hertel 等在為期超過(guò) 4 年的研究中，納入 100 例肱骨近端骨折患者，其中 98 例患者接受內(nèi)固定治療。他們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肱骨

4、頭缺血型壞死的潛在危險(xiǎn)因素包括：骨折塊數(shù)目、肱骨頭后內(nèi)側(cè)干骺端骨折塊長(zhǎng)度、肱骨干與肱骨頭移位的最大距離、肱骨干向內(nèi)側(cè)還是外側(cè)移位、大小結(jié)節(jié)骨塊的最大移位距離、肱骨頭的移位成角程度、是否伴有有盂肱關(guān)節(jié)脫位(tu wi)、是否存在肱骨頭壓縮骨折、是否存在肱骨頭劈裂超過(guò) 20%。 他們通過(guò)對(duì)肱骨頭中間部位鉆孔并查看滲血情況來(lái)評(píng)估肱骨頭的血流灌注情況，同時(shí)還有一半的患者接受了激光多普勒血流儀檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肱骨頭后內(nèi)側(cè)干骺端骨折塊長(zhǎng)度外展小于 8 mm、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)(pzh)斷裂以及骨折累及解剖頸這三個(gè)因素是預(yù)測(cè)肱骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)因素。若這三個(gè)因素同時(shí)出現(xiàn)，則出現(xiàn)肱骨頭缺血的可能性高達(dá) 97%（圖 1

5、）。 治療(zhlio) 同時(shí) Hertel 等人也對(duì)肱骨頭劈裂骨折進(jìn)行了分析，他們發(fā)現(xiàn)單純的肱骨頭劈裂骨折并不一定出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有 61%，而在以往則認(rèn)為肱骨頭劈裂骨折是導(dǎo)致肱骨頭壞死的重要危險(xiǎn)因素。他們的結(jié)論證實(shí)了先前 Chesser 等人所做的研究。Chesser 等人曾對(duì) 8 例肱骨頭劈裂骨折內(nèi)固定治療的患者進(jìn)行平均 3 年的隨訪，沒(méi)有患者出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死。需要注意的是該研究?jī)H僅納入了單純的肱骨頭劈裂骨折患者，而最近(zujn)的研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭劈裂骨折合并肱骨結(jié)節(jié)骨折的時(shí)候容易出現(xiàn)肱骨頭壞死。 Gavaskar 和 Tummala 對(duì) 15 例內(nèi)固定治療的肱骨頭

6、劈裂骨折患者進(jìn)行回顧性研究，將單純肱骨頭劈裂骨折作為簡(jiǎn)單骨折組，將肱骨頭劈裂骨折合并肱骨結(jié)節(jié)骨折作為復(fù)雜骨折組。在平均 3 年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)單骨折組的患者沒(méi)有出現(xiàn)肱骨頭壞死的情況，而 11 例復(fù)雜有認(rèn)為肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，因?yàn)?yn wi)關(guān)節(jié)囊的損傷和血管撕裂會(huì)導(dǎo)致肱骨頭壞死，但這一觀點(diǎn)并未得到充分證實(shí)。Solberg 等對(duì)他們醫(yī)院收治的肱骨近端骨折患者進(jìn)行回顧性研究，患者為肱骨近端三部分或者四部分骨折，分別接受鋼板固定或者半肩關(guān)節(jié)置換治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療組患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肱骨頭壞死（16%），且跟患者合并肩關(guān)節(jié)脫位史密切相關(guān)，但似乎與 Neer 骨折分型并無(wú)太大關(guān)

7、系。 但是，原始損傷干骺端與關(guān)節(jié)面骨折塊重疊的程度跟肱骨頭壞死之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，和 Hertel 等人先前的研究結(jié)果相似。Solberg 等人指出，那些骨塊重疊長(zhǎng)度低于 2 mm 的肱骨頭壞死患者，因?yàn)橹丿B距離(jl)太短而無(wú)法判斷是因?yàn)橹丿B距離還是肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致了肱骨頭壞死。Hertel 等人發(fā)現(xiàn)在 55 例肱骨頭血供差的患者中的 12 例、45 例肱骨頭血供良好患者中的 8 例有肩關(guān)節(jié)脫位史，但該差異并不明顯，對(duì)肱骨頭壞死的預(yù)測(cè)值也僅僅只有 60%。 肩關(guān)節(jié)脫位的類型可能要比是否發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位更為重要。Robinson 等人對(duì) 58 例肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定治療的患者進(jìn)行(j

8、nxng)研究。他們將患者分為兩類：第一類，肱骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)或者覆蓋 2 cm、松質(zhì)骨有新鮮滲血；第二類，肱骨頭受關(guān)節(jié)囊覆蓋2 cm、松質(zhì)骨無(wú)新鮮滲血。他們發(fā)現(xiàn)第二類型的患者(hunzh)在損傷后兩年時(shí)更容易出現(xiàn)肱骨頭壞死（8.6%：57%）。 盡管 Robinson 等人的分型將松質(zhì)骨是否存在新鮮滲血作為判斷肱骨頭是否容易出現(xiàn)壞死的因素之一，但是隨后的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其臨床意義并不明顯。Hertel 等人在先前的隊(duì)列研究中曾對(duì)納入的患者分別進(jìn)行鉆孔、激光多普勒血流檢查或者兩者同時(shí)進(jìn)行來(lái)預(yù)測(cè)肱骨頭是否會(huì)出現(xiàn)缺血性缺血。最終發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死出現(xiàn)的幾率跟肱骨頭最初是否滲血并沒(méi)有什么聯(lián)系。事實(shí)上，有些原

9、本肱骨頭血供良好的患者最后(zuhu)也會(huì)出現(xiàn)肱骨頭壞死。這就意味激光多普勒血流測(cè)定時(shí)可能存在假陽(yáng)性，或者是后來(lái)對(duì)患者進(jìn)行手法復(fù)位、手術(shù)內(nèi)固定時(shí)損傷了血供，造成血管栓塞。 最后，患者發(fā)生肱骨近端骨折(gzh)時(shí)的年齡可能也是導(dǎo)致肱骨頭壞死的重要危險(xiǎn)因素，但是兩者間的關(guān)系尚未得到臨床證實(shí)。有學(xué)者通過(guò)四環(huán)素?zé)晒鈽?biāo)記實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估三部分、四部分骨折患者的肱骨頭血供。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，肱骨近端骨折患者在進(jìn)行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前連續(xù)口服五天四環(huán)素，術(shù)中對(duì)肱骨頭四周部位取樣利用熒光顯微鏡進(jìn)行觀察。熒光顯微鏡是目前被證實(shí)能間接反映骨骼血供情況的檢查手段。在所取出的肱骨頭四周的所有活檢標(biāo)本中均發(fā)現(xiàn)熒光標(biāo)記物的存在，但是熒

10、光標(biāo)記物的多少與原有骨折塊的的數(shù)目無(wú)關(guān)，同時(shí)隨著患者年齡的增加熒光標(biāo)志物的量出現(xiàn)下降，這意味著年輕患者可能更不容易出現(xiàn)缺血性壞死?？煽匾蛩?肱骨近端骨折的手術(shù)方式(fngsh)為肱骨頭壞死的潛在危險(xiǎn)因素。 胸三角肌間隙入路是目前廣泛的術(shù)式之一，但此入路可能出現(xiàn)弓狀動(dòng)脈的醫(yī)源性損傷。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，沿著三角肌前中束縱向分離可發(fā)現(xiàn)旋肱前、后動(dòng)脈，這一發(fā)現(xiàn)已被用于臨床實(shí)踐中。Wu 等人回顧性分析因肱骨近端移位性骨折行鎖定鋼板治療的病例，這些患者分別行胸三角肌間隙入路和劈三角肌入路?？偟碾殴穷^壞死發(fā)生率為 5%，且全部發(fā)生于胸三角肌入路組患者，該組患者并不存在其它明顯的危險(xiǎn)因素。這些研究發(fā)現(xiàn)增加了學(xué)者對(duì)

11、劈三角肌入路的興趣，采用更為微創(chuàng)的方法(fngf)可降低肱骨頭壞死的發(fā)生率。 解剖復(fù)位程度不良同樣是導(dǎo)致出現(xiàn)肱骨頭壞死的危險(xiǎn)(wixin)因素。創(chuàng)傷后骨壞死的發(fā)生會(huì)造成患者遠(yuǎn)期功能不佳。近期髓內(nèi)釘固定三部分、四部分骨折的研究發(fā)現(xiàn)，骨折解剖復(fù)位的患者肱骨頭壞死的發(fā)生率為 2%，而復(fù)位情況一般的患者為 28%，復(fù)位情況較差的患者高達(dá) 60%。對(duì)流行病學(xué)中混雜因素(yn s)的評(píng)估 由于患者創(chuàng)傷后的癥狀與早期骨壞死的癥狀類似以及文獻(xiàn)報(bào)道中患者治療方式的不同，因此很難準(zhǔn)確(zhnqu)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷性缺血性骨壞死患者數(shù)量。因此，文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于創(chuàng)傷后骨壞死的發(fā)生率相差較大。三部分骨折患者的肱骨頭壞死發(fā)生率從

12、0%-25%，而四部分骨折患者的發(fā)生率則從 0%-77%。對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)傷或者特別的缺血性骨壞死登記可能可以提高數(shù)據(jù)的可靠性。 而且，肱骨頭壞死發(fā)生率或許還跟隨訪時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。目前大部分的研究只對(duì)患者進(jìn)行短期或者中期隨訪。Greiner 等人對(duì) 48 例肱骨近端骨折內(nèi)固定治療的患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后 12 月患者的平片上顯示的骨壞死發(fā)生率為 8%。而隨訪截止時(shí)（術(shù)后 45 個(gè)月）骨壞死的發(fā)生率則高達(dá) 19%。 一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá) 84 個(gè)月的多中心研究同樣發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，在術(shù)后平均 50 個(gè)月時(shí)，有 26% 的患者診斷為創(chuàng)傷性肱骨頭壞死，而其中一半以上的患者（57%）住手術(shù)內(nèi)固定后兩年都沒(méi)有明顯的臨床或者

13、影像學(xué)表現(xiàn)。這可能是由于骨的爬行替代部分(b fen)修復(fù)了骨的缺血性壞死。 Lee 和 Hansen 對(duì) 4 例肱骨近端骨折行手術(shù)和保守治療后出現(xiàn)肱骨頭壞死的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些患者都未出現(xiàn)軟骨下塌陷。根據(jù)隨訪中患者肱骨頭影像學(xué)上所出現(xiàn)的粗糙骨小梁他們推斷骨壞死處存在爬行(pxng)替代現(xiàn)象。他們所納入觀察的肱骨頭是患者在受傷后 6 個(gè)月出現(xiàn)慢性肩關(guān)節(jié)脫位而切除的，對(duì)切除后肱骨頭進(jìn)行組織學(xué)檢查，可觀察到原有壞死骨周圍出現(xiàn)新生骨，同時(shí)毛細(xì)血管自骨折端向關(guān)節(jié)面生長(zhǎng)。 Jaberg 等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象(xinxing)，他們報(bào)道了 8 例局部骨壞死的患者出現(xiàn)短暫的骨小梁囊變后，骨壞

14、死情況逐漸在影像學(xué)上表現(xiàn)不明顯，臨床癥狀也明顯緩解。這些研究發(fā)現(xiàn)使得我們認(rèn)為在治療移位性肱骨近端骨折時(shí)內(nèi)固定比關(guān)節(jié)置換更能改善患肢功能以及恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 血供解剖(jipu) 了解肱骨頭的血管供應(yīng)對(duì)于了解肱骨頭創(chuàng)傷后為何會(huì)出現(xiàn)壞死非常重要。多年以來(lái)，人們一直認(rèn)為(rnwi)肱骨頭的主要供應(yīng)血管是弓狀動(dòng)脈旋肱前動(dòng)脈的前外升支。這個(gè)觀念(gunnin)來(lái)自于 1956 年 Laing 等的研究。Laing 等用 30 具尸體的肱骨進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，將硫酸鋇和松節(jié)油 - 汞分別注入鎖骨下動(dòng)脈的第三部分，進(jìn)而觀察血流情況。他發(fā)現(xiàn)有一條動(dòng)脈被命名為弓狀動(dòng)脈，它通過(guò)肱二頭肌間溝上部頂端注入或者通過(guò)其分支經(jīng)

15、大小結(jié)節(jié)間注入肱骨頭，因此認(rèn)為弓狀動(dòng)脈是肱骨頭主要血供動(dòng)脈。 Laing 等的研究結(jié)論于 1990 年被 Gerber 等的尸體研究所支持。Gerber 等對(duì)旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈分別注入不透射線的對(duì)比材料，隨后進(jìn)行肉眼觀察和透視觀察。他們發(fā)現(xiàn)肱骨頭的直接供血?jiǎng)用}是旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈，而其它血管僅僅是通過(guò)與上述血管形成吻合支來(lái)供應(yīng)肱骨頭。 Gerber 等的研究發(fā)現(xiàn)跟 Laing 等的研究結(jié)論很相似，肱骨頭的主要供應(yīng)血管是旋肱前動(dòng)脈，它起源于腋動(dòng)脈，距胸大肌下緣約 1 cm，在穿過(guò)喙肱肌和肱二頭肌短頭后經(jīng)肩胛下肌下緣到達(dá)肱骨外科頸。Laing 等所指的弓

16、狀動(dòng)脈即是旋肱前動(dòng)脈的前外分支。弓狀動(dòng)脈之所以被認(rèn)為是肱骨頭血供的最重要血管，是因?yàn)楣瓲顒?dòng)脈有許多細(xì)小(xxio)的分支對(duì)小結(jié)節(jié)、肱二頭肌肌腱下方提供血供，并且直接位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)到達(dá)肱骨頭近端提供血運(yùn)。Gerber 等同時(shí)提到，盡管旋肱后動(dòng)脈的直徑相當(dāng)于旋肱前動(dòng)脈的三倍，但是旋肱后動(dòng)脈僅僅只對(duì)大結(jié)節(jié)后半部分以及肱骨頭的后下部分提供血供。 最近的一些新的評(píng)估血供的方法顯示旋肱后動(dòng)脈的意義，比既往(j wn)研究更重要。Hettrich 等人同樣通過(guò)尸體進(jìn)行研究，他們將釓注入腋動(dòng)脈后通過(guò) MRI 對(duì)肱骨頭進(jìn)行掃描。分別對(duì)旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎量化比較血流灌注結(jié)果，旋肱后動(dòng)脈提供肱骨頭 6

17、4% 的血液供應(yīng)，而且在肱骨頭四面中有三面提供的血供要明顯多于旋肱前動(dòng)脈。分型系統(tǒng)(xtng) 肱骨頭壞死最常用的分型系統(tǒng)是在 1978 年由 Cruess 提出的，其本身是對(duì) Ficat 和 Arlet 提出的分型方法進(jìn)行(jnxng)改良。該系統(tǒng)將肱骨頭壞死分為五期： 一期(y q)，X 線表現(xiàn)正常；而為了早期發(fā)現(xiàn)這些患者，可使用 MRI 進(jìn)行檢查。在 T1 相上原本正常的骨髓脂肪信號(hào)區(qū)域可能被低信號(hào)代替，T2 相上也可以出現(xiàn)與水腫相似的高信號(hào)。因?yàn)椴荒芎芎帽鎰e信號(hào)異常區(qū)是創(chuàng)傷引發(fā)的骨骼水腫還是出現(xiàn)早期骨壞死，除非是隨訪發(fā)現(xiàn)存在病情進(jìn)展變化，否則進(jìn)行 MRI 檢查又顯得有些多余。 二期，缺

18、血性壞死將出現(xiàn)修復(fù)的過(guò)程，可能出現(xiàn)硬化區(qū)（包括楔狀、廣泛斑片狀）或者骨密度降低(jingd)，兩者也可同時(shí)出現(xiàn)；更重要的是這一期肱骨頭的球形曲面仍完整，和三期有明顯不同。 三期，肱骨頭的特征時(shí)是出現(xiàn)新月征（圖 2，3e），常常因?yàn)樯傻男鹿浅练e于死骨之上而形成硬化帶，再加上機(jī)械負(fù)荷使軟骨下骨連接處產(chǎn)生微骨折和塌陷，最終形成一個(gè)可透射線的區(qū)域；這一期軟骨下骨的塌陷可能會(huì)使關(guān)節(jié)面產(chǎn)生輕微的塌陷，這與四期的關(guān)節(jié)面廣泛塌陷存在不同。 四期，軟骨下骨壞死后發(fā)生廣泛塌陷，進(jìn)而使關(guān)節(jié)面變平，還會(huì)出現(xiàn)骨軟骨增生，有些患者的增生物還出現(xiàn)斷裂，從而形成關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。 五期，肩關(guān)節(jié)盂因?yàn)?yn wi)肩關(guān)節(jié)不匹配

19、而出現(xiàn)進(jìn)一步的關(guān)節(jié)退變。這樣的分期單單只是從 X 線的表現(xiàn)來(lái)判斷，并未結(jié)合(jih)患者的癥狀或者體征，不能對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷。同時(shí) Ficat 和 Arlet 的分型系統(tǒng)在觀察者間、觀察者內(nèi)的可重復(fù)性較差，其有效性有待商榷。 治療(zhlio) 通常在完成病史采集（進(jìn)展性疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少），了解前文所述 MRI、X 線的表現(xiàn)之后，可完成肱骨頭壞死的診斷。選擇治療方式時(shí)，應(yīng)考慮肱骨近端骨折后可能出現(xiàn)的肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如是否應(yīng)第一時(shí)間實(shí)施關(guān)節(jié)置換，避免后續(xù)的肱骨頭壞死。 研究發(fā)現(xiàn)，牢固可靠的解剖內(nèi)固定能獲得與早期關(guān)節(jié)置換相類似的結(jié)果，而一項(xiàng)納入 12 項(xiàng)研究的 Meta 分析認(rèn)為：

20、內(nèi)固定而不是關(guān)節(jié)置換可以更好的改善功能和提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但是作者認(rèn)為對(duì)于那些存在肱骨頭壞死高危因素的患者，還是建議考慮實(shí)施關(guān)節(jié)置換。 對(duì)于早期將發(fā)生塌陷的壞死肱骨頭，肱骨頭中心減壓手術(shù)效果較明顯?？刹捎铆h(huán)鉆直接(zhji)鉆取壞死部分組織，也可透視下刮除鉆取。還有學(xué)者使用前交叉韌帶脛骨鉆孔引導(dǎo)設(shè)備在關(guān)節(jié)鏡視野下進(jìn)行操作。盡管這些手術(shù)可以延緩 78% 以上因?yàn)楦鞣N原因?qū)е略缙陔殴穷^缺血性壞死的病程進(jìn)展，但是目前還沒(méi)有將創(chuàng)傷性骨壞死單獨(dú)研究的報(bào)道，無(wú)法判斷這些操作是否有效。 當(dāng)肱骨頭壞死達(dá)到三期或者以上時(shí)，關(guān)節(jié)置換對(duì)于那些癥狀明顯的患者來(lái)說(shuō)非常有意義。目前關(guān)節(jié)置換的術(shù)式包括半肩關(guān)節(jié)置換、肩關(guān)節(jié)表面

21、置換、全肩關(guān)節(jié)置換和反式肩關(guān)節(jié)置換等，具體術(shù)式的選擇要取決于患者臨床功能、年齡、肩胛盂破壞的程度、肩關(guān)節(jié)窩的活動(dòng)度、骨骼畸形的程度以及肩袖的完整(wnzhng)度。Hattrup 和 Cofield 對(duì)梅奧診所超過(guò) 10 年的肱骨近端骨壞死患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，他們發(fā)現(xiàn)無(wú)論之前進(jìn)行什么手術(shù)，創(chuàng)傷都是導(dǎo)致缺血性骨壞死的高危因素，創(chuàng)傷性骨壞死患者行關(guān)節(jié)置換的幾率也明顯高于糖皮質(zhì)激素類骨壞死患者（77.8%：43.7%）。 研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性肱骨頭壞死的患者更容易進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，這也說(shuō)明不同病因所導(dǎo)致結(jié)果不同。Hattrup 和 Cofield 在原有基礎(chǔ)上又進(jìn)一步對(duì)梅奧診所 1974 年到 1992 年

22、收治的肱骨頭壞死肩關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行研究。他們(t men)發(fā)現(xiàn)對(duì)于 88 例關(guān)節(jié)置換的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是進(jìn)行半肩關(guān)節(jié)置換還是全肩關(guān)節(jié)置換，一般情況都有所改善，但是那些創(chuàng)傷性骨壞死患者，患肢功能和活動(dòng)度明顯要差于糖皮質(zhì)激素類骨壞死患者（美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分平均值為 55 比 69；屈曲度為 107比 138；外展度為 96 比 125；外旋度為 49比 66）。一項(xiàng)納入 17 例非骨水泥肱骨頭表面置換患者的研究的結(jié)論與上述結(jié)果相似（Constant 評(píng)分平均值為 52 比 70；屈曲度為 126比 150；外展度為 96比 142；外旋度為 21比 31；內(nèi)旋度為 5 比 6）。 Feeley 等人的研究結(jié)果與 Hattrup 和 Cofield 的結(jié)果部分一致。Feeley 等對(duì) 64 名獲得隨訪的患者進(jìn)行分析(fnx)后發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨壞死患者組和糖皮質(zhì)激素類骨壞死患者組的美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分相似，但是創(chuàng)傷性骨壞死患者組的肩關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度和外旋活動(dòng)度較差。研究人員根據(jù)這樣的結(jié)果推斷創(chuàng)傷后瘢痕形成、肌肉韌帶彈性降低、肩袖受損、神經(jīng)受損、畸形愈合、不愈合等原因?qū)е铝藙?chuàng)傷性骨壞死患者的預(yù)后更差。有一項(xiàng)納入 21 例患者的研究未能發(fā)現(xiàn)兩組患者的功能以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度存在明顯差異，但是這項(xiàng)研究由于納入患者數(shù)量較少證據(jù)不充分。 盡管關(guān)節(jié)置換可以改善患者預(yù)后(yhu)，但是仍可能存在意料之外的問(wèn)題