醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)分析報(bào)告文案

1、WORD18/18市郊區(qū)人民醫(yī)院2015年質(zhì)量與安全主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析報(bào)告根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則（2012）版與三好一滿意的要求，我院于2015年逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各科室聯(lián)網(wǎng)，建立了質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系。通過(guò)一年的運(yùn)行監(jiān)測(cè)均達(dá)到了年初制定的目標(biāo)，具體總結(jié)分析如下。重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果分析（一）出院患者住院日1、2015年平均住院日為9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是9.3天、10天、9.8天、9.7天。2、原因分析：醫(yī)院總體上將平均住院日控制在10天以已達(dá)標(biāo)。影響我院平均住院日的主要科室為中醫(yī)科（達(dá)14天左右）、消化科（達(dá)13天左右）、呼吸科（達(dá)12天左右），因中

2、醫(yī)科住院患者大部分40%以上為肝病患者，恢復(fù)期較長(zhǎng)；消化科病人多為慢性病患者，恢復(fù)期較長(zhǎng)；呼吸科多為慢性支氣管炎等慢性疾病治療效果短期不明顯。3、建議：1）完善分級(jí)診療制度，對(duì)于恢復(fù)期患者可轉(zhuǎn)往下一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)。2）住院診療期間，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，確保診療的與時(shí)性；3）完善規(guī)化診療制度并嚴(yán)格執(zhí)行；4）規(guī)診療行為，積極開(kāi)展臨床路徑模式。5）加大管理與考核力度，給每個(gè)科室下達(dá)明確考核目標(biāo)，每月考核，每季匯總，直接與績(jī)效掛鉤。 （二）藥品收入占醫(yī)療總收入比例2015年度藥品收入占醫(yī)療總收入比平均為%，符合低于45%的指標(biāo)要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是37.8%、37.8

3、6%、39.59%、38.58%均低于45%的要求。（三）、住院?jiǎn)尾》N管理 2015年按照質(zhì)量分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科對(duì)每季度納入單病種管理的病種數(shù)、每個(gè)病種的質(zhì)量控制規(guī)、平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用構(gòu)成等做了綜合的評(píng)價(jià)分析，匯總結(jié)果如下： 1、2015年納入單病種管理情況匯總急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染科室心科心科一兒科二科骨科外科、婦產(chǎn)科例數(shù)34913289288注：包括闌尾切除術(shù)17例；腹股溝疝16例；剖宮產(chǎn)54例；經(jīng)腹子宮次全切1例。質(zhì)量控制情況急性心肌梗塞 （1）全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林； （2）病人未實(shí)施床旁左心室功能評(píng)價(jià)； （3）再灌注治療（僅適用于

4、STEMI）；全部到院30分鐘實(shí)施溶栓治療；全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-受體阻滯劑；全部住院期間使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物；全部出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物； （7）全部病人接受血脂評(píng)價(jià)與管理：飲食控制、檢驗(yàn)、調(diào)脂和危險(xiǎn)因素控制。（8）全部患者接受醫(yī)生和護(hù)士提供的急性心肌梗死的健康教育。2）急性心力衰竭49例 （1）全部病人實(shí)施超聲檢查進(jìn)行左心室功能評(píng)價(jià)； （2）100%病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑； （3）全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACE抑制劑或ARB；（4）部分病人到達(dá)醫(yī)院后使用-受體阻滯劑；重度心衰使用醛固酮受體拮

5、抗劑。住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗劑有明示；出院時(shí)使用利尿劑、ACEI/ARBs、-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示；為患者提供心力衰竭的健康教育；3）、肺炎（1）全部符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（2）部分氧合評(píng)估。（3）病原學(xué)診斷。全部在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；（4）全部入院4小時(shí)接受抗菌藥物治療。（5）起始抗菌藥物選擇。全部抗菌藥物治療選用合理。（6）全部初始治療后進(jìn)行評(píng)價(jià)與處理。（7）抗菌藥物療程全部符合規(guī)。（8）全部為患者提供戒煙咨詢(xún)與肺炎的健康教育。（9）全部符合出院標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)出院。 4）、腦梗死89例（1）接診流程。 a. 全部按

6、按照腦卒中接診流程處理； b. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行； c. 全部完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。未進(jìn)行靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。全部到院48小時(shí)抗血小板治療。全部進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)。全部進(jìn)行血脂評(píng)價(jià)與管理。全部進(jìn)行住院1周接受血管功能評(píng)價(jià)。全部進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓。全部為患者提供戒煙咨詢(xún)與腦梗死的健康教育。全部出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者未口服抗凝劑（如華法林）的治療，給予阿司匹林口服。5）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例（1）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備首次實(shí)施全

7、髖。（2）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn)。（3）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成正常。（4）手術(shù)輸血量小于400毫升（單側(cè)）。（5）術(shù)后康復(fù)治療4次。（6）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（7）住院21天出院。 6）、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（1）部分（婦科）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)要求，外科選用級(jí)別過(guò)高；（2）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始使用大部分不規(guī)，尤其是外科；（3）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑，使用規(guī)；（4）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)停止預(yù)防性抗生素使用不規(guī)（使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）；（5）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合符合規(guī)。 3、

8、平均住院日、住院費(fèi)用控制： 1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，無(wú)法比較；急性心力衰竭比例未降低；髖關(guān)節(jié)、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢(shì)。2）住院費(fèi)用控制：急性心肌梗死病例太少，無(wú)法比較；髖關(guān)節(jié)、急性心力衰竭、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢(shì)。 4、分析評(píng)價(jià)2015年度，單病種質(zhì)量控制管理平均在兩年的觀測(cè)與追蹤中，雖然開(kāi)展單病種質(zhì)量管理使我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得到了進(jìn)一步提高，但在實(shí)施的過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，主要原因是：我院開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)起步較晚，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)建立不與時(shí)。醫(yī)院對(duì)單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)缺乏，使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種質(zhì)量管理重視和認(rèn)識(shí)程度不強(qiáng)。職能部門(mén)監(jiān)督力度欠缺。下科室督導(dǎo)頻度不夠。實(shí)施過(guò)程中多科協(xié)作

9、流程不順暢。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不規(guī)，醫(yī)師依從性差。5、改進(jìn)措施：1）醫(yī)院要組織相關(guān)人員進(jìn)行“單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)”，包括患者的知情同意相關(guān)制度、表格的規(guī)化填寫(xiě)、單病種實(shí)施的各項(xiàng)工作流程、滿意度調(diào)查等。2）建立醫(yī)療、質(zhì)控、護(hù)理、院感、醫(yī)技、統(tǒng)計(jì)、藥劑科等合作協(xié)調(diào)機(jī)制，相關(guān)科室對(duì)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題提出合理化的建議，保障患者從急診門(mén)診醫(yī)技住院服務(wù)流程的連續(xù)性，對(duì)單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中與時(shí)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息，與時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，與時(shí)整改。3）醫(yī)院對(duì)單病種病人費(fèi)用實(shí)行限價(jià)管理，科室進(jìn)行平均醫(yī)療費(fèi)用成本核算，對(duì)單病種按照限額進(jìn)行收費(fèi)，控制平均住院日，落實(shí)單病種質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。4

10、）醫(yī)務(wù)科與時(shí)收集、匯總單病種實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題與缺陷，進(jìn)行總結(jié)分析與反饋，并與時(shí)督導(dǎo)整改。 （四）住院重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 死亡例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用三季度最高。2015年度住院重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)329390368427死亡例數(shù)214115日-30日再住院例數(shù)0000平均住院日10.511.213.9510.6平均住院費(fèi)用（元）5226.65289.65697.84694.9（五）住院重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 重點(diǎn)手術(shù)死亡與術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)均為0值；平均住院日控制不理想呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，評(píng)均費(fèi)用控制不達(dá)標(biāo)。2015年度住院重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)第一季度第二季度第三季度

11、第四季度總例數(shù)44293346死亡例數(shù)0000術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)0000平均住院日7.67.18.08.8平均住院費(fèi)用（元）5360492754405765（六）抗生素合理應(yīng)用指標(biāo)1、2015年度抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)季度1234住院患者抗菌藥物使用率60%55.22%52.42%52.67%48.74%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例20%18.4813.6910.659.58住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率30%16.90%8.68%3.09%8.84%類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用比例30%70.83%45.45%73.68%57.89%類(lèi)切口甲級(jí)愈合率97%95.4

12、5%95%100%100%類(lèi)切口感染率1.5%0000抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD40.953.6452.1731.01 2、存在問(wèn)題：1）住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)調(diào)查分析原因有：我院微生物陽(yáng)性率檢出低，醫(yī)生認(rèn)為讓患者多花了冤枉錢(qián)，達(dá)不到相應(yīng)的效果。微生物室反映：微生物標(biāo)本陽(yáng)性率低與多方面因素有關(guān)如標(biāo)本采集不規(guī)等，微生物實(shí)驗(yàn)室不存在技術(shù)與設(shè)備的問(wèn)題。2）類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用比例不達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)干預(yù)成降低趨勢(shì)，主要問(wèn)題為臨床醫(yī)師依從性較差，其主要原因擔(dān)心手術(shù)室與周?chē)h(huán)境消毒不達(dá)標(biāo)，擔(dān)心患者術(shù)后感染。3）類(lèi)切口甲級(jí)愈合率2月份不達(dá)標(biāo)，與手術(shù)數(shù)量少有關(guān)。我院各個(gè)環(huán)

13、節(jié)不存在消毒不嚴(yán)的問(wèn)題。4）三、四季度均不達(dá)標(biāo)，與臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)，不能適應(yīng)現(xiàn)在的新的管理辦法與規(guī)定。未做微生物標(biāo)本檢測(cè)，濫用抗菌藥物。3、整改措施如下：1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)，使各級(jí)臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)等，以便根據(jù)上述特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；2）規(guī)類(lèi)切口上述預(yù)防使用抗菌藥物，杜絕長(zhǎng)期用藥、無(wú)適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣；3）盡早確立感染病學(xué)診斷，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。住院患者使用抗菌藥物前盡量做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果出來(lái)應(yīng)認(rèn)真參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床合理使用抗菌藥物；4）加強(qiáng)對(duì)合理使用抗菌藥物宣傳

14、力度，與時(shí)對(duì)患者和公眾進(jìn)行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。（七）門(mén)診與入、出院診斷符合率月 份123456門(mén)診與出院診斷符合率%91.396.593.694.290.195.3月 份789101112門(mén)診與出院診斷符合率%93.696.694.596.398.296.7月 份123456入院與出院診斷符合率%10010010010099.1100月 份789101112入院與出院診斷符合率%10010098.910099.699.61-12月均大于90%達(dá)標(biāo)。病床使用率（85-93%）2015年全院病床使用率月 份123456病床使用率%35.666.264.464.462.152

15、.7月 份789101112病床使用率%47.94645.453.463.363我院病床使用率1-12月份均未達(dá)標(biāo)，分析原因有以下幾點(diǎn)：我院在市，服務(wù)的郊區(qū)居民均位于市的四周，來(lái)我院比其它醫(yī)院不是十分方便。市公立醫(yī)院與私立醫(yī)院大大小小共有30余家，醫(yī)療市場(chǎng)基本處于飽和狀態(tài)，從怎么多三甲醫(yī)院分一杯羹，難度可想而知！醫(yī)院建院時(shí)間短，宣傳力度不到位，好多郊區(qū)老百姓不知到我院的存在，也不知道在什么地方。醫(yī)院沒(méi)有特色，無(wú)人才與技術(shù)優(yōu)勢(shì)。知名度不高。解決措施：積極與政府聯(lián)系，爭(zhēng)取政策支持，給予人才、設(shè)備方面的支持。積極與國(guó)知名大醫(yī)院聯(lián)系，建立協(xié)作關(guān)系，通過(guò)“引進(jìn)來(lái)、送出去”等模式，不斷提高本院的技術(shù)與診療水平。積極加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，“以點(diǎn)帶面”以不斷提高醫(yī)院的知名度，促進(jìn)各科室建設(shè)。（九）患者滿意度（標(biāo)準(zhǔn)90%） 1、患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表第一季度第二季度第三季度第四季度門(mén)診患者滿意度%95959895住院患者滿意度%98989898回訪滿意度%95959895 2、反映問(wèn)題統(tǒng)計(jì)二、不足之處雖然2015年的多項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)值，但部分指標(biāo)（床位使用率、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物等控制均不理想）。同時(shí)，多項(xiàng)指標(biāo)仍有很大的上升空間。部分指標(biāo)信