安全分享硫化氫中毒事故詳解

1、大港油田集團(tuán)(jtun)井下作業(yè)公司10.12硫化氫中毒事件 楊琦安全(nqun)經(jīng)驗(yàn)分享共二十三頁大港油田集團(tuán)有限責(zé)任公司井下作業(yè)公司第三修井分公司從事油氣水井(shujng)維護(hù)性作業(yè)、簡單大修及措施等工程技術(shù)服務(wù)。1995年以來，開始采用除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。（一）單位(dnwi)簡介共二十三頁 2005年10月5-12日，306隊在小6-3井進(jìn)行換管柱作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)油管斷裂，打撈時發(fā)現(xiàn)井內(nèi)結(jié)垢嚴(yán)重，12日上午向甲方進(jìn)行匯報，甲方?jīng)Q定進(jìn)行除垢作業(yè)，并下發(fā)設(shè)計變更通知單。該公司生產(chǎn)技術(shù)部門接到通知單后，組織編寫施工設(shè)計，經(jīng)審核、審批(shnp)，交作業(yè)隊組織實(shí)施。變更(bingng)

2、通知（二）事故經(jīng)過共二十三頁10月12日下午，該隊接到設(shè)計后，由技術(shù)員進(jìn)行技術(shù)交底，副隊長組織(zzh)現(xiàn)場施工： 按設(shè)計要求倒出儲液罐內(nèi)殘液，進(jìn)行簡單清罐將40袋除垢劑搬至罐上平臺副隊長帶領(lǐng)其他(qt)3名員工站在罐上向罐內(nèi)倒除垢劑（二）事故經(jīng)過共二十三頁19時50分，當(dāng)?shù)怪恋?4袋(每袋25千克)時，4人突然暈倒，其中3人掉入罐內(nèi)，1人倒在罐蓋上，現(xiàn)場(xinchng)人員發(fā)現(xiàn)后：立即將倒在罐蓋上的人員搶救到安全地帶感覺有難聞氣味，懷疑存在有毒有害氣體，未冒然入罐搶救向分公司匯報，向周邊(zhu bin)作業(yè)隊求救（二）事故經(jīng)過共二十三頁事故(shg)現(xiàn)場19:50分公司應(yīng)急辦19:55分

3、公司經(jīng)理公司應(yīng)急辦20:0019:57油田應(yīng)急辦公司經(jīng)理20:0520:10總經(jīng)理20:1220時20分搶險人員倒達(dá)事故現(xiàn)場，經(jīng)過應(yīng)急處置(chzh)和救援，將掉入罐內(nèi)的3人救出，送醫(yī)院搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，為硫化氫中毒致死。倒在罐頂平臺上的1人脫離危險。（二）事故經(jīng)過共二十三頁除垢劑中氨基磺酸與儲液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生(fshng)化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。 1、直接(zhji)原因硫化亞鐵含量為62.4% 該井長期停止注水，井筒內(nèi)硫酸鹽還原菌和電化腐蝕綜合作用產(chǎn)生硫化亞鐵。 H+S2-H2S H2S氨基磺酸（三）事故原因分析共二十三頁 配液罐底存有殘泥配液罐內(nèi)殘留該井

4、洗井時返出的黑色泥狀物，配液前沒有清理(qngl)干凈。2、 間接原因（三）事故原因(yunyn)分析共二十三頁罐頂只有不足四平方米的工作面，還放置(fngzh)了40袋除垢劑，未安裝防人員墜落設(shè)施。2、間接原因（2）配液罐結(jié)構(gòu)(jigu)不合理罐底內(nèi)側(cè)三道加強(qiáng)筋凸起，不易于清洗。（三）事故原因分析共二十三頁（3）現(xiàn)場人員(rnyun)對異常情況沒有采取防范措施在配液過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員對異常氣味沒有(mi yu)分析判斷其來源及是否有害，沒有(mi yu)停止作業(yè)，也沒有(mi yu)采取任何防范措施。 2、 間接原因異常氣味未防范高濃度H2S導(dǎo)致人員死亡（三）事故原因分析共二十三頁3、管理

5、(gunl)原因該公司井場配置修井液質(zhì)量控制(kngzh)辦法、井下小修作業(yè)指導(dǎo)書和施工設(shè)計書等明確規(guī)定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈，但作業(yè)人員沒有認(rèn)真執(zhí)行。 規(guī)章制度不落實(shí)（三）事故原因分析共二十三頁（2）設(shè)備管理(gunl)存在漏洞該井配液時使用的是儲液罐該公司對儲液罐當(dāng)配液罐使用沒有規(guī)定罐本身設(shè)計不合理的現(xiàn)象多年就存在(cnzi)，一直沒有改進(jìn)3、管理原因（三）事故原因分析共二十三頁（3）培訓(xùn)教育(jioy)不到位員工(yungng)對習(xí)慣性作業(yè)存在的風(fēng)險沒有識別出來在硫化氫產(chǎn)生的初期，沒有意識到風(fēng)險的存在（三）事故原因分析3、管理原因?共二十三頁（4）副隊長帶頭(di tu)違章帶班干

6、部沒有對清罐提出具體要求在配液罐沒有徹底清理干凈的情況下，帶領(lǐng)其他(qt)人員向罐內(nèi)倒除垢劑 事故原因分析共二十三頁人員(rnyun)設(shè)備(shbi)管理環(huán)境材料事故意識淡薄違章操作培訓(xùn)不到位氨基磺酸與硫化亞鐵反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫設(shè)計缺陷應(yīng)急設(shè)備不足識別不全陰天無風(fēng)設(shè)備管理不到位（三）事故原因分析共二十三頁1、必須要嚴(yán)格按照規(guī)章制度(u zhn zh d)辦事 規(guī)章制度是員工的行為規(guī)范和準(zhǔn)則(zhnz)，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的管理基礎(chǔ)，任何情況下，都必須嚴(yán)格執(zhí)行。（四）事故教訓(xùn)共二十三頁2、必須提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)(bnzh)安全性能 如果不是儲液罐底加強(qiáng)筋隔離，罐底結(jié)構(gòu)合理，清理罐時就會很容易把殘泥清理干凈

7、；如果罐口有護(hù)欄和格柵，人員昏倒時就不會掉入罐中無法救助。因此(ync)，我們必須要及時發(fā)現(xiàn)和治理隱患，不斷提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性能。 （四）事故教訓(xùn)共二十三頁3、對成熟的生產(chǎn)工藝必須定期進(jìn)行安全(nqun)評估（四）事故(shg)教訓(xùn)風(fēng)險是隨時間、條件等變化而產(chǎn)生的，風(fēng)險識別不可能一勞永逸，既使是成熟工藝也要進(jìn)行風(fēng)險識別與評估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起我們足夠的重視。共二十三頁4、必須(bx)進(jìn)一步提高基層干部的素質(zhì)基層干部的HSE素質(zhì)對基層安全工作的作用尤為重要基層干部違章，要比崗位(gng wi)工人違章造成的后果更為嚴(yán)重“強(qiáng)三基”，應(yīng)該從提高基層干部的基本素質(zhì)

8、抓起（四） 事故教訓(xùn)共二十三頁對儲液罐，在罐頂加格柵，防止(fngzh)人員作業(yè)墜落；對配液罐，設(shè)計制作易清洗、防止人員墜落和氣體中毒的專用罐；改進(jìn)儲液配液設(shè)備清洗及殘液回收方法。1、改造完善(wnshn)生產(chǎn)設(shè)施（五）防范措施共二十三頁2、建立完善(wnshn)作業(yè)規(guī)程 （五）防范措施對于配液作業(yè)，進(jìn)一步明確崗位職責(zé)、工作程序、方式方法和應(yīng)達(dá)到的工作效果，確保制度健全、責(zé)任(zrn)落實(shí)到位。共二十三頁注水井作業(yè)前，組織對井筒水進(jìn)行取樣分析，若含有硫化亞鐵成分禁止使用酸性(sun xn)液體洗井；在配制除垢劑作業(yè)前，進(jìn)行除垢劑與井筒返出物反應(yīng)檢測實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)無有毒氣體產(chǎn)生后，方可進(jìn)行作業(yè)。3、強(qiáng)化(qinghu)事故源頭控制（五）防范措施共二十三頁內(nèi)容摘要大港油田集團(tuán)井下作業(yè)公司10.12硫化氫中毒事件。大港油田集團(tuán)有限責(zé)任公司井下作業(yè)公司第三修井分公司從事油氣水井維護(hù)性作業(yè)、簡單大修及措施等工程技術(shù)服務(wù)。1995年以來，開始采用除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。向分公司匯報，向周邊作業(yè)隊求救。除垢劑中氨基磺酸與儲液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生(fshng)化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒